顱腦外傷機(jī)械通氣患者肺部感染的病原菌 特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

趙彥標(biāo) 高超 王宏昭

(天津市海濱人民醫(yī)院，天津 300280)

顱腦外傷是急診科常見的外傷急癥，其病情較重，伴多臟器損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，部分顱腦外傷患者易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制、咽反射敏感度降低，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，氧飽和度持續(xù)性下降。臨床常采用機(jī)械通氣輔助治療，可有效提高患者治愈率。近年機(jī)械通氣在危重癥患者中使用率逐漸升高[3-4]。對(duì)于顱腦外傷伴氧飽和度持續(xù)下降者，機(jī)械通氣是最佳選擇，由于為侵入性操作，易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染而延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，甚至并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染危及生命。因此，如何更好地避免發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺部感染，是近些年來研究的重點(diǎn)[5-7]。由于顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，未病先防比發(fā)病治療更為重要，故我院針對(duì)2014年1月1日～2016年1月1日收治的317例重型顱腦外傷并在NICU使用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣的患者展開研究，系統(tǒng)性探討發(fā)生機(jī)械性通氣相關(guān)的肺部感染病原學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月1日～2016年1月1日醫(yī)院收治的317例重型顱腦外傷并在NICU使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染，分為感染組(139例)和未感染組(178例)。此次研究開展前取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審批，且與患者及家屬充分講明研究目的，獲得其知情并簽訂參與同意書。收集所有患者的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)在男女比例、疾病病程、年齡構(gòu)成、體重指數(shù)上均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的顱腦外傷史。②PaO2持續(xù)下降，具有使用機(jī)械通氣的指證。③感染組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前存在感染。②無嚴(yán)重肝腎功能受損。③無精神類疾患。

1.3 方法

1.3.1 人工氣道的氣道管理與肺保護(hù) ①采用半臥位。②床邊攝片了解插管的深度，固定氣管插管位置，防止脫出或移位。③保持呼吸道通暢：定時(shí)肺部理療，適時(shí)吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)，滴入濕化液，嚴(yán)格無菌操作。④口腔護(hù)理。⑤放置胃管減壓管。⑥合理使用抗菌藥物、黏液溶解劑、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等。

1.3.2 研究方法 對(duì)所有患者行抽痰培養(yǎng)送檢，采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行病原菌鑒定，細(xì)菌感染陽性標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)兩次培養(yǎng)出同一病原菌。收集并比較臨床資料，如吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預(yù)防性使用抗生素、治療前白蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間情況等，探討導(dǎo)致顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多因素分析行l(wèi)ogistic回歸分析。在單因素分析中，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌及構(gòu)成比情況 感染組痰培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌211株，以革蘭氏陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌及革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌所占較多，分別為21.80%、14.69%，見表2。

表2感染組痰培養(yǎng)病原菌及構(gòu)成比

Table2Thepathogenandcompositionratioofinfectionbysputumculture

病原菌株數(shù)構(gòu)成比革蘭氏陽性菌40.76 肺炎鏈球菌188.53 表皮葡萄球菌104.74 產(chǎn)氣莢膜桿菌146.64 金黃色葡萄球菌3114.69 鏈球菌136.16革蘭氏陰性菌59.23 肺炎克雷伯菌167.58 銅綠假單胞菌2411.37 鮑曼不動(dòng)桿菌4621.80 陰溝腸桿菌188.53 大腸埃希菌219.95

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌耐藥性分析

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢噻圬、頭孢唑林具有較強(qiáng)耐藥性，而對(duì)美羅培南、左氧氟沙星、亞胺培南、復(fù)方新諾明具有較好的敏感性；金黃色葡萄球菌對(duì)四環(huán)素、頭孢曲松具有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬古霉素、替考拉寧具有較強(qiáng)敏感性，見表3、表4。

表3鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析

Table3AnalysisofdrugresistanceofAcinetobacterbaumannii

抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌株數(shù)耐藥率(×10-2)頭孢西丁1430.43復(fù)方新諾明24.35左氧氟沙星12.17頭孢哌酮舒巴坦817.39頭孢曲松1430.43美羅培南12.17頭孢唑林2860.87阿莫西林1634.78頭孢噻圬3065.22亞胺培南00.00

