腘動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的對(duì)比研究

洪詩(shī)釵，周旻，盧偉鋒，洪翔，陳剛，黃玉龍，陳藝輝，周修適，王利新, ，郭大喬，符偉國(guó), ，王玉琦

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院 血管外科，福建 廈門(mén) 361015；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032）

腘動(dòng)脈瘤（popliteal artery aneurysm，PAA）是腘動(dòng)脈局部血管壁永久性的擴(kuò)張。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，住院患者PAA發(fā)生率在男性中為7.4/100 000，女性為1/100 000[1]。PAA起病隱匿，患者常因遠(yuǎn)端動(dòng)脈急性或慢性缺血而就診，文獻(xiàn)[2]報(bào)道截肢率可達(dá)25%，具有較高的致殘致死率，社會(huì)危害嚴(yán)重，常被稱(chēng)為“沉默的殺手”。在國(guó)內(nèi)[3-6]，開(kāi)放手術(shù)仍是PAA的首選方式，但是隨著腔內(nèi)技術(shù)及器具的不斷研發(fā)，腔內(nèi)修復(fù)因其安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，已逐漸替代開(kāi)放手術(shù)成為首選[7-10]。目前，國(guó)外已有大量研究[11]報(bào)道開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在PAA患者中的療效與安全性，但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)兩種術(shù)式的對(duì)比研究。因此，本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科近10年收治的33例PAA患者，比較兩種術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科2008年1月—2017年12月采用開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的33例PAA患者臨床資料，其中開(kāi)放手術(shù)組22例，雙側(cè)發(fā)病分期開(kāi)放手術(shù)1例。腔內(nèi)修復(fù)組11例，雙側(cè)發(fā)病分期行腔內(nèi)修復(fù)2例。所有患者術(shù)前均通過(guò)彩超或CTA明確診斷，有明確的手術(shù)指征，符合開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)要求。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)放手術(shù)組 本組22例手術(shù)患者，均采用全身麻醉，行內(nèi)側(cè)或后側(cè)入路，移植物為自體大隱靜脈、自體小隱靜脈或者人工血管（Gore PTFE帶環(huán)人工血管），于阻斷動(dòng)脈前5 min靜脈注射普通肝素0.5～1.0 mg/kg，縱行剖開(kāi)動(dòng)脈瘤瘤體，清除瘤體附壁血栓，縫扎側(cè)壁側(cè)支動(dòng)脈，端端吻合移植物血管與近遠(yuǎn)端動(dòng)脈，重建腘動(dòng)脈。術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈有血栓的，術(shù)中同期應(yīng)用Fogarty取栓導(dǎo)管行取栓術(shù)。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中情況，8例行腘動(dòng)脈瘤切除+人工血管移植術(shù)，15例行腘動(dòng)脈瘤切除+自體靜脈移植術(shù)（1例取小隱靜脈，其余均為大隱靜脈）。

1.2.2 腔內(nèi)修復(fù)組 患者仰臥位，6例全麻下行同側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)，順行穿刺，其余患者局部麻醉后經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)靜脈肝素化0.5～1.0 mg/kg。術(shù)中數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），造影明確病變段，確認(rèn)遠(yuǎn)端流出道通暢，保證流出道＞1支或SVS/ISCVS評(píng)分＞8分[12]，選擇合適支架尺寸（oversize 10%～25%）。支架近遠(yuǎn)端與正常動(dòng)脈重疊2.0cm以上，支架間重疊＞2.0 cm。支架植入后常規(guī)行球囊后擴(kuò)張，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲位DSA造影證實(shí)支架在位通暢，形態(tài)良好，膝下流出道良好。術(shù)前評(píng)估膝下流出道不佳者，同期行置管溶栓治療。根據(jù)患者瘤體解剖情況，選擇不同支架，修復(fù)動(dòng)脈瘤體的覆膜支架，固定近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的裸支架[13]。本組13例患者共植入15枚肝素涂層Viabahn支架（Gore，美國(guó)），3枚Excluder髂動(dòng)脈延長(zhǎng)肢（Gore，美國(guó)），2枚 Smart Control裸支架（Cordis，美國(guó)）。腘動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療見(jiàn)圖1。

