彩色多普勒超聲在濾泡型甲狀腺癌和濾泡型甲狀腺腺瘤診斷中的臨床價(jià)值分析

龐海寶，張淋淋，陳宇，王克軍

唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000

甲狀腺腫瘤為頭頸部的常見腫瘤，近年來，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且青壯年甲狀腺腫瘤的發(fā)病率增高，而不同病理類型可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤患者的預(yù)后不同，因此，準(zhǔn)確分析甲狀腺腫瘤的良惡性具有重要意義[1-2]。濾泡型甲狀腺腫瘤在甲狀腺腫瘤中較常見，而濾泡型甲狀腺腫瘤又可分為濾泡型甲狀腺癌（follicular carcinomas，F(xiàn)C）和濾泡型甲狀腺腺瘤（follicular adenomas，F(xiàn)A），對(duì)兩者進(jìn)行鑒別是臨床中的重要課題[3]。彩色多普勒超聲是診斷甲狀腺腫瘤的重要影像手段，可明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、性狀、鈣化、供血情況和質(zhì)地情況，且超聲聲像圖與其定量參數(shù)有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，但目前關(guān)于FC、FA患者超聲聲像圖特征及多普勒超聲對(duì)其鑒別診斷價(jià)值的報(bào)道較少[4]。本研究共納入行彩色多普勒超聲檢查的濾泡型甲狀腺腫瘤患者90例，旨在分析FC和FA的超聲聲像圖特征及超聲鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2017年3月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院行多普勒超聲檢查的90例濾泡型甲狀腺腫瘤患者作為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，根據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果將90例濾泡型甲狀腺腫瘤患者分為FC組（n=30）和FA組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)修訂的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中對(duì)于濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均有不同程度的局部壓迫、肺轉(zhuǎn)移癥狀，如吞咽不適、呼吸不暢、胸悶、氣喘、咳嗽等；③均接受常規(guī)體格檢查、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查、頸部CT平掃+增強(qiáng)掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的甲狀腺疾病或其他甲狀腺乳頭狀癌亞型者；②有頸部手術(shù)史或正在接受內(nèi)分泌治療者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；④依從性差，無法配合完成相關(guān)檢查者。FC組中，男6例，女24例；年齡22～65歲，平均（43.5±4.6）歲；腫瘤最大徑為0.8～7.0 cm，平均（3.6±0.4）cm。FA組中，男12例，女48例；年齡25～63歲，平均（43.6±4.6）歲；腫瘤最大徑為0.9～7.0 cm，平均（3.7±0.4）cm。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，且全部患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應(yīng)用Phlips IU22、Phlips IE33、TOSHIBY ISTYLE超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率為6.00～12.50 MHz。患者取仰臥位，頸下墊方枕，充分暴露頸部。檢查患者的甲狀腺左右葉及腫塊。首先對(duì)患者行橫切與縱切檢查，測(cè)量橫徑、前后徑等數(shù)據(jù)，并在感興趣區(qū)行縱切、橫切、斜切的多切面檢查，采用彩色多普勒血流顯像重點(diǎn)觀察甲狀腺腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布情況，采用頻譜多普勒觀察頻譜形態(tài)特征，測(cè)量腫塊內(nèi)部的血流速度及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主治醫(yī)師評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、聲暈、回聲類型、回聲均勻性、鈣化、腫塊實(shí)質(zhì)情況、結(jié)節(jié)類型、血流等各種超聲特征，以取得的一致意見為準(zhǔn)，意見不一致時(shí)，請(qǐng)另一名超聲科副主任醫(yī)師共同討論決定。在多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)中，以最大甲狀腺結(jié)節(jié)作為評(píng)估對(duì)象。1.2.2評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒超聲圖像特征分析參照鄭梅娟等[6]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤最大徑包括＞4 cm和≤4 cm；②結(jié)節(jié)數(shù)量包括單發(fā)和多發(fā)（≥2個(gè)）；③結(jié)節(jié)形態(tài)包括形態(tài)規(guī)則（橢圓形或圓形）和形態(tài)不規(guī)則；④縱橫比包括＞1和≤1，在縱切面上，平行于腺體長軸的徑線記為橫徑，與此垂直的徑線記為縱徑；⑤邊界包括清晰和不清晰，結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面較平滑、無局部隆起或成角，記為邊界清晰，否則記為不清晰；⑥聲暈包括暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整；⑦回聲類型包括低回聲（低于結(jié)節(jié)周圍腺體回聲）、等回聲（近似結(jié)節(jié)周圍腺體回聲）和高回聲（高于結(jié)節(jié)周圍腺體回聲）；⑧回聲均勻度包括均勻和不均勻；⑨鈣化包括無鈣化、微鈣化（＜2 mm的針尖樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）和粗大鈣化（≥2 mm的粗點(diǎn)狀、斑片狀、團(tuán)狀或弧形鈣化灶）；⑩腫塊實(shí)質(zhì)情況包括以囊性為主（囊變＞75%）、以囊實(shí)混合性（囊變?cè)?5%～75%）和以實(shí)性為主（囊變＜25%）；?血流模式，1級(jí)為多普勒超聲未能顯示結(jié)節(jié)血流或僅見少量血流；2級(jí)以中央為主，結(jié)節(jié)中央可見中-大量血流，邊緣血流無或稀少；3級(jí)以邊緣為主，結(jié)節(jié)邊緣為中-大量血流，結(jié)節(jié)中央血流少或無；4級(jí)以混合型為主，結(jié)節(jié)中央與邊緣均有中-大量血流。多普勒超聲診斷FC、FA的標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)，其中，F(xiàn)C的多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂、血供豐富；②形態(tài)與邊緣不規(guī)則，暈環(huán)缺失；③微小鈣化、針尖樣彌漫分布或簇狀分布的鈣化；④伴頸部淋巴結(jié)影像異常。同時(shí)存在上述2項(xiàng)以上的特征或低回聲結(jié)節(jié)伴上述1項(xiàng)特征即可診斷為FC。FA的多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兡倚越Y(jié)節(jié)，且半數(shù)以上的結(jié)節(jié)被多個(gè)小囊泡占據(jù)，呈海綿狀改變。

