放射治療原發(fā)氣管腺樣囊性癌一例

劉春雷 白志軍 何池泉 吳迪 劉英光 齊丹丹 李尚鑫 李金禹 王曉磊

原發(fā)氣管腺樣囊性癌(tracheal adnoid cystic carcinoma, TACC)是一種少見的低度惡性腫瘤，在氣管惡性腫瘤發(fā)病率中占第二位，占所有呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的0.04%～0.20%[1-2]。根治性手術(shù)是早期原發(fā)TACC的首選治療方式，由于TACC臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診和漏診，導(dǎo)致部分患者就診時已屬局部晚期，失去根治手術(shù)機(jī)會[3-4]。因此，根治性放射治療是這部分患者最佳的治療方案。我院2014年2月收治1例原發(fā)TACC患者，現(xiàn)報道如下。

病歷資料

患者，女性，40歲。無明顯誘因反復(fù)刺激性咳嗽、咳痰1年，痰中偶帶血絲。近半年出現(xiàn)喘息、憋氣癥狀，活動后加重。曾于外院多次行胸片、頸部B超檢查，診斷為慢性支氣管炎，給予抗炎、化痰平喘治療，癥狀無明顯緩解。2014年3月3日就診我院行頸胸部CT檢查，氣管上段可見長約5.3 cm管壁不規(guī)則增厚，最厚處約1.6 cm，呈欠均勻明顯強(qiáng)化，局部管腔狹窄，黏膜面不規(guī)則，外緣尚光整，局部與食管貼臨。氣管前方、縱膈4區(qū)、左側(cè)鎖骨上多個小淋巴結(jié)，大者短徑約0.6 cm。鼻竇、咽、喉未見異常。3月4日行氣管鏡檢查，見氣管不規(guī)則隆起腫物(活檢及細(xì)胞學(xué))。腫物上屆距聲門約4.0 cm，下界距隆突約1.5 cm，病變長約5.0 cm，氣管局部官腔狹窄。隆突銳。3月7日病理結(jié)果回報示：呼吸道黏膜組織固有膜內(nèi)見有浸潤的癌，符合涎腺樣癌，腺樣囊性癌可能性大。免疫組化結(jié)果示CKpan(+)、Actin(+)、CK5/6(+)、CgA(-)、TTF-1(-)、P63(-)、S-100(-)、CEA(-)、Syn(-)。由于腫瘤沿氣管壁浸潤范圍較長，局部與食管貼臨，管腔相應(yīng)部位狹窄，周圍可以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮手術(shù)完全切除難度大、風(fēng)險高。最終患者及家屬選擇根治性放療。

患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面罩固定。64排模擬CT下掃描獲取定位圖像，傳至治療計劃系統(tǒng)。靶區(qū)勾畫：腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)為影像所見氣管腫瘤及可疑腫大淋巴結(jié)；GTV各個方向外擴(kuò)3 mm為PGTV(planning GTV)。臨床靶區(qū)(clinical target volume, CTV)包括GTV、雙側(cè)下頸、雙側(cè)鎖骨上下、雙側(cè)縱膈2區(qū)及4區(qū)；CTV外擴(kuò)3 mm為PTV(planning target volume)。采用6MV X線進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)，處方劑量95%PTV給予60Gy/2.0Gy×30F，95%PGTV同步加量至66Gy/2.2Gy×30F。患者放療定位圖及放療計劃，見圖1。

放射治療結(jié)束后囑患者1年內(nèi)，每3個月復(fù)查，1年后每間隔6個月復(fù)查。復(fù)查時常規(guī)行胸部平掃加增強(qiáng)CT，雙側(cè)頸部及鎖骨上下區(qū)彩超檢查。最后隨訪日期為2017年2月25日。患者放療期間出現(xiàn)咳嗽、Ⅰ度皮膚反應(yīng)及Ⅱ度咽部粘膜反應(yīng)，予止咳、化痰、保護(hù)皮膚及止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響放射治療。放療結(jié)束后定期隨訪，憋氣癥狀逐漸減輕至完全緩解。根據(jù)患者隨訪圖像，見圖2。見氣管局部腫瘤完全消退，縱膈及鎖骨上下無腫大淋巴結(jié)，臨床評價為完全緩解。

