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    肺結(jié)核誤診為間質(zhì)性肺疾病1例

    2018-07-09 03:28:56李林陽廖江榮李琦
    解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2018年6期

    李林陽,廖江榮,李琦

    結(jié)核病是一種特異性炎癥,病變性質(zhì)可因病期、病程、病理而改變。影像表現(xiàn)常為肺野局限的斑點(diǎn)、斑片、條索狀陰影、實變影及空洞等,呈多種形態(tài)。近年來,隨著抗生素濫用、免疫抑制患者不斷增加,不典型肺結(jié)核的病例數(shù)也不斷增加。其中以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核在臨床上少見,易導(dǎo)致誤診、誤治[1-2]。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和治療,不僅有利于恢復(fù)患者健康,還可以消除傳染源、控制結(jié)核病流行[3]。本研究報道了貴州航天醫(yī)院確診的1例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺結(jié)核病例,旨在為臨床防治提供借鑒。

    1 病例資料

    1.1 一般資料 患者,男,74歲。因“活動后胸悶、心悸伴發(fā)熱、咳嗽1個月”于2017年10月12日入住我院心內(nèi)科。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、心悸,活動后即感心前區(qū)緊縮感及壓迫感,休息后可緩解,并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸,伴咳嗽、咳少量白色黏液痰,痰不易咳出,伴發(fā)熱,最高體溫38℃,無明顯畏寒、寒戰(zhàn),無盜汗,無咯血。病來乏力、食欲缺乏,體重?zé)o明顯下降。18年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”,予以“甘舒霖30R 12U早晚餐前30min皮下注射”,血糖控制不詳。吸煙史40余年,約20支/d,戒煙15年;飲酒史30余年,白酒500ml/d,已戒15年。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史。無粉塵接觸史。

    1.2 查體 體溫(T)37.5℃,脈搏(P)99次/min,呼吸(R)20次/min,血壓(BP)160/84 mmHg,血氧飽和度(SPO2)86%(吸氧3L/min)。神志清楚,全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及爆裂音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。完善相關(guān)輔助檢查,動脈血?dú)夥治觯簹潆x子濃度指數(shù)(pH)7.48,二氧化碳分壓(PaCO2)31.50mmHg,血氧分壓(PaO2)54.10mmHg,碳酸氫根(HCO3–)23.80mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)8.05×109/L,中性粒細(xì)胞(N)86.3%。腎功:尿素9.38mmol/L,肌酐126.00μmol/L,血沉:45mm/H。血糖:7.24mmol/L。肝功、血脂、電解質(zhì)、肌鈣蛋白-I、CK同工酶、血凝四項、D-二聚體、結(jié)核抗體IgG、IgM均陰性,術(shù)前/輸血前檢查、肥達(dá)反應(yīng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未見明顯異常。心電圖見竇性心動過速。心臟彩超提示左房增大、室壁增厚、主動脈瓣關(guān)閉不全、左心舒張功能減退。

    1.3 診斷 于10月20日以“雙肺間質(zhì)性肺炎”轉(zhuǎn)入我科。

    圖1 患者的胸部CT掃描圖像Fig. 1 High resolution CT images of the chest in patient

    1.4 治療 入院時治療予以頭孢替安1.0g,2/d,抗感染及降糖、降壓、減輕心臟負(fù)荷、維持水電解質(zhì)平衡等治療。治療4d后胸悶、心悸、發(fā)熱癥狀無改善,體溫最高達(dá)39.2℃,午后較明顯,停用頭孢替安,予以頭孢哌酮舒巴坦2.0g,2/d,靜脈滴注、左氧氟沙星0.3g,2/d,靜脈滴注抗感染治療2d,癥狀仍無改善。10月18日胸部CT顯示:雙肺紋理增多紊亂、呈網(wǎng)狀改變,密度不均勻。雙肺多發(fā)斑片影,邊緣模糊(圖1)。轉(zhuǎn)入我科后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、N-乙酰半胱氨酸抗纖維化及甲強(qiáng)龍40mg/d抗炎,繼續(xù)予以降糖、降壓、減輕心臟負(fù)荷、維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)上述治療5d后,發(fā)熱、胸悶、氣短癥狀改善。于10月25日完善纖支鏡檢查,可見左右主支氣管及各葉段支氣管開口如常,未見新生物生長,黏膜光滑、稍充血,并于雙下肺背段沖洗、刷檢及經(jīng)支氣管鏡肺活檢。纖支鏡沖洗液結(jié)核分枝桿菌核酸DNA(TB-DNA)呈陽性,定量測定(TB-DNAq)5.25E3;結(jié)核分枝桿核酸RNA檢測(TB-RNA)陽性,定量測定(TB-RNAq)6.23E3。13種呼吸道病原體核酸中,結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(Mtb-DNA)陽性,5.85E3。10月27日復(fù)查胸部CT提示雙肺分布斑片磨玻璃影較之前吸收。10月31日肺穿刺病理結(jié)果:呈慢性炎癥改變,纖維間質(zhì)增生。停用甲強(qiáng)龍,予以異煙肼(0.3g,靜脈滴注1次/d)、利福平(0.6g,靜脈滴注,1次/d)、乙胺丁醇(0.75g,口服,1次 /d)、吡嗪酰胺(0.5g,口服,3次/d)抗結(jié)核治療。2個月后追蹤結(jié)果,因消化道癥狀重,自行停用結(jié)核藥,最終死亡。

