CTA聯(lián)合CTP在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療中的臨床研究△

曹治華 周佩洋 張 靜 孫成林 韓 俊 姚 旋 劉廣志 張貴斌

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 襄陽(yáng) 441000)

癥狀性(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS) 是指顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，sICAS治療方面包括強(qiáng)化內(nèi)科治療和血管內(nèi)治療，2011年SAMMPRIS試驗(yàn)的研究結(jié)果認(rèn)為強(qiáng)化內(nèi)科治療比支架治療能夠更好的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。然而，還有一些亞組的高危患者，即使給予強(qiáng)化藥物治療，仍然有較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此采用何種治療方法進(jìn)行安全有效的二級(jí)預(yù)防，尋找合理、安全、有效的二級(jí)預(yù)防治療方案，具有十分重要的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

從2014年1月～2015年6月從本中心采用CTA篩選ICAS(狹窄程度大于70%)患者42例，將42例患者行CTP檢測(cè)，根據(jù)綜合檢査結(jié)果、前瞻性設(shè)計(jì)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)以及入組原則，分為A組(正常灌注)19例和B組(低灌注)23例，其中男31例，女11例，年齡為51～79歲，平均(60.7±9.1)歲；狹窄部位在前循環(huán)24例，后循環(huán)18例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在30～80歲之間，且近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的腦梗死或TIA；

(2)按TOAST標(biāo)準(zhǔn)屬大動(dòng)脈粥樣硬化，腦血管CTA證實(shí)有大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄，且狹窄程度≥50%；

(3)臨床判斷TIA或腦梗死與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)；

(4)血總膽固醇(TC)≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白>3.6mmol/L，肝功能正常；

(5)患者及家屬簽署知情同意書(shū)，并同意接受臨床及影像學(xué)隨訪1年以上。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其它原因誘發(fā)的顱內(nèi)血管狹窄；(2)合并其他腦血管??；(3)有嚴(yán)重其他重要臟器疾病[1]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法(顱內(nèi)支架植入血管形成術(shù))

兩組患者所有檢查及治療均征得患者或家屬的知情同意，均給予常規(guī)的支持治療和對(duì)癥治療，術(shù)前3d患者常規(guī)口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d。手術(shù)均采用全身麻醉，根據(jù)狹窄部位及范圍使用合適的支架。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):支架完全覆蓋狹窄且術(shù)后即刻殘余狹窄率小于30%。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d，3個(gè)月后停用氯吡格雷，阿司匹林改為100mg，1次/d，終生服用[2～4]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，記錄患者腦血管終點(diǎn)事件發(fā)生率(主要包括短暫性腦缺血和腦梗死)，改良Rankin 評(píng)分(mRS)、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率、腦血流灌注值的變化，用病變側(cè)參數(shù)值比健側(cè)參數(shù)值，得到各相對(duì)參數(shù)值:局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(regional mean transit time，rMTT)、達(dá)峰時(shí)間(regional time to peak，rTTP)[5～9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組相對(duì)灌注參數(shù)手術(shù)前后的比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。術(shù)后隨訪兩組缺血性卒中及TIA的發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)，兩組mRS評(píng)分變化用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，預(yù)后評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終點(diǎn)事件發(fā)生率

A組治療1月后發(fā)生腦梗死2例，TIA 2例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為21.05%；治療12個(gè)月后發(fā)生腦梗死2例，TIA 1例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為15.78%。B組治療1個(gè)月后發(fā)生腦梗死1例，TIA 2例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為13.04%，治療12個(gè)月后發(fā)生腦梗死1例，TIA 1例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.69%。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，終點(diǎn)事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，且B組終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 改良Rankin 評(píng)分( mRS)

對(duì)42例患者行常規(guī)的隨訪12個(gè)月，隨訪內(nèi)容為復(fù)發(fā)性缺血性卒中和TIA[9]。隨訪時(shí)使用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)治療后的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后，mRS≤2認(rèn)為預(yù)后良好[10]。從表1可見(jiàn)，治療1月后，兩組改良Rankin 評(píng)分差異P>0.05，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12個(gè)月后，兩組差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療后12個(gè)月隨訪mRS評(píng)分情況(例數(shù)，%)

分組n1個(gè)月12個(gè)月01234～6≤201234～6≤2A組190856013(68.4%)6454015(78.9%)B組230986017(73.9%)12740023(100%)Z/χ2-0.0670.154-2.046P0.95#0.70#0.04*0.035*

注：#mRS評(píng)分變化采用秩和檢驗(yàn)，預(yù)后評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*mRS評(píng)分變化采用秩和檢驗(yàn)，預(yù)后評(píng)價(jià)采用Fisher's Exact Test，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率

本研究患者的支架植入成功率為97.61%(41/42)。42例患者治療前血管狹窄率為(83.45±9.03)%，治療后血管狹窄率為(21.56±5.41)%，治療后患者的血管狹窄率低于治療前(P<0.01)。其中治療1個(gè)月后，兩組血管狹窄率無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療12個(gè)月后，B組血管狹窄率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 腦血流灌注值

