右側(cè)牙痛、麻木伴面頰部腫脹3月

申衛(wèi)東 張秋靜 王大勇 張欣欣 王秋菊 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【簡(jiǎn)要病史】

馬某某，男，55歲，漢族，遼寧省人，職業(yè)：自由職業(yè)。以“右側(cè)牙痛、麻木伴面頰部腫脹3月”之主訴入院。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)牙齒持續(xù)隱痛，伴牙齒麻木，但無(wú)牙齦腫脹、松動(dòng)及脫落等，自行口服“去痛片”治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2月份前出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，略發(fā)紅，伴有左側(cè)面頰部麻木。1月前出現(xiàn)左側(cè)鼻塞，伴左眼溢淚，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)鼻腔新生物活檢后診斷為“左側(cè)鼻腔病變，考慮上皮源性惡性腫瘤”，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，門診以“上頜竇癌（右）？”收住院。查體見右側(cè)面頰部略膨隆，皮膚略發(fā)紅，鼻中隔向左偏曲，右側(cè)鼻腔狹窄，無(wú)膿性分泌物，右側(cè)總鼻道可見灰白色新生物，中鼻道及下鼻道顯示不清。雙側(cè)頸部未觸及明顯增大淋巴結(jié)。10余歲時(shí)曾患結(jié)核，已治愈。否認(rèn)慢性化膿性上頜竇炎病史。無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，飲酒30年，平均6兩／日，已戒煙。

【初步診斷】

上頜竇癌（右，T4N0M0）

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

術(shù)前鼻竇冠狀CT（圖9-1）顯示病變累及右側(cè)上頜竇，上頜竇外側(cè)壁、底壁破壞，累及顳肌、眶下壁等處。

病理學(xué)檢查（2010-09-03，遼寧省腫瘤醫(yī)院）：右側(cè)鼻腔病變上皮源性惡性腫瘤。

圖9 -1．治療前后鼻竇CT的對(duì)照。9-1a．手術(shù)、放化療前(2010-10-08)的鼻竇CT顯示病變累及右側(cè)上頜竇及周圍，病變廣泛；9-1b．同步放化療之后（2011-01-05）鼻竇病變消失。

【診斷與鑒別診斷】

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤病理龐雜，臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，早期多表現(xiàn)為鼻阻、涕中帶血、頭痛等，與鼻竇炎、鼻息肉的感染性疾病類似，患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、視力問(wèn)題時(shí)往往已經(jīng)到了進(jìn)展期或晚期。另外，鼻腔鼻竇腫瘤還需要與侵襲性的毛霉菌病、自身免疫性的疾病如Wegener肉芽腫等鑒別（參考本書病例7：“雙耳聽力下降伴左耳疼痛2月，間斷發(fā)熱1月，頭痛1周，左側(cè)口角歪斜2天”）?；顧z在鑒別診斷上具有重要意義。

其它需要鑒別的疾病包括：

內(nèi)翻性乳頭狀瘤（Inverted papilloma,IP）：IP在外觀上呈紅褐色息肉樣腫物，單側(cè)多見，且多來(lái)源于鼻腔外側(cè)壁，詳細(xì)了解病變的范圍需要影像學(xué)的評(píng)估。10%的IP可能已經(jīng)癌變，所以術(shù)前的病理組織學(xué)活檢是必須的。

腺樣囊性癌（Adenoid cystic carcinoma,ACC）：ACC為涎腺來(lái)源的腫瘤，約占鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的10%，是鼻腔-鼻竇第二位的惡性腫瘤。病理學(xué)上ACC分為管狀型、篩狀型和實(shí)體型，其中實(shí)體型預(yù)后最差。ACC以局部浸潤(rùn)為主，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（10%左右），晚期才會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但ACC有沿神經(jīng)生長(zhǎng)的特性。本病發(fā)展緩慢，即使復(fù)發(fā)亦可帶瘤生存多年。本病和其它類型的涎腺惡性腫瘤一樣，術(shù)前診斷較難。

黑色素瘤（Malignant melanoma）：黑色素瘤外觀上很少呈黑色，大部分為灰白、表面潰破的包塊，粘膜型黑素瘤在組織學(xué)形態(tài)上差異很大，明確診斷更多的依賴免疫組化，S-100、HMB-45、Melan-A、絡(luò)氨酸酶、色素上皮衍生因子（+）支持黑素瘤的診斷。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Sinonasal neuroendocrine carci?noma，NEC）：鼻腔鼻竇的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞癌、未分化癌和嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是容易混淆的一組疾病，雖然形態(tài)學(xué)上有一定的差異，但診斷更多的依賴免疫組化。NEC是細(xì)胞性的腫瘤，缺乏嗅母的神經(jīng)原纖維性背景，可以見到腺體形成，但看不到霍—賴玫瑰花結(jié)（Homer-Wright rosettes）。SNEC表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記為NSE、chromogranin（CHR）、S-100（S100）或 synaptophysin（SYN）等。

