卵圓孔未閉伴焦慮障礙與腦梗死的相關(guān)性研究*

馮丹 項(xiàng)穎 劉永宏 陳紹華 何娟 吳建軍 胡曉科 來海歐 邵琳 任盼 曾明禮 宋長(zhǎng)江

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.樂山市老年病?？漆t(yī)院，四川 樂山 614000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)可引起反常栓塞(paradoxical embolism，PDE)，即靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈，引起缺血性腦卒中。大量研究[1-3]表明，PFO的右向左分流(right to left shunt，RLS)是引起腦梗死的危險(xiǎn)因素，而許多日?；顒?dòng)，如負(fù)重、嘆氣、大笑、咳嗽、潛水、用力排便、劇烈運(yùn)動(dòng)、蹲起動(dòng)作等均可導(dǎo)致RLS[4-5]。焦慮障礙患者可表現(xiàn)出緊張情緒、呼吸困難、胸部緊張感等癥狀，據(jù)此提出焦慮障礙合并PFO可能增加PDE致腦梗死的發(fā)病機(jī)會(huì)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集自2016年1月～2017年1月在延安大學(xué)咸陽醫(yī)院功能科行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科住院患者274例，其中男性131人，女性143人，年齡15～55歲，分為4組：①組(焦慮障礙并PFO的患者)56例；②組(無焦慮障礙有PFO的患者)36例；③組(焦慮障礙無PFO的患者)48例；④組(無焦慮障礙無PFO的患者)104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；患者意識(shí)清楚，無明顯智力、語言理解和表達(dá)障礙，能基本獨(dú)立完成各種量表的測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI顯示除責(zé)任病灶外還伴有其他與本次病變無關(guān)的病灶。②合并其他心內(nèi)(如房缺、室缺)或心外分流(肺動(dòng)靜脈畸形)的情況。③伴有感覺性失語或運(yùn)動(dòng)性失語而影響語言交流的患者。④合并除焦慮障礙之外的其他嚴(yán)重精神疾病的患者。⑤既往有高血壓、冠心病、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素。⑥經(jīng)頸動(dòng)脈超聲確診頸動(dòng)脈狹窄者。⑦高脂血癥患者。⑧伴心肺肝腎嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)患者進(jìn)行焦慮障礙測(cè)評(píng) 本研究采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由W.K.Zung于1971年編制[6-7]。對(duì)20個(gè)項(xiàng)目評(píng)定依據(jù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①?zèng)]有或很少有時(shí)間。②少部分時(shí)間。③相當(dāng)多時(shí)間。④絕大部分或全部時(shí)間。在評(píng)定前，由工作人員耐心解釋量表的填寫方法，填寫時(shí)患者根據(jù)自己最近2周的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)奈恢脛潯啊獭?，若患者文化程度較低，可由工作人員念與患者并解釋其含義，然后作出獨(dú)立的、不受任何人影響的自我評(píng)定。

1.2.2 測(cè)驗(yàn)記分 若為正向評(píng)分題，依次評(píng)為粗分1、2、3、4分；反向評(píng)分題則評(píng)為4、3、2、1分。待評(píng)定結(jié)束后，把SAS的20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。

1.2.3 結(jié)果解釋 按照中國(guó)常模結(jié)果，若SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50～59分屬輕度焦慮；60～69分屬中度焦慮；69分以上屬重度焦慮。

1.2.4 應(yīng)用德國(guó)DWL Multi-DopX4 型 TCD 檢測(cè)儀，將頻率為 2MHz的探頭固定于頭架上?；颊哐雠P位，肘前靜脈建立留置靜脈通路，連接三通管，在三通管的一端安裝10ml造影劑的注射器，另一端安裝10ml空注射器。造影劑為8ml生理鹽水、1ml空氣和1ml自體血液混合而成。將三通管連通后來回快速推動(dòng)兩端的注射器20次以上，使三者(生理鹽水、空氣、自體血液)充分混合呈細(xì)小微泡的乳白色混懸液。將配置好的造影劑經(jīng)肘前靜脈以彈丸方式快速注入。分別觀察記錄靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作(囑患者深吸氣后緊閉聲門再用力呼氣)后10秒內(nèi)一側(cè)大腦中動(dòng)脈空氣微泡栓子(40～60mm)。

1.2.5 空氣微泡栓子信號(hào)的特點(diǎn)(第九屆腦血流動(dòng)力學(xué)委員會(huì)推薦)[8]：①短時(shí)程，<300毫秒。②高信號(hào)，栓子信號(hào)與背景信號(hào)強(qiáng)度之比≥ 3 分貝。③在頻譜中以單方向出現(xiàn)。④同時(shí)伴有尖銳的哨鳴音。

1.2.6 陽性結(jié)果判斷 以10秒內(nèi)出現(xiàn)微氣泡信號(hào)(microbubble，MB)作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)MB數(shù)量進(jìn)行量化分級(jí)[9]，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：無MB；II級(jí)：1～20個(gè)MB；III級(jí)：>20個(gè)MB，但沒有雨簾；IV級(jí)：MB呈雨簾型(curtain)或淋浴型(shower)。微栓子信號(hào)數(shù)應(yīng)以基線條件和VM后分別做評(píng)價(jià)，取分流量較大者。

