抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療糖尿病性黃斑水腫對(duì)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)的效果

薛鵬程，劉增業(yè)，武勁圓，馬 誠(chéng)

(天津市第一中心醫(yī)院 眼科，天津 300192)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的主要并發(fā)癥，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macula edema, DME)已是糖尿病患者視力下降的主要原因[1]，因此臨床中DME的防治工作日益緊迫。DME的具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為是由于DR患者眼內(nèi)缺血缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)大量增加，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)形成，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至凋亡[2]，從而使血管通透性增加，液體滲漏積聚在黃斑區(qū)。因此眼內(nèi)抗VEGF成為治療DME的一線治療[3-4]。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(optical coherence tomography，OCT) 是目前眼底病影像學(xué)檢查的最主要工具之一，隨著頻域OCT技術(shù)的發(fā)展，圖像分辨率得到了極大提高，可以很清晰的顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的反射條帶及其完整性，提高了大家對(duì)視網(wǎng)膜各層形態(tài)學(xué)改變及其分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)[5]。基于OCT成像的DME相關(guān)生物標(biāo)志已被廣大學(xué)者逐漸認(rèn)同，其中包括黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(CMT)、視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂(disorganization of retinal inner layers，DRIL)、外界膜(ELM)及光感受器橢圓體帶(EZ))完整性等。本研究主要是通過(guò)觀察視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)OCT的變化來(lái)分析玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性病例研究。納入2018年1月至2020年10月在天津市第一中心醫(yī)院眼科就診的DME患者24例(28眼)，男10例，女14例，年齡38～76歲，平均(61.0±3.2)歲，糖尿病病程3～25年，平均(10.83±4.20)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲的成年男性或女性糖尿病患者，經(jīng)內(nèi)分泌科治療血糖控制平穩(wěn)；(2)依據(jù)2014年我國(guó)DR臨床診療指南[6]，經(jīng)眼底相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為DR合并黃斑水腫，且光學(xué)相干斷層成像測(cè)量視網(wǎng)膜中央厚度(CST)≥250 μm；(3)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)最佳矯正視力范圍為0.05～0.8；(4)以前未進(jìn)行任何DR相關(guān)眼部治療；(5)無(wú)交流障礙，能配合相關(guān)檢查；(6)簽署知情同意書，不存在倫理問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼底疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等；(2)全身情況極差或者存在眼部炎癥，不能行抗VEGF治療；(3)合并嚴(yán)重青光眼和白內(nèi)障等眼病；(4)既往有視網(wǎng)膜激光光凝史、玻璃體內(nèi)注藥史及內(nèi)眼手術(shù)史；(5)屈光介質(zhì)混濁、配合度欠佳影響成像清晰度；(6)光學(xué)相干斷層成像檢查顯示明顯的玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉；(7)無(wú)法配合檢查或不能定期復(fù)查；(8)妊娠或哺乳期婦女。

1.2檢查方法 所有患者治療前均行全面的眼科?？茩z查，包括裂隙燈、OCT(海德堡)、散瞳眼底像、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓等，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)BCVA轉(zhuǎn)換成最小分辨角對(duì)數(shù)視力logMAR。OCT檢查由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師通過(guò)計(jì)算機(jī)操作獲得清晰圖像，測(cè)量每一位患者治療前后CMT值。黃斑中心凹常見4條高反射信號(hào)帶，由內(nèi)到外分別為ELM、EZ帶、嵌合體區(qū)、視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)，觀察經(jīng)過(guò)黃斑中心凹水平掃描線上中心1000 μm范圍內(nèi)ELM連續(xù)性及EZ完整性。OCT上視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)破壞分級(jí)[7]：(1)ELM中斷分為0級(jí)：ELM完整，1級(jí)：ELM局灶性破裂伴局限性黃斑中央凹下受累，2級(jí)：ELM完全缺失伴黃斑中心凹廣泛受累；(2)EZ中斷分為0級(jí)：完整EZ，1級(jí)：EZ局灶性破壞伴局限性黃斑中央凹下受累，2級(jí)：EZ完全缺失伴黃斑區(qū)廣泛受累。