1.3 觀察指標(biāo)

分析FC組和FA組患者的超聲聲像圖特征，并以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估多普勒超聲診斷FC的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FC、FA超聲影像特征

彩色多普勒超聲下，F(xiàn)C組患者的超聲影像多表現(xiàn)為暈環(huán)不完整或厚度不均勻、呈低回聲、無鈣化和結(jié)節(jié)實(shí)性；FA組患者的超聲影像多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、邊界清晰、呈等/高回聲、粗大鈣化和結(jié)節(jié)囊性。FC病理結(jié)果：肉眼可見結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，HE染色見不同分化程度的濾泡，分化差的呈實(shí)性巢片狀。（圖1）

圖1 多普勒超聲下FC、FA影像特征

2.2 影像特征的比較

FC組患者的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、邊界不清晰、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結(jié)節(jié)實(shí)性、血流模式3～4級(jí)比例均高于FA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而FC組和FA組的腫瘤最大徑、結(jié)節(jié)數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者影像圖像特征的比較

2.3 診斷效能

多普勒超聲診斷FC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 75.00%（24/32）、89.66%（52/58）、84.44%（76/90）。（表2）

表2 多普勒超聲對(duì)FC的診斷效能

3 討論

FC是甲狀腺惡性腫瘤中較常見的類型，是甲狀腺乳頭狀癌的獨(dú)立亞型，早期準(zhǔn)確診斷具有重要意義[8]。目前，多普勒超聲為FC的常用影像學(xué)診斷方法，超聲線陣探頭具有無創(chuàng)性及高分辨率的特點(diǎn)，為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷提供更多有價(jià)值的信息，進(jìn)而鑒別良性甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，但超聲檢查假陽性、假陰性率仍不容忽視，病變內(nèi)纖維化、鈣化、腫塊實(shí)質(zhì)情況等均可能影響結(jié)節(jié)的硬度，尤其是FC，其主要特點(diǎn)為瘤體幾乎全部由濾泡組成，缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域呈現(xiàn)實(shí)體、巢狀、梁狀等濾泡狀排列結(jié)構(gòu)，因此，F(xiàn)C既有典型乳頭狀癌細(xì)胞的特點(diǎn)，又具有濾泡狀排列結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致超聲聲像圖上既有與FA相似的超聲聲像表現(xiàn)，又有典型的惡性特征，因此分析多普超聲下FC與FA的圖像特征及鑒別診斷要點(diǎn)十分必要[9]。