    2 討 論

    肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見慢性傳染性疾病。典型改變的肺結(jié)核易于診斷,但在臨床中以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核易被誤診。近年來,隨著臨床研究的深入,這一特殊類型的肺結(jié)核越來越受到關(guān)注。在Pubmed及CNKI數(shù)據(jù)庫分別以“interstitial,pulmonary tuberculosis”和“間質(zhì)、肺結(jié)核”為檢索詞,對1980-2017年報道的病例文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。國內(nèi)共報道相關(guān)文獻(xiàn)26篇,6例為個案報道,其余多為誤診分析或影像表現(xiàn)研究,國外未見相關(guān)報道。對文獻(xiàn)資料臨床表現(xiàn)統(tǒng)計顯示,咳嗽發(fā)生率為74.89%,發(fā)熱60.09%,呼吸困難39.91%(表1)。呼吸困難發(fā)生率之高與典型肺結(jié)核不同,值得重視。本病例查體表現(xiàn)酷似間質(zhì)性肺疾病,予以甲強(qiáng)龍治療,癥狀及影像都有所改善,原因可能與結(jié)核分枝桿菌引起的非特異性炎癥反應(yīng)有關(guān),在肺結(jié)核早期滲出階段,機(jī)體可出現(xiàn)對該組織非特異性炎癥進(jìn)行自我修復(fù),形成磨玻璃樣改變,短期使用糖皮質(zhì)激素可以部分吸收磨玻璃影[4-5]。但隨著自我修復(fù)作用的結(jié)束,糖皮質(zhì)激素使用后的免疫抑制作用,會導(dǎo)致癥狀加重。

    表1 文獻(xiàn)回顧病例臨床表現(xiàn)(n=223)Tab. 1 Clinical manifestations by literature review (n=223)

    以間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核CT特點(diǎn):表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影或網(wǎng)格狀影,可伴有或不伴有小片狀實變影、空洞及小結(jié)節(jié)影[6]。好發(fā)部位仍以兩上肺為多見,發(fā)生于上肺者多呈大片融合狀,往往按支氣管樹分布或以肺野外圍分布為主;而發(fā)生于下肺者多表現(xiàn)網(wǎng)格樣、磨玻璃樣密度影[7-8]。糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)更不典型,可表現(xiàn)為多發(fā)性片狀、結(jié)節(jié)狀、磨玻璃影,而不按肺葉肺段分布的比例可高達(dá)40%[9-10]。間質(zhì)性肺結(jié)核影像中小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影和微結(jié)節(jié)對于判斷肺結(jié)核活動性具有較高的敏感性,而小葉核心分支結(jié)構(gòu)、磨玻璃密度影則具有較高的特異性,經(jīng)抗結(jié)核治療后,以上四種征象均可大部分吸收,尤以樹芽征和磨玻璃樣密度影改善明顯,對判斷間質(zhì)性肺結(jié)核的活動性有一定實用價值。

    在臨床工作中,由于以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核缺乏普通肺結(jié)核典型的臨床癥狀,胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變,臨床上極易與特發(fā)性間質(zhì)性肺病、結(jié)締組織病相關(guān)性肺疾病、細(xì)支氣管肺泡癌、過敏性肺炎等相混淆。因此,當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病時,尤其是年齡偏大、有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者需要排除結(jié)核可能。在排除肺結(jié)核之前,謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗性治療,即便激素治療后出現(xiàn)短期的病情緩解和肺部陰影減少,亦不能完全排除肺結(jié)核可能。因此,經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及CT引導(dǎo)下肺活檢取得病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)是診斷的關(guān)鍵。

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