圖1 腘動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療 A：手術(shù)中采用DSA觀察瘤體位置和大小；B：導(dǎo)絲入路；C: 覆膜支架植入；D：球囊擴(kuò)張；E：腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)完成后的DSA復(fù)查情況Figure 1 Endovascular repair for popliteal artery aneurysm A: Intraoperative observation of the position and size of the aneurysm with DSA; B: Guide wire approach; C: Placement of the covered stent; D: Balloon dilatation; E: DSA observation after endovascular repair

1.3 術(shù)后處理

住院期間，給予低分子肝素抗凝，并給予抗血小板、祛聚，預(yù)防感染治療，出院后服用雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月，之后單用拜阿司匹林或波立維抗血小板治療，并長(zhǎng)期服用阿托伐他汀，穩(wěn)定斑塊處理。隨訪終點(diǎn)為再次干預(yù)、截肢或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)移植物通暢率并進(jìn)行兩組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

開(kāi)放手術(shù)組22例，其中男18例；平均年齡（56.8±9.8）歲；吸煙史3例；合并癥包括高血壓6例、糖尿病2例、冠心病1例、腦血管病1例、心內(nèi)膜炎2例、動(dòng)脈炎3例、其他部位動(dòng)脈瘤5例；雙側(cè)發(fā)病1例。腔內(nèi)修復(fù)組11例，其中男9例；平均年齡（67.2±8.4）歲；吸煙史1例；合并癥包括高血壓8例、糖尿病2例、冠心病3例、腦血管病1例、梅毒1例、其他部位動(dòng)脈瘤3例；雙側(cè)發(fā)病2例。腔內(nèi)修復(fù)組年齡明顯高于開(kāi)放手術(shù)組（P＜0.05），合并高血壓病的比例明顯高于開(kāi)放手術(shù)組（P＜0.05），兩組患者在性別比以及其他合并癥方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況[n（%）]Table 1 The general data of the two groups of patients [n (%)]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

開(kāi)放手術(shù)組表現(xiàn)為急性缺血8例，慢性缺血7例，體檢發(fā)現(xiàn)8例，均在全麻下完成手術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)組表現(xiàn)為急性缺血5例，慢性缺血6例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，有6例在全麻下行同側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)后完成腔內(nèi)治療。兩組患者在瘤體直徑、傷口并發(fā)癥，截肢發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但腔內(nèi)修復(fù)組在術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組具有明顯優(yōu)勢(shì)（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)Table 2 Perioperative variables of the two groups of patients

2.3 兩組隨訪情況

通過(guò)門(mén)診及電話進(jìn)行隨訪，隨訪間隔為術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年1次，隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征，有無(wú)再次手術(shù)干預(yù)，有無(wú)截肢及死亡，必要時(shí)行彩超或CTA復(fù)查。

本研究33例患者均獲得隨訪，開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后隨訪1～120個(gè)月，隨訪期內(nèi)，1例腘動(dòng)脈瘤切除+自體大隱靜脈移植術(shù)后1個(gè)月，因下肢壞死行膝上截肢術(shù)。1例腘動(dòng)脈瘤切除+自體大隱靜脈移植術(shù)后2個(gè)月，因反復(fù)大出血，多次清創(chuàng)，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求行膝上截肢術(shù)。1例腘動(dòng)脈瘤切除+自體大隱靜脈移植術(shù)后9個(gè)月，出現(xiàn)下肢急性缺血，行置管溶栓及球囊擴(kuò)張后，于近端吻合口釋放Astron Pulsar支架（5 mm×60 mm，Biotronic），遠(yuǎn)端吻合口釋放Everflex支架（5 mm×120 mm，EV3）開(kāi)通血流。1例腘動(dòng)脈瘤切除+人工血管移植術(shù)后7個(gè)月，出現(xiàn)下肢急性缺血，行球囊擴(kuò)張+置管溶栓術(shù)后開(kāi)通血流。1例腘動(dòng)脈瘤切除+人工血管移植術(shù)后28個(gè)月，出現(xiàn)下肢急性缺血，行人工血管切開(kāi)取栓術(shù)后恢復(fù)膝下血流。無(wú)癥狀者術(shù)后無(wú)吻合口狹窄發(fā)生。