根據(jù)分化程度，NEC分為類癌（carcinoid）、不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和后面提到的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Esthesioneuroblastoma,ENB/olfactory neuroblastoma）:ENB來(lái)源于篩板附件的嗅細(xì)胞，該病少見，約占鼻內(nèi)腫瘤的3%，其臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，診斷時(shí)往往較晚。本病預(yù)后較其它鼻腔鼻竇惡性腫瘤好，ENB的5年和10年無(wú)瘤生存率高，但嗅母的復(fù)發(fā)率仍然很高。

鼻腔-鼻竇未分化癌（Sinonasal undifferentiat?ed carcinoma,SNUC）：本病少見，起源于鼻腔-鼻竇的上皮，表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇多部位快速增長(zhǎng)的腫塊，具有侵襲性，往往超越局部的解剖界限，臨床診斷時(shí)多已經(jīng)到晚期而難以手術(shù)，故預(yù)后差。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Small cell neuroendo?crine carcinoma，SCNEC）：SCNEC是一種侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肺外的SCNEC少見，僅占4%左右，原發(fā)于鼻腔-鼻竇者極為罕見，迄今文獻(xiàn)報(bào)道的只有76例，本病預(yù)后差，中位生存時(shí)間不到2年。

淋巴瘤及相關(guān)疾?。↙ymphomas and related conditions）：鼻腔鼻竇淋巴瘤代表了一類頭頸部結(jié)外（extranodal）淋巴瘤的特殊類型，在亞洲，其發(fā)病率排在胃腸道淋巴瘤之后，位居第二。鼻腔的淋巴瘤及相關(guān)的疾病分類復(fù)雜，充滿爭(zhēng)議。免疫細(xì)胞化學(xué)和分子遺傳學(xué)分型解決了既往診斷性的命名法帶給組織病理學(xué)和治療的困境。淋巴瘤被劃分為B細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞淋巴瘤、T/NK細(xì)胞類型。以往冠名為“Stewart肉芽腫”、“致死性中線肉芽腫”、“中線惡網(wǎng)”、“血管中心性淋巴瘤”等，目前都?xì)w為鼻腔T/NK細(xì)胞淋巴瘤

（參考本書病例7：“雙耳聽力下降伴左耳疼痛2月，間斷發(fā)熱1月，頭痛1周，左側(cè)口角歪斜2天”）。

肉瘤（Sarcoma）：鼻腔鼻竇包含血管、神經(jīng)、纖維組織、脂肪和骨組織，故也可以發(fā)生纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、橫紋肌肉瘤等肉瘤，兒童鼻腔鼻竇腫瘤往往是肉瘤。

轉(zhuǎn)移癌（Metastatic tumors）：來(lái)源于前列腺、肺部、乳腺、腎臟和甲狀腺的腫瘤也可以轉(zhuǎn)移到鼻腔、鼻竇，詳見本書病例10：“額部脹痛2月，鼻出血5天”的討論。

另外，鼻腔鼻竇也可以發(fā)生涎腺來(lái)源的腫瘤（Salivary-type neoplasms）如粘液表皮樣癌、多形性腺瘤等。

【治療】（手術(shù)及同步放化療）

本例病人院外的病理切片經(jīng)我院病理科會(huì)診，確認(rèn)為上皮來(lái)源的鱗狀細(xì)胞癌，但影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，很難完整切除，且鱗癌對(duì)放療敏感，故決定行同步放化療，從鼻科病區(qū)（耳2病區(qū)）轉(zhuǎn)入耳內(nèi)科病區(qū)（耳4病區(qū)）。經(jīng)33次放療及5次化療，化療采用順鉑和多西他賽，放療為直線加速器，治療方案如表1。

患者經(jīng)過(guò)33次放療（70Gy）及5次化療后鼻塞改善，面部腫脹減輕，牙痛消失，左眼溢淚消失，但仍有牙齒麻木感，復(fù)查鼻竇CT顯示：左側(cè)上頜竇壁大范圍溶骨性改變，左側(cè)顴骨、眶骨、篩骨和鼻甲受累，左側(cè)上頜竇、篩竇、鼻道內(nèi)少量軟組織充填，與治療前（2010-10-8）比較，軟組織腫塊基本消失。