1.3治療方法 所有患眼常規(guī)術(shù)前左氧氟沙星滴眼液每日4次點(diǎn)眼，在眼科手術(shù)室按無(wú)菌手術(shù)行玻璃體腔注射雷珠單抗(10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml)治療(3+PRN模式：連續(xù)3個(gè)月每月1次的玻璃體內(nèi)注射0.05 ml雷珠單抗治療，必要時(shí)再次注射治療)，該治療均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。再次注射的標(biāo)準(zhǔn)：(1)BCVA下降5個(gè)字母；(2)光學(xué)相干斷層成像測(cè)量CMT增加>100 μm。

1.4觀察指標(biāo) 平均隨訪6個(gè)月，隨訪期間采用與治療前相同的檢查設(shè)備和方法進(jìn)行相關(guān)檢查，記錄并分析所有患眼治療前及首次注射治療后1、2、3、6個(gè)月的BCVA、CMT及視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)完整性數(shù)據(jù)資料，同時(shí)分析末次隨訪各指標(biāo)與BCVA的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果 28眼注射針數(shù)為3～8針，平均每只眼注射針數(shù)為(4.48±1.02)次。所有患眼在治療及隨訪過(guò)程中均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，但是其中1眼在連續(xù)注射3針治療后，末次OCT隨訪中發(fā)現(xiàn)患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)萎縮，尤其是視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)萎縮變薄更明顯(EZ及ELM光帶完全缺失)，治療效果不佳，及時(shí)暫停抗VEGF治療。

2.2BCVA變化 28眼經(jīng)抗VEGF治療后，隨訪6個(gè)月，平均logMAR視力較基線顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，見表1。

2.3CMT變化 28眼經(jīng)抗VEGF治療后，隨訪6個(gè)月，平均CMT值較基線顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，見表1。

表1 治療前后 DME患者的BCVA和CMT

2.4OCT視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)變化 28例患眼經(jīng)抗VEGF治療后視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)完整性較基線改善，ELM、EZ完全缺失(2級(jí))率治療后明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)抗VEGF治療后，在SD-OCT隨訪中，發(fā)現(xiàn)在ELM修復(fù)的眼睛中可見EZ隨后也得到一定程度的修復(fù)，見表2，圖1。

表2 治療前后DME患者視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)完整性的構(gòu)成比[例(%)]

圖1 抗VEGF治療DME患者SD-OCT隨訪 a.治療前黃斑區(qū)中心凹ELM及EZ完全缺失；b.抗VEGF術(shù)后1個(gè)月ELM(細(xì)箭頭)完整性先恢復(fù)；c.末次隨訪中隨著ELM(細(xì)箭頭)完整性的恢復(fù)，EZ(粗箭頭)完整性也逐漸恢復(fù)

2.5影響B(tài)CVA相關(guān)因素的分析 在術(shù)后6個(gè)月隨訪資料中， BCVA與CMT、ELM及EZ有強(qiáng)相關(guān)性(P<0.01)，而年齡與性別跟BCVA沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 各變量與BCVA的相關(guān)性

3 討 論

隨著SD-OCT技術(shù)的快速發(fā)展，我們對(duì)視網(wǎng)膜外層細(xì)微結(jié)構(gòu)有了更深一步的認(rèn)識(shí)，其中就包括ELM、EZ帶。Omri等[8]已經(jīng)在大鼠和猴子的視網(wǎng)膜上證實(shí)，ELM由膠質(zhì)細(xì)胞Müller細(xì)胞的外突連接以及與感光細(xì)胞內(nèi)段的連接組成，他們發(fā)現(xiàn)ELM存在大量緊密連接。所以有人認(rèn)為ELM也是視網(wǎng)膜屏障的一部分，它能阻擋大分子物質(zhì)通過(guò)[5]。Müller細(xì)胞損傷可能導(dǎo)致ELM中斷，ELM的屏障功能受損，從而引起視網(wǎng)膜層間液體流動(dòng)異常，具體表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下液體積聚[5]。臨床中EZ帶連續(xù)性代表光感受器的完整性，EZ帶有大量線粒體為光感受器細(xì)胞供能。因此視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)ELM和EZ完整性，是維持正常視功能的必要條件[9]。