2.3 對(duì)感染組行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 通過logistic分析，吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預(yù)防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間均是顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素分析 發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預(yù)防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間均是導(dǎo)致顱腦外傷機(jī)械通氣后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素(P<0.05)，見表6。

表4 金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 Table 4 Analysis of drug resistance of Staphylococcus aureus

表5 對(duì)感染組行獨(dú)立危險(xiǎn)因素顯示 Table 5 Independent risk factors for infection

表6 兩組發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素顯示[n(×10-2)] Table 6 Analysis of the related factors of pulmonary infection in both groups

3 討論

顱腦外傷患者合并呼吸功能下降時(shí)臨床常采用機(jī)械通氣替代患者原有的自主通氣功能，可以顯著改善重癥患者的呼吸并糾正機(jī)體缺氧狀況[8-9]。機(jī)械通氣屬于侵入性操作，因呼氣末正壓通氣，在形成與肺泡內(nèi)壓力差的同時(shí)，還會(huì)破壞其自身的自然防御體系而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性通氣[10]。分析原因具體如下：①顱腦外傷患者易合并顱腦損傷，致使咽反射減弱，從而易發(fā)生誤吸所致的肺部感染[11]。②機(jī)械通氣會(huì)機(jī)械破壞患者支氣管粘膜上皮細(xì)胞，損傷氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)能力。③氣體未經(jīng)過肺的“正?！睗窕?、過濾而直接進(jìn)入肺泡，增加了細(xì)菌“趁機(jī)”感染的機(jī)率[12-13]。機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺部感染發(fā)生率達(dá)11%～67%，當(dāng)沒有正確、及時(shí)給予處理，其病死率高達(dá)31～60%，故顱腦外傷機(jī)械通氣合并肺部感染時(shí)應(yīng)引起足夠的重視[14]。

在本次研究明確常見機(jī)械通氣性肺部感染的病原菌，有利于幫助臨床選擇抗菌藥物，提高治療效果。Solobiukova N[15]等研究較為一致與本研究通過對(duì)比所有患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預(yù)防性使用抗生素、治療前白蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間均是顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)椋孩傥荡螖?shù)：由于機(jī)械通氣的長期使用，患者容易產(chǎn)生更多的痰液。痰液是細(xì)菌滋生的重要培養(yǎng)基，及時(shí)清除氣道內(nèi)痰液是對(duì)減少細(xì)菌感染的重要預(yù)防措施[16]。②年齡：年齡較大者，自身器官功能明顯發(fā)生衰退，抗感染及免疫能力顯著降低，呼吸道的防御功能較差，易并發(fā)肺部感染。有相關(guān)研究報(bào)道稱[17～18]，年齡>60歲，合并顱腦外傷者發(fā)生肺部感染高達(dá)34%。③誤吸：當(dāng)胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管內(nèi)，酸性物質(zhì)會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生較大的損害，且胃內(nèi)細(xì)菌會(huì)加重此損傷。④留置胃管：與機(jī)械通氣均是侵入性操作，均有損傷粘膜的可能，外界病原菌進(jìn)入肺部的機(jī)會(huì)增多，從而有利于細(xì)菌繁殖[19]。⑤治療前白蛋白水平：蛋白質(zhì)是組成機(jī)體抗體的主要成分，參與體液免疫，具有殺滅細(xì)菌的防御功能，蛋白降低，相對(duì)應(yīng)的抗體便會(huì)減少，故應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白水平，必要時(shí)輸注白蛋白[20]。⑥預(yù)防性使用抗菌藥物：明確肺部感染常見的病原菌，合理針對(duì)性使用預(yù)防性抗菌藥物，有利于提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抵抗能力。故在顱腦外傷機(jī)械通氣的患者治療中，應(yīng)更加注意患者以上存在的危險(xiǎn)因素，盡早采取相應(yīng)解決措施。

4 結(jié)論

顱腦外傷治療中，機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染較為常見，吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預(yù)防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間均為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故在臨床應(yīng)格外關(guān)注并及時(shí)對(duì)癥處理。根據(jù)顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)，提供有針對(duì)性的抗菌藥物治療，有助于患者的治療和疾病康復(fù)。

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