腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者恢復(fù)情況的影響

謝秋紅

[摘要] 目的 分析腹橫筋膜阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果極其對(duì)患者恢復(fù)情況的影響。方法 2016年3月—2018年4月，隊(duì)列分組，對(duì)照組、觀察組各方便選取腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者30例，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組聯(lián)合腹橫筋膜阻滯。對(duì)比鎮(zhèn)痛效用指標(biāo)、不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后第1次按自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)按壓自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分峰值分別為（5.3±1.5）h、（15.6±4.4）次/人、（4.3±1.2）分、與對(duì)照組（2.4±0.3）h、（20.5±3.4）次/人、（5.9±1.5）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.384、4.827、4.562，P=0.000、0.000、0.000<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%低于對(duì)照組26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706、P=0.030<0.05）。結(jié)論 腹橫筋膜阻滯可以提升術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;結(jié)直腸癌根治術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;腹橫筋膜阻滯

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0063-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of fascia trans versalis block on the postoperative analgesia and recovery of patients after the laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Methods 60 cases of patients with laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted and treated in our hospital from March 2016 to April 2018 were convenient selected and divided into two groups with 30 cases in each， and they were given the postoperative patient-controlled analgesia， and the observation group used the fascia trans versalis block， and the analgesia efficacy index and occurrence of adverse events were compared. Results The first time to press the patient-controlled analgesia pump， frequency of pressing the patient-controlled analgesia pump in 48h after surgery， and the pain VAS score peak value in 48h after surgery in the observation group were lower than those in the control group[（5.3±1.5） h， （15.6±4.4）times/person， （ 4.3±1.2）points ?vs （2.4±0.3） h， （20.5±3.4）times/person，（ 5.9±1.5）points]， and the differences were statistically significant （ t=10.384， 4.827， 4.562， P=0.000， 0.000， 0.000<0.05） ， and the incidence rate of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （3.3% vs 26.7%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.706， P=0.030< 0.05） . Conclusion The fascia trans versalis block can improve the postoperative analgesia quality.

[Key words]Laparoscopic; Radical resection of colorectal cancer; Postoperative analgesia; Fascia trans versalis block

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首選方法，近年來(lái)因結(jié)直腸癌發(fā)病率上升、癌癥篩查與診斷技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)開展例數(shù)快速上升[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是結(jié)直腸癌根治術(shù)后管理的重要組成部分，鎮(zhèn)痛的質(zhì)量直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)。目前針對(duì)腹腔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要包括局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯、自控泵鎮(zhèn)痛等，其中鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)發(fā)生率較高，區(qū)域神經(jīng)阻滯越來(lái)越受到重視。該文嘗試采用對(duì)照研究。選擇2016年3月—2018年4月該醫(yī)院腫瘤外科收治腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者60例入組，分析腹橫筋膜阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果極其對(duì)患者恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該醫(yī)院腫瘤外科收治腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)60例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù);②腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④年齡40～65歲;⑤身高體重指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2;⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙;②濫用藥物史;③慢性疼痛長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物;④對(duì)實(shí)驗(yàn)用的藥物過敏;⑤甲狀腺功能障礙、認(rèn)知精神障礙。退出標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中腹腔鏡改為開腹手術(shù);②術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心律失常;③術(shù)中知曉;④術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲、譫妄。入選對(duì)象60例，每入選1例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，便隨即隊(duì)列分組。對(duì)照組30例，其中男26例、女4例，年齡（59.4±8.4）歲。結(jié)腸癌20例，直腸癌10例。BMI（21.4±2.1）kg/m2。觀察組30例，其中男25例、女5例，年齡（59.0±7.6）歲。結(jié)腸癌21例，直腸癌9例。BMI（21.0±2.6）kg/m2。兩組對(duì)象年齡、性別、腫瘤類型、BMI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 ?方法

所有對(duì)象都嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，麻醉均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，使用舒芬太尼（H20100 123，0.3 μg/kg）、依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，0.2 mg/kg）、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，0.2 mg/kg）誘導(dǎo)麻醉，吸入七氟醚（6%七氟醚，6 L/min）、靜脈泵入瑞芬太尼[國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421，血漿靶濃度維持在0.1～0.15 μg/（kg·h）]維持麻醉。術(shù)畢給予雷莫司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052678）0.3 mg預(yù)防惡心嘔吐。對(duì)照組：術(shù)畢，連接自控電子鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.2 mg/kg +雷莫司瓊0.3 mg，用生理鹽稀釋，總劑量100 mL，背景輸注速率2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合雙側(cè)腹橫筋膜阻滯，全麻誘導(dǎo)后，消毒穿刺部位，超聲掃查peter三角區(qū)，采用腋中線、平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內(nèi)后，注入局麻藥，超聲提示液體緊貼橫筋膜呈“梭形暗液區(qū)”，阻滯完成。每側(cè)注入0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20061065）20 mL，阻滯完成后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

術(shù)后第1次按自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)按壓自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，術(shù)后48h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分峰值，術(shù)后住院時(shí)間。兩組對(duì)象麻醉相關(guān)不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況，包括蘇醒延遲、惡心嘔吐、血壓波動(dòng)、心率波動(dòng)等。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后第1次按自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間、按自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、VAS評(píng)分以及術(shù)后住院時(shí)間服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，觀察組與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?疼痛控制情況以及術(shù)后住院時(shí)間

