早產(chǎn)兒靜脈置管營養(yǎng)并發(fā)機械性靜脈炎的護(hù)理

沈玉會 尚彪 鮮蓉華 劉利

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院兒科，四川 南充637000)

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡小于37周，其中胎齡小于28周者稱為極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒[1]。早產(chǎn)兒特別是低出生體重早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育不成熟，并發(fā)癥發(fā)生率也高[2]。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標(biāo)是讓其在宮外的環(huán)境中繼續(xù)宮內(nèi)的生長過程直至矯正胎齡40周，然后適當(dāng)?shù)刈汾s生長。然而在早產(chǎn)兒特別是超低兒中提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持仍是一個挑戰(zhàn)[3]。因此PN已經(jīng)成為NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營養(yǎng)支持的重要手段，特別是在出生后的早期[4]。要滿足極低早產(chǎn)兒生長需要所需腸道外營養(yǎng)素的量[5]超過了外周靜脈所能承受的血糖濃度和滲透壓，導(dǎo)致外周血管反復(fù)穿刺和穿刺困難，也增加了感染和顱內(nèi)出血的風(fēng)險。PICC(peripherally inserted central catheter)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。與其它輸液方式相比，PICC具有安全、方便、有效、可靠、留置時間長等優(yōu)點，成為極低出生體重兒提供長期靜脈營養(yǎng)的重要工具[6-7]，PICC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很大程度上降低了新生兒的顱內(nèi)出血和感染率 ，也減少了住院費用和提高了新生兒以后的生活質(zhì)量[8]。通過專業(yè)的培訓(xùn)，盡管極低出生體重早產(chǎn)兒胎齡小、體重低、皮膚薄嫩、水腫發(fā)亮、皮下脂肪少、外周血管深、不明顯且細(xì)[9]，PICC技術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生，以機械性靜脈炎常見,常發(fā)生于置管后3～5天[10]?，F(xiàn)就我院給予PICC穿刺置管均不同程度發(fā)生機械性靜脈炎的極低體重出生的早產(chǎn)兒64例為研究對象，探討是否應(yīng)該停止靜脈營養(yǎng)液的輸入，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月在我科住院不同程度發(fā)生了機械性靜脈炎均置管后3～5天的極低出生早產(chǎn)兒64例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各32例，其中男36例，女28例，體重1000～1350g,胎齡27～31+3周 ，兩組患兒在胎齡、體重、性別及年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 靜脈炎診斷分級標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎是由于從靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物或因靜脈內(nèi)長時間放置刺激性較大的塑料導(dǎo)管引起的局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)[18]，采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級：無反應(yīng)；Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)[19-20]。

1.2.2 靜脈炎治愈的標(biāo)準(zhǔn) 局部皮膚紅、腫、熱、痛等消失，血管恢復(fù)正常彈性。

1.2.3 選用材料及導(dǎo)管的使用 導(dǎo)管均采用美國BD公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，導(dǎo)管規(guī)格為粗1.9fr，長50CM;固定材料均為BD公司生產(chǎn)的透明貼膜，規(guī)格為10cmX12cm;水凝膠敷貼為透明的聚氨酯水凝膠敷貼 ，單片包裝已消毒，可直接貼于患處。X線確定PICC尖端位置在第一前肋端至右肺門上方的上腔靜脈內(nèi)為最佳位置[16]，位置正確就開始靜脈營養(yǎng)液的輸入。24小時內(nèi)換藥一次，以后每周換藥2～3次，如發(fā)現(xiàn)貼膜污染、脫落及時更換[17]。對照組在PICC置管后發(fā)生機械性靜脈炎時，抬高患肢，輕微活動：被動握拳、松拳，避免劇烈運動，在患處貼敷水凝膠敷貼，繼續(xù)靜脈營養(yǎng)液的輸入；觀察組在PICC置管后發(fā)生機械性靜脈炎時，與對照組處理上不同的是停止靜脈營養(yǎng)液的繼續(xù)輸入，直至靜脈炎治愈，再輸入靜脈營養(yǎng)液。

1.2.4 穿刺前操作 洗凈無菌手套上的滑石粉，準(zhǔn)備穿刺用的無粉手套，并且用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗無菌手套，以清除手套上的滑石粉和生物粉，避免生物粉和滑石粉隨穿刺進(jìn)入血管而刺激血管致靜脈炎的發(fā)生[11]。穿刺前將PICC導(dǎo)管浸泡在生理鹽水中，PICC導(dǎo)管經(jīng)過生理鹽水充分浸泡后具有抗凝和潤滑的作用，可以減少置管時導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦，而達(dá)到減少機械性靜脈炎的發(fā)生[12]。