本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲下，F(xiàn)C組多表現(xiàn)為暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、無鈣化、結(jié)節(jié)實(shí)性，F(xiàn)A組多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、邊界清晰、呈等/高回聲、粗大鈣化、結(jié)節(jié)囊性，這與阮鄭等[10]的研究結(jié)果相似，因此，多普勒超聲診斷FC、FA時(shí)，均有典型的圖像特征。通過進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C組患者的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、邊界不清晰、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結(jié)節(jié)實(shí)性、血流模式3～4級(jí)所占比例均高于FA組，這與劉偉等[11]的研究結(jié)果相近。因此，F(xiàn)C多表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等超聲影像特點(diǎn)，F(xiàn)C細(xì)胞生長不均勻或向周圍組織浸潤，因而形態(tài)不規(guī)則，縱橫比差異較大，邊界不清晰，而FA多為組織膨脹壓迫，邊界較清晰。暈環(huán)厚度不均或不完整是FC的超聲特征之一，這可能是由于某些惡性腫瘤緩慢生長，細(xì)胞纖維化造成囊壁不規(guī)則增厚，可與FA的囊壁均勻增厚相鑒別[12]。FC多呈低回聲，且回聲不均勻，而FA以等回聲為主，回聲較均勻，考慮原因是濾泡細(xì)胞快速無序的生長破壞了甲狀腺正常有序的濾泡結(jié)構(gòu)，造成腫瘤組織回聲低于鄰近正常實(shí)質(zhì)，且腫瘤組織壞死、出血也會(huì)造成回聲低于正常甲狀腺，因此，F(xiàn)C多呈低回聲，可與FA腫瘤實(shí)質(zhì)的高回聲及等回聲相鑒別[13]。此外，隨結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，發(fā)生腫瘤的可能性下降，F(xiàn)C很少出現(xiàn)囊性改變，與FA相比，F(xiàn)C多以實(shí)性為主，而惡性腫瘤細(xì)胞快速增殖，且增殖速度快于壞死、降解的速度，細(xì)胞數(shù)量多而膠質(zhì)少，因而不易形成囊變病灶，同時(shí)FC無沙粒體，因此無微小鈣化，且FC內(nèi)存在許多粗大、迂曲、紊亂的新生腫瘤血管，血流信號(hào)較高，血流模式以3～4級(jí)為主，可與FA鑒別[14]。在結(jié)節(jié)大小方面，Tay等[15]研究表明大結(jié)節(jié)為惡性甲狀腺腫瘤的危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)直徑＞4 cm與發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但代妮娜等[16]研究認(rèn)為結(jié)節(jié)大小不能預(yù)測(cè)或排除惡性腫瘤，然而本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)C組和FA組的腫瘤最大徑、結(jié)節(jié)數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，尚不能認(rèn)為結(jié)節(jié)大小可完全預(yù)測(cè)或排除FC。另外，本研究也顯示彩色多普勒超聲診斷FC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為75.00%、89.66%、84.44%，因此診斷效能較好，依據(jù)FC、FA的圖像特征可進(jìn)行鑒別診斷。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷FC時(shí)，多表現(xiàn)為暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結(jié)節(jié)實(shí)性、血流模式3～4級(jí)，可與FA進(jìn)行鑒別。

[1]武現(xiàn)生,唐云,陳志達(dá),等.VEGF和p53蛋白在甲狀腺腫瘤中的表達(dá)及在診斷甲狀腺良、惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].癌癥進(jìn)展,2017,15(4):428-431.

[2]田菊,勇強(qiáng),李春梅,等.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中超微血管成像技術(shù)的運(yùn)用價(jià)值初探[J].癌癥進(jìn)展,2017,15(4):450-453.

[3]錢斌,余秀華,施紅,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)與半乳糖凝集素-3的表達(dá)與分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(4):403-405.

[4]溫泉,羅渝昆,樊亞紅,等.超聲造影定量分析鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價(jià)值[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(5):415-418;424.

[5]李小毅,張波,林巖松.成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì))解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52(4):309-315.

[6]鄭梅娟,薛恩生,何以敉,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及誤診分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(5):388-392.

[7]楊賀.彩色多普勒超聲成像及定量參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值分析[J].河北醫(yī)藥,2017,39(2):230-232;235.

[8]彭友,韓志江,丁金旺,等.濾泡狀甲狀腺癌臨床診治分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(9):1497-1500.

[9]錢斌,施紅,余秀華,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺腺瘤的超聲表現(xiàn)對(duì)比分析[J].人民軍醫(yī),2015,58(7):787-788.

[10]阮鄭,盛燕紅,吳曉峰,等.超聲檢查在甲狀腺濾泡癌和腺瘤鑒別診斷中的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(10):1886-1889.

[11]劉偉,王英孌,郭方春,等.甲狀腺濾泡狀癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(4):555-557.

[12]Zhang JZ,Hu B.Sonographic features of thyroid follicular carcinoma in comparison with thyroid follicular adenoma[J].J Ultrasound Med,2014,33(2):221-227.

[13]王剛,楊超,李大強(qiáng),等.甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(26):3625-3627.

[14]Moon SJ,Kim DW,Kim SJ,et al.Ultrasound assessment of degrees of extrathyroidal extension in papillary thyroid microcarcinoma[J].Endocr Pract,2014,20(10):1037-1043.

[15]Tay SY,Chen CY,Chan WP.Sonographic criteria predictive of benign thyroid nodules useful in avoiding unnecessary ultrasound-guided fine needle aspiration[J].J Formos Med Assoc,2015,114(7):590-597.

[16]代妮娜,劉超,張文君.超聲對(duì)濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性腺瘤的鑒別診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(6):1103-1107.