觀察組術(shù)后第1次按自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)按壓自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分峰值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組對(duì)象的術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?麻醉相關(guān)不良反應(yīng)

觀察組與對(duì)照組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、蘇醒不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛有其自身的特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①手術(shù)產(chǎn)生內(nèi)臟痛、炎性痛并未明顯減輕，手術(shù)相關(guān)的炎癥化學(xué)物質(zhì)的釋放仍然存在。有報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)疼痛在術(shù)后早期特別是1～2 h內(nèi)甚至更甚于開腹手術(shù)，在術(shù)后4～12 h內(nèi)可以達(dá)到峰值，24 h降低到中低水平，部分對(duì)象會(huì)維持1周以上，術(shù)后48 h內(nèi)自控制鎮(zhèn)痛次數(shù)往往在20次以上[2]。②二氧化碳?xì)飧埂Ⅲw位等原因，會(huì)出現(xiàn)肩部以及上腹痛。③腹腔鏡具有微創(chuàng)性，更容易被患者及其醫(yī)護(hù)人員忽視，許多患者甚至未接受任何阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果并不理想[3]。

疼痛的危害較大，會(huì)影響術(shù)后活動(dòng)，增加焦慮、恐懼等心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)與睡眠障礙等并發(fā)癥關(guān)系密切，患者因疼痛不敢用力咳嗽，還會(huì)增加肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)而言，切除的范圍大，因腸段切除、淋巴結(jié)清掃直接造成組織損傷刺激性反應(yīng)性較強(qiáng)。禁食水時(shí)間較長(zhǎng)，腸道功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后不適感較強(qiáng)，這會(huì)損害患者的耐受性。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用自控鎮(zhèn)痛泵用藥，療效肯定。該次研究中，對(duì)照組對(duì)象術(shù)后48 h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分峰值（5.9±1.5）分較高，急性疼痛可以達(dá)到較高的疼痛評(píng)分。在絕大多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)疼痛后通過自控輸注藥，疼痛明顯控制，可以耐受，但是所需藥量比較大，48 h內(nèi)的按壓次數(shù)往往在15次以上，平均20次以上，該組對(duì)象48 h人均按壓（20.5±3.4）次，處于正常水平。自行用藥量過多，會(huì)帶來(lái)前者在的藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹橫筋膜神經(jīng)阻滯就是將局麻藥注入此筋膜內(nèi)，阻斷前腹壁的神經(jīng)支配，減輕腹部?jī)?nèi)臟痛、炎性疼痛、切口疼痛，采用超聲引導(dǎo)阻滯成功率較高[4]。該次研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組聯(lián)合腹橫筋膜神經(jīng)阻滯，自控鎮(zhèn)痛泵的使用需求明顯減少，與此同時(shí)可以延遲疼痛的發(fā)生，術(shù)后第1次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短2～3 h，與其他文獻(xiàn)相近[5-6]。有報(bào)道顯示，相較于局部浸潤(rùn)麻醉，腹橫筋膜神經(jīng)阻滯更有助于切口疼痛的緩解，特別是那些手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的對(duì)象，在膽囊切除等手術(shù)時(shí)間較短的手術(shù)中優(yōu)勢(shì)并不明顯[7]。相較于自控鎮(zhèn)痛，腹橫筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)氣腹引起的肩頸部疼痛的緩解效果較好。從目前的研究來(lái)看，腹橫筋膜神經(jīng)阻滯可以持續(xù)8～14 h的阻滯效果，這恰好符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生特點(diǎn)。

目前針對(duì)腹橫筋膜神經(jīng)阻滯仍然存在許多基礎(chǔ)問題亟待解決，局麻藥物的使用基本原則是低濃度、大劑量，但局麻藥物的選擇、混合藥物的比例選擇、藥物的安全劑量范圍都缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，亟待完善。該次研究顯示，觀察組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%低于對(duì)照組26.7%（P<0.05），其它文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果存在較大的差異，發(fā)生率在10%～40%之間，這與不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)[8]。研究顯示腹橫筋膜阻滯是安全的，可以通過減少術(shù)后對(duì)靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物的需求，降低麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以提升術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少自控鎮(zhèn)痛的需求，可以降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不能縮短住院時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?高婷，李超，梁鋅，等.中國(guó)癌癥流行的國(guó)際比較[J].中國(guó)腫瘤，2016，25（6）：409-411.

[2] ?曾繁培，李曉玲，李冰.超聲引導(dǎo)下右美托咪定腹橫肌筋膜平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（20）：9-10，17.

[3] ?王東亞，范艷霞，賀海麗，等.右美托咪定在超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，49（3）：302-304.

[4] ?張海波，李坤，胡小冬，等.鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床研究[J].海峽藥學(xué)，2018，30（3）：142-143.

[5] ?韓裕權(quán).經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時(shí)使用不同濃度羅哌卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（1）：91-94.

[6] ?林若萍，何衣紅，楊慶耿.經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)痛效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（2）：318-319，336.

[7] ?方廣，張翠紅.腹橫筋膜阻滯聯(lián)合右美丙泊酚喉罩全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（1）：73-74.

[8] ?馬若蘭，吳安石，沈薦，等.腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017， 17（12）：1064-1067，1082.

（收稿日期：2018-09-23）