本研究采用2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，比較用2檢驗(yàn)。組間右向左分流的等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1. 4組患者腦梗死發(fā)生情況 ①組腦梗死發(fā)生率63.30%；②組42.90%；③組31.00%；④組15.4%,見表1。4組腦梗死發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②組與③組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表14組患者腦梗死發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n(×10-2)]

Table1Statisticalresultsofcerebralinfarctionofthefourgroups

組別n發(fā)生腦梗死未發(fā)生腦梗死①組5636(63.30)20(35.71)②組5624(42.90)32(57.14)③組5818(31.00)40(68.91)④組10416(15.40)88(84.61)合計(jì)27494(34.30)180(65.70)

表2 4組間腦梗死發(fā)生率的兩兩比較[n(×10-2)] Table 2 Comparison of the incidence of cerebral infarction among the four groups

2.2 右向左分流情況 將表1中發(fā)生腦梗死的94人分為焦慮梗死組和非焦慮梗死組，并統(tǒng)計(jì)兩組的右向左分流情況。再將表1中未發(fā)生腦梗死也不合并焦慮障礙的120人設(shè)為對(duì)照組，并統(tǒng)計(jì)其右向左分流情況。對(duì)表3中3組間右向左分流的等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較，焦慮梗死組與對(duì)照組、非焦慮梗死組比較(Z值分別為4.832，3.740)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；焦慮梗死組與非焦慮梗死組比較(Z值為0.538)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 焦慮梗死組、非焦慮梗死組、對(duì)照組的分流情況[n(×10-2)] Table 3 Shunting of anxiety infarction group, non anxiety infarction group and control group

注：焦慮梗死組與對(duì)照組、非焦慮梗死組比較，①P<0.05;與非焦慮梗死組比較，②P>0.05

3 討論

焦慮障礙是綜合醫(yī)院最常見的心理障礙，與各種心腦血管疾病密切相關(guān)，以廣泛性焦慮為主要特點(diǎn)，可伴有呼吸困難、胸部緊張感以及一些植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，給患者的日常生活造成困擾。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)是利用多普勒超聲效應(yīng)檢測(cè)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)上各主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)的一項(xiàng)技術(shù)。結(jié)合聲學(xué)造影即TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)(cTCD)可間接用于檢測(cè)PFO。其原理是有PFO時(shí)，心臟存在RLS的通道，微泡可不經(jīng)過肺循環(huán)而直接進(jìn)人顱內(nèi)，10 s內(nèi)在大腦中動(dòng)脈檢測(cè)到MB，證明存在PFO[10]。陽性患者應(yīng)常規(guī)檢查經(jīng)胸心臟超聲，除外合并其他心內(nèi)(如房缺、室缺)或心外分流(肺動(dòng)靜脈畸形)的情況。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)配合Valsalva動(dòng)作可以提高陽性率，神經(jīng)病學(xué)專家廣泛使用這一方法來診斷PFO。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷PFO的高敏感性與特異性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究的證實(shí)[11-13]。對(duì)右向左分流的敏感性為68%～100%，特異性為65%～100%[14-16]。

腦梗死的常見危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸血癥等。入院當(dāng)天，本研究對(duì)患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦梗死常見危險(xiǎn)因素，篩選出一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的患者。

流行病學(xué)研究顯示PFO在正常成人中的發(fā)病率約為20%～30%[17-18]，而在隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction，CCI)患者中PFO的檢出率卻高達(dá)50%～60%[19-20]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

隨著生活水平的不斷提高，缺血性卒中也呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，中青年缺血性卒中不僅具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，其病因的隱源性也越來越受到學(xué)者的關(guān)注。越來越多的研究認(rèn)為PFO是隱源性腦梗死的一個(gè)危險(xiǎn)因素，且直徑較大、分流量較多的PFO，發(fā)生腦梗死機(jī)會(huì)更高[21-22]。本研究表1及表2的結(jié)果顯示：焦慮障礙并PFO的患者腦梗死發(fā)生率最高，無焦慮障礙有PFO的患者與焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發(fā)生率次之，無焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發(fā)生率最低，焦慮障礙合并PFO可能是腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。非焦慮梗死組與對(duì)照組右向左分流的等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為腦梗死患者較未發(fā)生腦梗死患者的分流量大，進(jìn)一步說明較大量的心臟右向左分流可能與腦梗死的發(fā)生有關(guān)；焦慮梗死組與對(duì)照組右向左分流的等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明長(zhǎng)期焦慮障礙可能會(huì)使PFO患者的右向左分流增加，從而導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死的機(jī)率增多；但焦慮梗死組與非焦慮梗死組右向左分流的等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量偏小有關(guān)，也可能還存在其他機(jī)制使焦慮障礙合并PFO患者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)增多。目前焦慮障礙患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、頭痛)的數(shù)量越來越多，其致病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及社會(huì)、生物、心理等多方面因素。也有研究[23]認(rèn)為，焦慮障礙患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生及較高的腦血管病患病率可能與焦慮障礙患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)。關(guān)于焦慮障礙合并PFO的患者與腦卒中發(fā)生的相關(guān)機(jī)制還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

焦慮障礙合并PFO可能會(huì)使患者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)增多，其機(jī)制可能與長(zhǎng)期焦慮障礙使PFO患者的右向左分流增加，致腦梗死發(fā)病機(jī)率增多有關(guān)，但其確切機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。對(duì)于存在焦慮障礙合并PFO的患者，合理控制情緒，及早進(jìn)行診治，可在一定程度上減少腦梗死的發(fā)生。

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