腦血流灌注值的變化，用各相對(duì)參數(shù)值表示:局部腦血流量(rCBF)、腦血容量(rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(rMTT)、達(dá)峰時(shí)間(rTTP)。治療后1個(gè)月CTP參數(shù)比較，兩組rCBF、rCBV、rMTT、rTTP無(wú)明顯變化(P>0.05)。治療12個(gè)月CTP參數(shù)比較，低灌注組rMTT、rTTP較正常灌注組縮短，rCBF增加，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；rCBV兩組無(wú)明顯變化(P>0.05)。

分組n1個(gè)月12個(gè)月rCBFrCBVrMTTrTTPrCBFrCBVrMTTrTTPA組190.85±0.181.07±0.191.09±0.081.13±0.120.86±0.121.01±0.081.06±0.041.08±0.07B組230.84±0.091.06±0.081.05±0.061.16±0.120.95±0.141.02±0.061.02±0.071.03±0.06t0.230.231.850.812.210.462.212.49P0.82#0.82#0.07#0.42#0.03*0.65#0.03*0.02*

注：#t檢驗(yàn)，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*t檢驗(yàn)，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

我國(guó)缺血性腦血管病最重要原因是顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者的殘疾及死亡，顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)可改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的臨床癥狀及預(yù)后[11]。

本次研究顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，終點(diǎn)事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，且低灌注組終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于正常灌注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

有研究表明強(qiáng)化內(nèi)科治療對(duì)急性冠脈事件的發(fā)生抑制效果明顯。有研究報(bào)道，通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)科治療不僅可以抑制動(dòng)脈粥樣硬化板塊進(jìn)展，甚至可逆轉(zhuǎn)斑塊使其縮小，無(wú)創(chuàng)減輕動(dòng)脈狹窄，降低急性冠脈事件發(fā)生率[12]。對(duì)42例患者行常規(guī)的隨訪12月，隨訪時(shí)使用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)治療后的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后，mRS≤2認(rèn)為預(yù)后良好[10]。研究發(fā)現(xiàn)治療1月后，兩組改良Rankin 評(píng)分差異P>0.05，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12個(gè)月后，兩組改良Rankin 評(píng)分差異顯著，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明顱內(nèi)支架成形術(shù)可以有效地重建顱內(nèi)血管，對(duì)于與顱內(nèi)狹窄相關(guān)的術(shù)前低灌注的患者，可以促進(jìn)腦血管側(cè)支建立，糾正其血流動(dòng)力學(xué)障礙，改善神經(jīng)功能，降低缺血性卒中及TIA的發(fā)生率[13]。在血管狹窄率方面，42例患者治療前血管狹窄率為(83.45±9.03)%，治療后血管狹窄率為(21.56±5.41)%，治療后患者的血管狹窄率低于治療前(P<0.01)。其中治療1個(gè)月后，兩組血管狹窄率無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療12個(gè)月后，B組血管狹窄率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示血管內(nèi)支架治療具有一定安全性，且能減少血管狹窄程度，低灌注患者遠(yuǎn)期療效比較有優(yōu)勢(shì)[14]。腦血流灌注值的變化，提示治療1個(gè)月、12個(gè)月CTP參數(shù)比較，治療后1月，兩組rCBF、rCBV、rMTT、rTTP無(wú)明顯變化(P>0.05)。治療后12個(gè)月B組rMTT、rTTP較A組縮短，rCBF增加，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；rCBV兩組無(wú)明顯變化(P>0.05)。CT腦灌注是一種血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄病變導(dǎo)致的腦血流動(dòng)力學(xué)異常，利用不同的數(shù)據(jù)模型計(jì)算出MTT、CBF、CBV、TTP等多個(gè)參數(shù)。經(jīng)過(guò)血管重建后，腦灌注不足情況得到改善。由此可見(jiàn)，顱內(nèi)形術(shù)可以顯著糾正腦組織低灌注區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)障礙，提高腦血流灌注量。CT腦灌注成像參數(shù)能夠反映血管側(cè)支循環(huán)情況，這對(duì)判斷TIA患者是否會(huì)發(fā)展為腦梗死具有重要意義。CTA是一種非介入性血管成像技術(shù)，可較準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度、部位，斑塊性質(zhì)和側(cè)支循環(huán)等，尤其對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的重度狹窄或閉塞的敏感性和特異性很高，因此，其對(duì)確定癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管性病因具有重要作用[15～16]。通過(guò)CTA聯(lián)合CTP的篩選，對(duì)于低灌注的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行支架植入術(shù)可以改善腦血流灌注量，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，支架植入具有良好的安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后，提示隨著時(shí)間推移，支架植入治療的獲益方逐漸凸顯，但腦動(dòng)脈支架植入的圍手術(shù)期并發(fā)癥有缺血性與出血性。缺血性并發(fā)癥包括穿支動(dòng)脈閉塞、急性血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞，出血性并發(fā)癥包括過(guò)度灌注綜合征、血管破裂。支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是安全可行的，效果是明確的，需要進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥及證實(shí)其遠(yuǎn)期效果。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致腦組織血液低灌注而引發(fā)TIA或急性腦血管事件的重要原因。早期聯(lián)合使用CT各項(xiàng)技術(shù)可及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的病變情況及獲得腦組織灌注等方面的信息,從而及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防或治療措施,以防止卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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