腔內(nèi)修復(fù)組隨訪3～120個(gè)月，隨訪期內(nèi)，l例為應(yīng)用Excluder髂動(dòng)脈延長(zhǎng)肢修復(fù)術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)近端金屬裸支架血栓形成，急診行CDT治療后再通，此例患者術(shù)后15個(gè)月因腦干出血死亡。1例為梅毒感染患者，Viabahn支架修復(fù)術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)下肢急性缺血，行球囊擴(kuò)張+置管溶栓術(shù)后開(kāi)通血流，隨訪至術(shù)后19個(gè)月，患者再次因下肢缺血，改行腘動(dòng)脈瘤切除+自體大隱靜脈移植術(shù)。無(wú)癥狀者術(shù)后無(wú)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。

本研究隨訪終點(diǎn)為再次干預(yù)、截肢或死亡，應(yīng)用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計(jì)兩組患者免于再次干預(yù)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖2）。

圖2 兩組患者免于再次干預(yù)率Kaplan-Meier曲線Figure 2 Kaplan-Meier curves of freedom from reintervention of the two groups of patients

3 討 論

PAA發(fā)病率較低，男性多見(jiàn)，是最常見(jiàn)的外周動(dòng)脈瘤，占下肢動(dòng)脈瘤的70%。在PAA患者中，合并主動(dòng)脈瘤發(fā)病率的比例約為40%，在雙側(cè)發(fā)病的患者中，主動(dòng)脈瘤發(fā)病率更是高達(dá)70%[14-15]，因此，對(duì)于在腘動(dòng)脈瘤患者中，應(yīng)常規(guī)排除胸腹主動(dòng)脈瘤。本研究中，開(kāi)放手術(shù)組有5例，腔內(nèi)修復(fù)組有3例合并其他部位動(dòng)脈瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。盡管PAA破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，長(zhǎng)期存在易致下肢急性或慢性缺血，存在較高的致殘致死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Dawson等[16-17]報(bào)道，在無(wú)癥狀的患者中，1年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀的比例超過(guò)10%，因此，目前本中心手術(shù)指征為無(wú)癥狀患者，瘤體直徑＞2 cm，或者無(wú)論瘤體大小，存在下肢缺血癥狀者。

1994年，Marin等[18]報(bào)道了世界上首例腔內(nèi)修復(fù)腘動(dòng)脈瘤的病例，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)展，介入器具的不斷更新，腔內(nèi)修復(fù)腘動(dòng)脈瘤病例越來(lái)越多，成為治療腘動(dòng)脈瘤的可選術(shù)式[19]，尤其在高齡、合并癥較多，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、解剖條件合適的患者，已逐漸成為首選方案。Leake等[20]的一項(xiàng)Meta分析統(tǒng)計(jì)了2005—2016年發(fā)表的14篇文章共4 880例腘動(dòng)脈瘤患者，80%患者接受了開(kāi)放手術(shù)，20%患者接受了腔內(nèi)修復(fù)，開(kāi)放手術(shù)組年齡明顯小于腔內(nèi)修復(fù)組。同樣的，在本研究中，腔內(nèi)修復(fù)組患者年齡大，合并高血壓者多于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)有一定的適用范圍，一般在外科風(fēng)險(xiǎn)較高的高齡患者，彩超或者CTA評(píng)估，保證流出道＞1支或SVS/ISCVS評(píng)分＞8分[8]，錨定區(qū)＞1 cm，瘤體扭曲不嚴(yán)重者，才考慮行腔內(nèi)修復(fù)，而對(duì)于流出道不佳、錨定區(qū)不足、瘤體嚴(yán)重扭曲的患者則首選開(kāi)放手術(shù)。Maraglino等報(bào)道[21]，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，影響遠(yuǎn)期通暢率最大的因素就是流出道通暢情況，支架植入前至少保證膝下有1根流出道直達(dá)足底。