患者結(jié)束此次同步放化療，門診定期隨訪、鼻腔清理。

【預(yù)后和隨訪】

經(jīng)同步放化療前后影像學(xué)的系列檢查對(duì)比，本例對(duì)目前的治療方案反應(yīng)良好，復(fù)查鼻竇CT顯示“腫瘤基本消失”，但顱腦核磁顯示“左側(cè)上頜竇區(qū)部分皮下軟組織異常信號(hào)并強(qiáng)化”，再次經(jīng)科室集體討論，建議在鼻內(nèi)窺鏡下行左側(cè)上頜竇多部位的活檢，如果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可以結(jié)束治療，進(jìn)行密切的隨訪觀察。

患者于2011-3-24再次入院行左側(cè)上頜竇開放、病變活檢術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：四塊送檢材料未見癌組織。此后患者每半年定期門診復(fù)查。

201 4 -3-10最后一次復(fù)查，顱腦核磁顯示：左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)及中鼻甲缺如，呈術(shù)后改變，該區(qū)域未見異常信號(hào)，雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇見環(huán)形強(qiáng)化，符合鼻竇炎可能，未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象（圖9-2）。

圖9 -2．患者同步放化療結(jié)束2個(gè)月之后復(fù)查顱腦MR所見（注意圖中左右與圖9-1相反）。9-2a、b：軸位和冠狀位強(qiáng)化MR顯示左側(cè)上頜竇腔內(nèi)腫瘤消失，竇壁粘膜腫脹、強(qiáng)化。

【最后診斷】

上頜竇癌（右，T4N0M0）

【相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)總結(jié)】

鼻腔-鼻竇惡性腫瘤（Sinonasal carcinomas）少見，占全身惡性腫瘤不到0．5%，頭頸部腫瘤的3%[1]。鼻腔-鼻竇惡性腫瘤可以發(fā)生于篩竇、蝶竇或額竇，鼻腔和上頜竇是最常見的部位。上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在我國(guó)個(gè)別地方僅次于鼻咽癌和喉癌，約占頭頸部惡性腫瘤的l%～2%，鱗癌是最常見的病理類型，約占上頜竇癌的60%～80%，其它類型的腫瘤包括黑色素瘤、腺癌、腺樣囊性癌、肉瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。發(fā)病年齡多位于40-60歲之間，男女發(fā)病約為1．5-3．0：1。

因其早期病變隱蔽、癥狀不特異，上頜竇癌早期診斷較困難，一旦癥狀顯現(xiàn)，腫瘤多已侵犯周圍的骨壁和軟組織，故臨床上以中晚期病例多見，影響了上頜竇癌的治療效果。詳細(xì)的病史、仔細(xì)的查體，對(duì)可疑病例進(jìn)行活檢可能提早診斷，而內(nèi)窺鏡檢查能幫助明確病變范圍。CT和MR檢查能提供腫瘤的明確部位、骨質(zhì)的破壞和軟組織的浸潤(rùn)等方面的信息。上頜竇原發(fā)癌的治療多采用聯(lián)合手術(shù)、放療（primary radiation therapy,RTX）[2，3]、化療（pri?mary chemotherapy,CTX）及免疫治療的綜合治療，尤其是同步的放化療（Concomitant radiochemother?apy,CCRT）。多項(xiàng)研究都傾向于綜合治療，并且手術(shù)聯(lián)合輔助性的化療被認(rèn)為可以提高生存率（sur?vival rates）和局部控制（local control）。一項(xiàng)基于229例鼻腔-鼻竇腫瘤的病例分析推薦對(duì)I/II期的病例實(shí)施手術(shù)，而III/IV期的病例應(yīng)該進(jìn)行綜合治療。結(jié)合放化療和手術(shù)的綜合治療能提高上頜竇癌的生存率，而通過(guò)頜內(nèi)動(dòng)脈介入誘導(dǎo)化療（In?tra-arterial chemotherapy）可以降低全身用藥的毒副作用，而同步的放化療可以進(jìn)一步提高5年生存率，避免開放手術(shù)，改善患者的生存質(zhì)量[4]。

表1 上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的同步放化療方案及時(shí)間安排

傳統(tǒng)上，上頜竇癌的手術(shù)都是通過(guò)開放（Open surgery）的途徑，但近年來(lái)鼻內(nèi)窺鏡下腫瘤切除（Endoscopic resection）逐漸流行，尤其是針對(duì)局限性的腫瘤[5]。但對(duì)進(jìn)展期的腫瘤，基于對(duì)生存率和干凈的切緣的擔(dān)心，內(nèi)鏡下的手術(shù)仍然備受爭(zhēng)議。

