中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹并假性腸梗阻1例

★ 楊珣 杜少輝 姜小艷

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 518000)

1 病例資料

1.1 入院情況 患者，男，60歲，因右中腹持續(xù)性疼痛4天入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右中腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)為跳痛，與進(jìn)食無關(guān)，可放射至后背，伴腹脹、發(fā)熱，停止排氣、排便，無反酸噯氣、惡心嘔吐，無尿頻、尿痛等。至我院門診就診，診斷：腸梗阻，予抗感染、解痙止痛、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，由門診收入我科?；颊呷朐簳r(shí)精神疲倦，右中腹持續(xù)性疼痛，口干，納食下降，睡眠差，大便未解，小便調(diào)，舌暗紅苔黃厚膩，脈弦緊。既往有上消化道出血病史，否認(rèn)其他病史。

1.2 體格檢查 T：37.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：144/91mmHg。精神疲倦，神志清楚，痛苦面容，心肺未見明顯異常。全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，腹部稍膨隆，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，腹軟，右中腹壓痛、反跳痛明顯，未觸及液波震顫。全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，腎臟未觸及。叩診右中腹鼓音明顯。腸鳴音活躍，未聞及血管雜音及振水聲。

1.3 輔助檢查 入院前查血常規(guī)：白細(xì)胞12.76×109/L,中性粒細(xì)胞8.4×109/L。電解質(zhì)6項(xiàng)：鉀3.30mmol/L，碳酸氫32.7 mmol/L。腹部彩超：膽囊腹壁隆起樣病變，考慮息肉可能，脂肪肝。全腹部CT平掃示：肝左外葉及右腎低密度影。入院時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.26×109/L,中性粒細(xì)胞6.83×109/L。凝血功能、空腹血糖、肝功能、腎功能、胰腺酶、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、C-RP、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯異常。腹部正位片: 右上腹部腸管可見一較寬液平，中腹部腸管見小液平，考慮不完全腸梗阻。入院2天后，復(fù)查腹部正位片提示腹部膨隆較前明顯減輕。入院4天后，復(fù)查血常規(guī)正常。全腹CT增強(qiáng)掃描提示膽囊炎、肝左葉小囊腫、雙腎多發(fā)囊腫。腸鏡檢查：①結(jié)腸多發(fā)息肉(已摘除，參考病理)；②結(jié)腸多發(fā)憩室；③慢性結(jié)腸炎。

1.4 入院診斷 中醫(yī)診斷：腸結(jié)(氣滯血瘀)；西醫(yī)診斷：不完全腸梗阻。

1.5 疾病的發(fā)展及治療經(jīng)過 入院2天后，患者中上腹疼痛部位出現(xiàn)散在少量片狀紅斑，其自訴為涂抹藥油過敏所致，當(dāng)時(shí)未予重視。入院4天后，片狀紅斑由中上腹向腰背部擴(kuò)散，其上可見粟粒大小水皰，無破潰及滲出，觸痛明顯，以上皮損沿右側(cè)腰腹背部呈橫向帶狀分布，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷為帶狀皰疹。綜合分析，考慮為帶狀皰疹合并假性腸梗阻。

腸梗阻治療：入院后囑其禁食、予低流量給氧、記24h出入量等一般治療。西醫(yī)予抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持、抗感染及灌腸通便等治療。中醫(yī)予中藥口服，以利膽解毒、瀉火通俯為法，予大柴胡湯加減，處方：柴胡20g、黃芩10g、枳實(shí)15g、大黃5g、白芍10g、延胡索10g、烏藥5g、火麻仁15g、蒼術(shù)10g、厚樸15g、甘草5g。日1劑，每日3次，水煎服。

帶狀皰疹治療經(jīng)過：西醫(yī)予抗病毒治療：更昔洛韋分散片0.25g每日3次，口服；噴昔洛韋乳膏1g外用，每日4次。中醫(yī)予陳醋外搽、青黛外敷皮損處，每日數(shù)次，并配合針灸圍刺帶狀皰疹止痛。