兩組患者圍手術(shù)期情況分析顯示，兩組患者術(shù)前下肢缺血情況、瘤體直徑方面無(wú)明顯差異，22例開(kāi)放手術(shù)組全部在全麻下手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)組有6例因行同側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)，行全身麻醉。Wrede等[22]報(bào)道，全身麻醉對(duì)外科術(shù)后恢復(fù)有一定的影響。因此，腔內(nèi)修復(fù)組更適合存在全身基礎(chǔ)合并癥，較高麻醉風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者。術(shù)后并發(fā)癥方面，開(kāi)放手術(shù)組有2例發(fā)生切口大出血，3例發(fā)生切口感染，其中1例患者因反復(fù)大出血，多次清創(chuàng)后傷口未愈合，行膝上截肢術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)組有1例發(fā)生穿刺部位血腫，無(wú)穿刺點(diǎn)動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓形成發(fā)生。兩組患者在傷口并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。此外，在平均住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面，腔內(nèi)修復(fù)組明顯短于開(kāi)放手術(shù)組，與國(guó)外文獻(xiàn)[18,23]報(bào)道一致。腔內(nèi)修復(fù)住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，有助于更多患者更快的恢復(fù)正常生活和/或恢復(fù)工作。

經(jīng)過(guò)1～20個(gè)月的隨訪，開(kāi)放手術(shù)組有2例行截肢術(shù)，分別因下肢壞死及移植物反復(fù)出血，考慮原因可能是開(kāi)放手術(shù)組術(shù)前遠(yuǎn)端流出道較差，瘤體解剖條件不佳，局部切口感染需反復(fù)清創(chuàng)及大出血發(fā)生率較高有關(guān)[24-25]，腔內(nèi)修復(fù)組無(wú)截肢病例。隨訪期內(nèi)，腔內(nèi)修復(fù)組有1例術(shù)后15個(gè)月死于腦干出血，患者術(shù)后行雙抗治療12個(gè)月，后改為拜阿司匹林抗血小板治療，死亡原因可能與其血壓控制不佳有關(guān)。此外，本研究還應(yīng)用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計(jì)兩組患者免于再次干預(yù)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？傮w上，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)移植物通暢率無(wú)明顯差異，與國(guó)外文獻(xiàn)[18,21]報(bào)道基本一致?？紤]可能有以下幾個(gè)方面原因：在病例的選擇方面，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)有著較好的流出道通暢情況，且瘤體扭曲不嚴(yán)重，而開(kāi)放手術(shù)一般缺血較重，流出道情況較差；近年來(lái)，新型腔內(nèi)移植物的不斷研發(fā)，如肝素涂層Viabahn覆膜支架等的推廣也在一定程度上進(jìn)一步提高了腔內(nèi)修復(fù)的效果[26]；術(shù)后管理方面的不斷提高也保證了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的效果，尤其是術(shù)后抗血小板藥物的維持、患者的健康教育及密切的隨訪。

本研究表明，在腘動(dòng)脈瘤治療上，開(kāi)放手術(shù)可能仍是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但在高齡、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，解剖學(xué)條件合適，流出道情況良好的患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)短中期安全有效，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期恢復(fù)快，可替代外科手術(shù)成為首選治療方案。但兩種治療方法的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及確切的療效比較，尚需更大樣本量及更多前瞻性、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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