1.2.5 穿刺置管操作 根據(jù)醫(yī)囑，由已取得PICC資格認(rèn)證的護(hù)士在無菌操作原則下給予PICC穿刺置管，并且一次穿刺成功、正確固定外導(dǎo)管。置管后每4～6小時正壓沖封管一次；于置管第二天更換PICC貼膜一次，以后每周換藥2～3次，如發(fā)現(xiàn)貼膜污染、脫落及時更換。在穿刺前由醫(yī)務(wù)人員和家屬進(jìn)行溝通，仔細(xì)向家屬講解PICC置管的目的，存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，征得家屬同意并簽署同意書。根據(jù)醫(yī)囑，再由已取得PICC資格認(rèn)證的護(hù)士在無菌操作原則下給予PICC穿刺置管。兩組患兒均首選貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置管，因為貴要靜脈其解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深，管徑較粗；當(dāng)患兒上臂外展90°時，貴要靜脈與上腔靜脈不成角，為最直接的途徑，其瓣膜少、穿刺成功率高[13]。操作護(hù)士熟練掌握PICC的相關(guān)理論、穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護(hù)。置管過程中，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，動作輕柔，勻速緩慢地將導(dǎo)管送入靜脈，最佳每次送管長度為0.3-0.6cm[14-15]，壓迫止血，外露的PICC導(dǎo)管不宜過長，不能被擠壓。成C形或S形妥善固定PICC外導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎消失時間 觀察組靜脈炎消失時間為( 3.2±0.8)天，對照組靜脈炎消失時間為(3.5±1.5)天，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者出生時情況 觀察組出生時胎齡與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出生時體重與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

Table1Comparisonofgestationalageandbodyweightbetweenthetwogroupsatbirth

組別胎齡(w) 27～29(例)29～31(例)體重(g)觀察組16161150±150對照組17151165±13520.0630.0630.058P0.053 0.0500.057

2.3 兩組患兒愈后情況比較 觀察組患兒15天后體重增長明顯低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒住院天數(shù)明顯大于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒住院費用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

Table2Comparisonofbodyweight,lengthofstayandcostafter15daysinhospitalbetweenthetwogroups

組別n住院天數(shù)(d)15天體重增長(g)產(chǎn)生費用(元)觀察組3226±3.7 37±1.7355420±8213對照組3220±2.454±1.8435460±45612 —63.50 64.0058.97 P—0.018 0.001 0.039

3 討論

早產(chǎn)兒特別是低出生體重早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育不成熟，由于國內(nèi)的醫(yī)療水平存活率較國外低，并發(fā)癥發(fā)生率也高。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標(biāo)是讓其在宮外的環(huán)境中繼續(xù)宮內(nèi)的生長過程,直至矯正胎齡40周，然后適當(dāng)?shù)刈汾s生長。然而提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持仍是一個挑戰(zhàn)。越來越多的資料提示：早期積極的腸道外營養(yǎng)(PN)聯(lián)合腸道內(nèi)喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長結(jié)局得到改善，因此PN已經(jīng)成為NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營養(yǎng)支持的重要手段，特別是在出生后的早期。

PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈的穿刺置入技術(shù)，與其它輸液工具相比，具有安全、可靠、可以長時間留置等優(yōu)點，適用于長期靜脈輸液用藥，有利于保護(hù)患兒外周血管，有效減少了各種藥物對外周血管的傷害，也減少了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦，已成為近年來為極低出生體重兒提供長期靜脈營養(yǎng)的重要工具。PICC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很大程度上降低了早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血和感染率 ，也減少了住院費用和提高了新生兒以后的生活質(zhì)量，已被臨床廣泛應(yīng)用。

雖然PICC技術(shù)已廣泛應(yīng)用，但并發(fā)癥時有發(fā)生，特別是靜脈炎,常發(fā)生于置管后3～5天。靜脈炎是由于化學(xué)、感染及物理等因素對血管壁的刺激而導(dǎo)致的血管壁的炎癥表現(xiàn)，它包括化學(xué)性靜脈炎和機械性靜脈炎。有報道靜脈炎，特別是機械性靜脈炎是PICC置管后最早且最常見的并發(fā)癥之一，成人發(fā)病率為28.7%[21]。它是由于各種機械刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的一種急性無菌性炎癥[22]。早期PICC導(dǎo)致的靜脈炎常常是機械性靜脈炎，早產(chǎn)兒在PICC置管后引起機械性靜脈炎的主要原因為[23]：①血管的解剖特點：外周血管深、不明顯、細(xì)，高低起伏且靜脈瓣多。② 皮膚薄嫩、水腫發(fā)亮、皮下脂肪少、護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺血管造成機械性損傷；血管內(nèi)膜炎癥、增厚、和損傷。③早產(chǎn)兒無配合度與保護(hù)意識，運動自由度強。患兒每一次上肢運動，導(dǎo)管都會在血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。④導(dǎo)管材質(zhì)過硬；導(dǎo)管粗、血管細(xì)，導(dǎo)管與血管大小不匹配，導(dǎo)管在血管內(nèi)不能漂浮，導(dǎo)管在血管內(nèi)的機械性刺激。PICC置管后應(yīng)：抬高患肢，輕微活動：被動握拳、松拳，避免劇烈運動。當(dāng)出現(xiàn)機械性靜脈炎時，經(jīng)臨床觀察：在患處貼敷水凝膠敷貼及紅外線燈光照射聯(lián)合治療新生兒機械性靜脈炎取得了良好的療效，紅外線燈光照射表淺組織產(chǎn)熱后能通過血液傳遞和熱傳導(dǎo)，使較深組織溫度升高，血管擴張，血流加速，并且可降低神經(jīng)興奮性，而有效改善血液循環(huán)，增強組織代謝，促進(jìn)炎癥消散，起到鎮(zhèn)痛、解痙的作用[24-25]。一般3～5天靜脈炎會自動消失。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒在靜脈營養(yǎng)過程中，PICC發(fā)生機械性靜脈炎時，不應(yīng)盲目停止靜脈營養(yǎng)液的輸入，經(jīng)過處理無好轉(zhuǎn)或加重時再考慮停止靜脈營養(yǎng)液的輸入或拔出PICC導(dǎo)管。

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