手足口病診療指南(2018年版)

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是由腸道病毒(Enterovirus，EV)感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬～205.06/10萬，近年報(bào)告病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展制定本指南。《手足口病診療指南(2010版)》和《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》同時(shí)廢止。

1 病原學(xué)

腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus，CV)A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，?？刹《?Echovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CVA10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。

2.2 傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。

2.3 易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感，以＜5歲兒童為主。

3 發(fā)病機(jī)制及病理改變

3.1 發(fā)病機(jī)制 腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2(Human scavenger receptor class B2，SCARB2)和P選擇素糖蛋白配體-1(P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1)等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。

神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。3.2 病理改變 死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 潛伏期 多為2～10 d，平均3～5 d。

4.2 臨床癥狀體征 根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型如下。

第1期(出疹期)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。

典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。

此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。

第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5 d內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。

第3期(心肺功能衰竭前期)：多發(fā)生在病程5 d內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。

此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第4期(心肺功能衰竭期)：可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速(個(gè)別患兒心動過緩)、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。

此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。

第5期(恢復(fù)期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例(多見于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長出。

大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。

5 輔助檢查

5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1.1 血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(CRP) 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。

5.1.2 血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。

5.1.3 腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主(早期以多核細(xì)胞升高為主)，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

5.1.4 血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。

5.1.5 病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本(咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本)腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有≥4倍升高。

5.2 影像學(xué)檢查

5.2.1 影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。

5.2.2 顱腦CT和(或)磁共振(MRI) 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。

5.3 心電圖 可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

5.4 腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

5.5 超聲心動圖 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。

6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。

6.1 臨床診斷病例

6.1.1 流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

6.1.2 臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。

6.2 確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診：腸道病毒(CV-A16、EV-A71等)特異性核酸檢查陽性；分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒；急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性；恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有≥4倍升高。

7 鑒別診斷

7.1 其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

7.2 其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。

7.3 脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。

7.4 肺炎 重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

8 重癥病例的早期識別

重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡＜3歲、病程3 d以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型。

8.1 持續(xù)高熱 體溫＞39℃，常規(guī)退熱效果不佳。

8.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等。

8.3 呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率＞30～40次/min。

8.4 循環(huán)功能障礙 心率增快(＞160次/min)、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(＞2 s)；

8.5 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素。

8.6 血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L。

8.7 血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0 mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。

9 治療

9.1 一般治療 普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。

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積極控制高熱。體溫＞38.5℃者，采用物理降溫(溫水擦浴、使用退熱貼等)或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10 mg/(kg·次)；對乙酰氨基酚口服，10～15 mg/(kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6 h。

保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌內(nèi)注射，0.1～0.3 mg/(kg·次)，體重＜40 kg者，最大劑量5 mg/次，體重＞40 kg者，最大劑量10 mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5 mg/(kg·次)，最大劑量10 mg/次，注射速度1～2 mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

9.2 病因治療 目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

9.3 液體療法 重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80 mL/(kg·d)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi))，建議勻速給予，即2.5～3.3 mL/(kg·h)，注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10 mL/(kg·次)進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30 min內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液(如白蛋白或血漿)輸注。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓(ABP)等指導(dǎo)補(bǔ)液。

9.4 降顱壓 常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0 g/(kg·次)，1次/4～8 h，20～30 min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至1次/2～4 h。

嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水(3%氯化鈉)。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2 mg/kg靜脈注射。

9.5 血管活性藥物 第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負(fù)荷量50～75 μg/kg，15 min輸注完畢，維持量從0.25 μg/(kg·min)起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1 μg/(kg·min)，一般≤72 h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下(見表1)，可用酚妥拉明1～20 μg/(kg·min)，或硝普鈉0.5～5 μg/(kg·min)，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。

第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.05～2 μg/(kg·min)、腎上腺素0.05～2 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺2.5～20 μg/(kg·min)等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20 μg/kg，1次/4 h，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量6～12 μg/kg靜脈注射，維持量0.1 μg/(kg·min)。

9.6 靜脈丙種球蛋白 第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kg·d)，連用2 d。9.7 糖皮質(zhì)激素 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，或氫化可的松3～5 mg/(kg·d)，或地塞米松0.2～0.5 mg/(kg·d)，一般療程3～5 d。9.8 機(jī)械通氣

9.8.1 機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；氣道分泌物呈淡紅色或血性；短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；脈搏血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)下降；面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；頻繁抽搐或昏迷。

9.8.2 機(jī)械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣(HFV)。

9.8.3 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動脈血氧分壓(PaO2)在60～80 mmHg以上，動脈血氧飽和度(SaO2)在92%～97%，控制肺水腫和肺出血。

對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表(見表2)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 1～2 cmH2O，一般≤20 cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。

9.8.4 機(jī)械通氣管理 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.1～0.3 mg/(kg·h)；芬太尼靜脈注射，1～2 μg/kg，注射時(shí)間＞60 s；芬太尼靜脈維持泵注：l～4 μg/(kg·h)。

機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

9.8.5 撤機(jī)指征 自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥200 mmHg，PEEP＜10 cmH2O時(shí)，開始做撤機(jī)評估；血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；循環(huán)穩(wěn)定。9.9 其他

9.9.1 血液凈化 危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。

9.9.2 體外生命支持 包括體外膜肺(ECMO)、體外左心支持(ECLVS)、或ECMO+左心減壓(LV vent)等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。

9.10 恢復(fù)期治療 針對患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。

9.11 中醫(yī)辨證論治 手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。

表1 兒童(≤5歲)嚴(yán)重高血壓參考值

出疹期：濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)大皰、手指脫甲。舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪?；痉剑焊事断镜?。常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。用法：口服，1劑/d，水煎100～150 mL，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100 mL，1劑/d灌腸。加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)，加生石膏、酒大黃、大青葉。中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物。

風(fēng)動期：毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。癥狀：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚?；痉剑呵逦翑《撅嫼狭缃倾^藤湯。常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。用法：口服，1劑/d，水煎100～150 mL，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100 mL，1劑/d灌腸。中成藥：可選用具有解毒清熱、息風(fēng)定驚功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物。

喘脫期：邪閉心肺，氣虛陽脫證。癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：固脫開竅，清熱解毒。基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。用法：口服，1劑/d，水煎100～150 mL，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100 mL，1劑/d灌腸。中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且有治療相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。

表2 機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)

恢復(fù)期：氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色淡或青紫。治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾?；痉剑荷}散合七味白術(shù)散。常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。用法：1劑/d，水煎分3～4次口服。中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。注：處方藥物具體劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡規(guī)范使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預(yù)防。

10 預(yù)防

10.1 一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。

10.2 接種疫苗 EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。

10.3 加強(qiáng)醫(yī)院感染控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專門診室(臺)接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯(溴)消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。

手足口病處置流程見圖1。

(下載網(wǎng)址：http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3 594q/201805/5db274d8697a41ea84e88eedd8bf8f63.shtml)

圖1 手足口病處置流程