眾所周知，DME患者視網(wǎng)膜的ELM和EZ均可受損，從而導(dǎo)到患者視力喪失[10-11]。Jain等[7]認(rèn)為VEGF濃度增加與DR的嚴(yán)重性、CMT增加以及ELM、EZ中斷密不可分。因此，抗VEGF是DME的一線治療。Comyn等[12]發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療可以顯著降低CMT，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)經(jīng)玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，CMT由基線的(416.36±23.10) μm降至末次隨訪的(231.15±38.26)μm。國(guó)外學(xué)者的研究觀察到抗VEGF治療后CMT降低幅度與較好視力有關(guān)[13-15]，我們的研究也證明了類似的結(jié)論。我們還觀察到規(guī)律抗VEGF治療DME患者，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)得到了很好的修復(fù)。已證實(shí)EZ帶中斷百分比及ELM狀態(tài)與DME患者的視力相關(guān)[11，16]，而且ELM及EZ完整性是最終視力積極的預(yù)測(cè)因子[17-18]。Kang等[19]在抗VEGF治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者中證明， BCVA最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)是EZ完整性狀態(tài)，其次是ELM的狀態(tài)。我們的臨床治療中觀察到隨著視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)ELM及EZ的不斷修復(fù)，logMAR視力下降顯著，最終ELM及EZ的修復(fù)率分別是71.4%和67.6%，ELM及EZ狀態(tài)與BCVA呈強(qiáng)相關(guān)。在我們觀察視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)時(shí)，發(fā)現(xiàn)隨著視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的修復(fù)，EZ中斷總是與ELM相同或更差，且ELM完整性較EZ先恢復(fù)，這可能與二者在視網(wǎng)膜生理及病理過(guò)程中機(jī)制不同有關(guān)。研究表明ELM使光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)保持完整，保證了其功能完整和正常，故有學(xué)者認(rèn)為ELM結(jié)構(gòu)完整提示光感受器細(xì)胞內(nèi)節(jié)完整或受損不嚴(yán)重，一旦ELM缺失，意味著光感受器細(xì)胞變性、凋亡[20]。DR患者由于破壞了血-視網(wǎng)膜屏障，使得蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等大分子物質(zhì)漏出血管外，而它們不能通過(guò)ELM，便聚焦于ELM前，導(dǎo)致滲透壓增高，使得細(xì)胞外液積聚于視網(wǎng)膜內(nèi)層，形成DME，隨著Müller細(xì)胞受損，進(jìn)而引起ELM屏障功能破壞，并進(jìn)一步導(dǎo)致光感受器細(xì)胞功能受損[21]。有學(xué)者認(rèn)為正是由于這種自內(nèi)而外的損傷過(guò)程，OCT上ELM中斷較EZ更常見[11，22]，這與我們基線資料一致。另外在我們的研究中，1眼在連續(xù)注射3針治療后，末次OCT隨訪中發(fā)現(xiàn)患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)萎縮，尤其是視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)萎縮變薄更明顯(EZ及ELM光帶完全缺失)，我們認(rèn)為其主要原因是該患者DME病程較長(zhǎng)，就診較晚，OCT顯示基線CMT很高，此時(shí)該患者絕大部分視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能可能已經(jīng)發(fā)生不可逆損害。有研究表明[23]，在DR病程中，Müller細(xì)胞被激活產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，可分泌相關(guān)細(xì)胞因子為視網(wǎng)膜提供保護(hù)，其可通過(guò)VEGF/VEGFR2受體特異性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，誘導(dǎo)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，對(duì)高糖環(huán)境下視網(wǎng)膜中的神經(jīng)元提供必要保護(hù)。多次抗VEGF治療，可能破壞了VEGF/VEGFR2受體特異性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，減少神經(jīng)因子釋放，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞失去最后的保護(hù)作用，使得抗VEGF術(shù)后視網(wǎng)膜視細(xì)胞逐漸凋亡，外層結(jié)構(gòu)(EZ及ELM光帶)進(jìn)一步萎縮變薄。

總之，我們認(rèn)為抗VEGF治療DME可以較好地修復(fù)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(ELM、EZ)，恢復(fù)ELM屏障功能，改善視網(wǎng)膜光感受器超微結(jié)構(gòu)，從而提高患者視力。另外，ELM修復(fù)完整早于EZ。但是本研究中樣本量較少，而且分類簡(jiǎn)單，需要進(jìn)一步大樣本詳細(xì)分類(如ELM、EZ中斷長(zhǎng)度或者百分比等)研究來(lái)佐證。