1.6 治療效果 經(jīng)上述連續(xù)治療約7天后，患者腹脹腹痛消失，有排便、排氣，腸鳴音恢復(fù)正常, 約10天后右側(cè)腰腹背部丘疹、水皰基本結(jié)痂，局部遺留色素沉著，仍有輕微的后遺神經(jīng)痛。如圖1、2、3分別為帶狀皰疹治療前后皮損情況。住院13天后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 帶狀皰疹的中西醫(yī)認(rèn)識(shí) 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起，當(dāng)機(jī)體受到某種刺激導(dǎo)致免疫力下降時(shí)，潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒被激活，在其支配的皮膚區(qū)域復(fù)制、增殖[1]。多以皮膚出現(xiàn)紅斑、簇集成群水皰、受累區(qū)域神經(jīng)痛為臨床表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為小兒感染臨床表現(xiàn)為水痘，成人則表現(xiàn)為帶狀皰疹，老年人及免疫力低下者多見[2]。由于帶狀皰疹一般有3～10天的潛伏期，此時(shí)患者多無明顯的癥狀和體征，臨床醫(yī)師往往容易漏診、誤診。西醫(yī)一般采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力、止痛等治療為主。

圖1 青黛粉外敷腰腹背部帶狀皰疹

圖2 針灸圍刺腰腹背部帶狀皰疹

圖3 腰腹背部帶狀皰疹經(jīng)治療后結(jié)痂

中醫(yī)將之稱之為“纏腰火丹”“蛇盤瘡”“蜘蛛痣”。本病多由情志不暢而致肝膽火盛；或飲食不調(diào)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)阻，郁久化熱，濕熱搏結(jié)，兼感外邪而發(fā)??；或年老體弱，氣血虧虛，血虛肝旺，致氣虛血淤，經(jīng)絡(luò)不通則久痛。肝火、濕熱、外邪相互膠結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。中醫(yī)應(yīng)以清肝瀉火、健脾祛濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)等治法為主。

本例患者除采用西醫(yī)抗病毒治療外，還可運(yùn)用中醫(yī)特色療法。中醫(yī)用陳醋外搽皮疹處，醋具有行氣止痛、活血解毒的作用。青黛粉外敷，有“急則治其標(biāo)”之意，其性味咸寒，具有收濕止癢、涼血止痛的作用，且具有很強(qiáng)的粘附性，可干用粘附于皮膚上，涂于患處后即有“清涼感”，迅速緩解患者的燒灼感，且使用后皮膚無色素沉著；研究表明，青黛能夠直接滲透到皰疹基底部，加速皰疹結(jié)痂，使皰疹病毒在干燥的皰疹痂殼內(nèi)被殺死。青黛和陳醋不僅價(jià)格便宜，且無任何副作用，療效顯著。配合針灸，沿著帶狀皰疹圍刺，引體內(nèi)的火毒外出，阻止皰疹向皮膚其他部位擴(kuò)散，針刺還可消炎止痛，促進(jìn)局部炎性滲出物的吸收、緩解帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。三者配合使用，促進(jìn)疾病的康復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

2.2 帶狀皰疹與腸梗阻 帶狀皰疹合并急性假性腸梗阻(稱為Ogilive綜合征)指臨床有急性腸梗阻的癥狀和體征，而無結(jié)腸器質(zhì)性病變的一組癥候群[3]。其發(fā)病機(jī)制可能為皰疹病毒由脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵犯交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維后，反射性累及腹腔神經(jīng)使其麻痹出現(xiàn)胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)喪失，發(fā)生腸梗阻[4]。本例患者以右上腹持續(xù)性疼痛為首發(fā)癥狀，入院時(shí)皮膚未見皰疹，待皰疹爆發(fā)后，主要分布于右中上腹、腰部、背部，可知帶狀皰疹的皮損范圍與腹部疼痛的范圍及程度非完全相關(guān)，帶狀皰疹引起局部神經(jīng)痛可出現(xiàn)在內(nèi)臟反應(yīng)之后。單純治療腸梗阻，陣發(fā)性腹痛緩解不明顯，同時(shí)予抗病毒、針灸、中藥外敷后，腸梗阻癥狀才消失，可知疾病的預(yù)后與神經(jīng)痛相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹會(huì)引起泌尿道癥狀，為帶狀皰疹病毒侵襲膀胱交感神經(jīng)所致，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)示白細(xì)胞偏高等，本例患者并未出現(xiàn)該癥狀和體征，但臨床醫(yī)生也需警惕。