盡管采取了積極的治療，大部分文獻(xiàn)報(bào)道中，鼻腔-鼻竇腫瘤的預(yù)后還是相對(duì)較差。Blanco[6]、Chen[7]、Airoldi[8]等人報(bào)道的總的生存率（overall survival rates））分別為27%、52%、41%和 36%，這與臨床上鼻腔-鼻竇確診較晚且容易局部殘留和復(fù)發(fā)有關(guān)。

【問(wèn) 題】

1、鼻

腔鼻竇惡性腫瘤內(nèi)窺鏡手術(shù)的爭(zhēng)議在哪里？（）

A．腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)率高；

B．是否適合進(jìn)展期的腫瘤？

C．難以控制出血、出血量多；

D．手術(shù)例數(shù)和隨訪時(shí)間短，難以評(píng)估腫瘤的治療效果；

2、鼻腔鼻竇腫瘤中下面那些腫瘤在形態(tài)學(xué)上容易混淆，需要進(jìn)一步的免疫組化進(jìn)行確診？（）

A．神經(jīng)內(nèi)分泌癌；

B．小細(xì)胞癌；

C．黑色素瘤；

D．未分化癌；

E．嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤；

3、鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌的變體包括：（）

A．疣狀癌；

B．基底細(xì)胞鱗癌；

C．梭形細(xì)胞癌；

D．柱狀細(xì)胞癌。

4、有關(guān)顳淺動(dòng)脈插管頜內(nèi)動(dòng)脈介入誘導(dǎo)化療的描述正確的是：（）

A．優(yōu)點(diǎn)是顯著減低全身用藥的毒副作用；

B．可以經(jīng)顳淺動(dòng)脈逆行插管進(jìn)行；

C．可以做到灌注化療和超選栓塞；

D．提高局部藥物濃度、腫瘤退縮明顯；

E．縮短術(shù)前化療時(shí)間。

F．可以做到多次、長(zhǎng)時(shí)間灌注。

5、上頜竇癌治療效果差的原因有哪些？（）

A．腫瘤惡性程度高；

B．病變部位隱匿，不易發(fā)現(xiàn)；

C．早期癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致診斷延誤；D．難以整塊切除；E．確診時(shí)多為晚期；

F．容易局部復(fù)發(fā)和殘留。

1 Dulguerov P1,Jacobsen MS,Allal AS,et al．Nasal and Paranasal Sinus Carcinoma:Are We Making Progress?A Series of 220 Pa?tients and a Systematic Review．Cancer．2001,15;92(12):3012-3029．

2 Dirix P,Vanstraelen B,Jorissen M,Poorten VV,Nuyts S．Intensi?ty-modulated Radiotherapy for Sinonasal Cancer:Improved Out?come Compared to Conventional Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(4):998-1004．

3 Madani I．et al．Intensity-modulated Radiotherapy for Sinonasal Tumors:Ghent University Hospital Update．Int．J．Radiation On?cology Biol．Phys．(2009)73(2):424-432．

4 Guntinas-Lichius O,Kreppel MP,Stuetzer H,Semrau R,Eckel HE,Mueller RP．Single Modality and Multimodality Treatment of Nasal and Paranasal Sinuses Cancer:a Single Institution Experi?ence of 229 Patients．Eur J Surg Oncol 2007;33(2):222-228．

5 Nicolai P,Castelnuovo P,Villaret AB．Endoscopic Resection of Sinonasal Malignancies．Current Oncology Reports．2011,13(2):138-144．

6 Blanco AI,Chao KS,Ozyigit G,Adli M,Thorstad WL,Simpson JR,et al．Carcinoma of Paranasal Sinuses:Long-Term Outcomes with Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(1):51-58．

7 Chen AM,Daly ME,Bucci MK,Xia P,Akazawa C,Quivey JM,et al．Carcinomas of the Paranasal Sinuses and Nasal Cavity Treated with Radiotherapy at a Single Institution Over Five Decades:Are We Making Improvement?Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(1):141-147．

8 Airoldi M,Garzaro M,Valente G,Mamo C,Bena A,Giordano C,et al．Clinical and Biological Prognostic Factors in 179 Cases with Sinonasal Carcinoma Treated in the Italian Piedmont Region．On?cology 2009;76(4):262-269．