2.3 帶狀皰疹與腹痛 病人腹痛，醫(yī)生首先考慮胃腸疾病。該患者為老年男性，有典型的腸梗阻癥狀和體征，腹部平片提示右上腹腸管可見一較寬液平，中腹腸管見小液平，考慮不完全腸梗阻；腹部CT、腸鏡檢查未見腸道器質(zhì)性病變，符合假性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為帶狀皰疹引起的Ogilive綜合征?；颊呷笴T增強(qiáng)掃描提示膽囊炎、肝左葉小囊腫、雙腎多發(fā)囊腫，右上腹壓痛，帶狀皰疹分布在右上腹，膽囊炎也可引發(fā)右上腹疼痛，臨床應(yīng)仔細(xì)鑒別引起腹痛的病因。有文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹引起腸梗阻被誤診為急性膽囊炎?；颊呷朐呵安殡娊赓|(zhì)：鉀3.30mmol/L，低鉀血癥可引起腹痛、惡心、便秘等消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致假性麻痹性腸梗阻，但腸梗阻也會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，臨床應(yīng)注意相互鑒別。此外，老年患者，以腹痛就診，應(yīng)檢查其血糖情況，排除糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒所致腹痛，但臨床報(bào)道甚少，其主要原因可能為酮癥酸中毒產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物刺激胃腸道腹膜，導(dǎo)致腹膜受損而引起疼痛，或其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，細(xì)胞內(nèi)缺鉀、缺鎂導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻[5]。腹痛病因復(fù)雜，炎癥、潰瘍、腫瘤、阻塞、扭轉(zhuǎn)、破裂及血管病變等均可引起腹部疼痛，因此，以腹痛就診的病人，除考慮到胃腸道方面的疾病外，還應(yīng)警惕其他病因，患者的現(xiàn)病史、既往史，尤其是疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度、放射部位、伴隨癥狀、詳細(xì)的體格檢查及相關(guān)輔助檢查對(duì)于鑒別診斷具有重要的意義。

2.4 不明原因的腸梗阻需警惕帶狀皰疹 腸梗阻臨床分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻三種類型，其病因多樣，老年人急性腸梗阻主要病因?yàn)槟[瘤，其次為腸粘連、腹外疝嵌頓。一些原因不明的腸梗阻還需警惕帶狀皰疹。本例患者帶狀皰疹合并假性腸梗阻特點(diǎn)分析：①帶狀皰疹皮膚癥狀出現(xiàn)較晚：患者入院第2天才發(fā)現(xiàn)腹部皮膚出現(xiàn)紅斑，未見水皰，加上患者一直訴其為過敏所致，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)皮膚癥狀關(guān)注度不高。②腹痛先于神經(jīng)痛：患者右側(cè)腹部出現(xiàn)片狀紅斑前已有腹痛，患者年老機(jī)體反應(yīng)遲鈍，腸梗阻引起的疼痛掩蓋帶狀皰疹引起神經(jīng)痛。帶狀皰疹為皮膚科常見病，內(nèi)科醫(yī)生熟悉度不高，且有些患者皮膚癥狀不典型，導(dǎo)致醫(yī)生未能及時(shí)明確診斷，因此，作為一名內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)全面掌握多學(xué)科知識(shí)，問診時(shí)要全面，體格檢查要詳細(xì)，不要過分依賴輔助檢查及治療經(jīng)驗(yàn)，非本專業(yè)問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)他科會(huì)診協(xié)助診治。

綜上，帶狀皰疹合并假性腸梗阻臨床診斷困難，治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早治療，若診斷治療不及時(shí)，還可出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，則需采用外科手術(shù)治療，給患者帶來不必要的痛苦。同時(shí)，需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，除采用腸梗阻對(duì)癥治療外，還應(yīng)積極治療原發(fā)病，積極復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展變化及評(píng)價(jià)治療效果。

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