討 論

氣管腺樣囊性癌是發(fā)生于氣管黏膜的腺管或腺體的黏液分泌細(xì)胞的低度惡性腫瘤，以局部浸潤性生長的方式在黏膜下向周圍蔓延擴(kuò)散或沿神經(jīng)向外擴(kuò)展，腫瘤外無完整包膜[5]。TACC起病早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息等癥狀。中晚期出現(xiàn)漸進(jìn)性吸氣性呼吸困難和痰中帶血等，臨床癥狀和體征無特異性，常誤診為支氣管哮喘或慢性支氣管炎[6]。本例患者患病早期出現(xiàn)刺激性咳嗽，偶有咳痰，誤診為慢性支氣管炎，抗炎及對癥治療后病情反復(fù)，后憋氣癥狀逐漸加重。據(jù)文獻(xiàn)報道，氣管腫瘤占據(jù)管腔30%以下無癥狀，超過50%可有自覺癥狀，超過75%可出現(xiàn)阻塞癥狀[7]。本例患者來我院就診時已出現(xiàn)憋氣癥狀，活動后加重。所以臨床醫(yī)師對長期頑固性咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難伴有血痰，胸部常規(guī)X線檢查無異常，咽部檢查未見明確病變的患者，應(yīng)警惕氣管腫瘤的可能。及時行胸部CT檢查并結(jié)合多平面重建技術(shù)，其能夠準(zhǔn)確反映TACC的生長方式及腔內(nèi)外生長、管壁浸潤增厚等特性[8]。因此，胸部CT掃描成為早期發(fā)現(xiàn)本病并指導(dǎo)進(jìn)一步檢查的首選手段。支氣管鏡可直接觀察腫瘤的大小和形態(tài)并行活檢，繼而確定組織學(xué)類型達(dá)到最終確診，是TACC診斷的重要檢查手段[9]。本例患者胸部CT檢查明確氣管上段存在腫物，后行氣管鏡檢查并活檢，最終獲得確診。

圖1 A、B放療定位橫斷面圖(縱膈窗、肺窗)，C靶區(qū)勾畫冠狀位圖，D放療計劃照射野分布及劑量分布圖

圖2 患者放療前及放療后隨訪橫斷面圖。A、B、C、D分別為放療定位圖(初診圖)、放療后1年、2年及3年隨訪圖

目前，手術(shù)切除是早期TACC的首選治療方法，根治性切除是患者長期生存的預(yù)后因素。據(jù)文獻(xiàn)報道，TACC術(shù)后5年、10年的生存率分別為66%～100%、51%～62%[4,10]。但手術(shù)對技術(shù)要求較高，許多學(xué)者認(rèn)為氣管切除的安全長度約為4.0～4.5 cm，最長不應(yīng)該大于6 cm，若切除過長會影響吻合口愈合，繼而導(dǎo)致吻合口瘺[11]。此外，由于TACC局部浸潤性生長的生物學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)切除往往不能達(dá)到切緣陰性的目的。加之部分TACC患者長時間誤診或漏診，使其病程較長，局部腫瘤生長廣泛并累及周圍組織，失去手術(shù)機(jī)會。本例患者因長期誤診，導(dǎo)致局部腫瘤累及氣管較長，生長部位靠上，無法接收根治手術(shù)，最終選擇根治性放射治療。

鑒于TACC對放療具有一定的敏感性，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放療則成為不可手術(shù)患者的重要治療手段。本例患者接受IMRT治療，局部腫瘤及可疑陽性淋巴節(jié)給予66Gy照射劑量，周圍高危區(qū)域給予60Gy照射劑量。研究報道，對于術(shù)后的TACC患者放療劑量≥60Gy對局部控制率是有意義的，而接受單純放療需要較高劑量才能達(dá)到滿意效果[12-13]。研究表明接受≥66Gy照射的5年局部控制了為50%，而<66Gy組為0%(P=0.001)[14-15]。本例患者放療后已隨訪3年，臨床評價局部腫瘤完全緩解，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符，但仍需繼續(xù)隨訪觀察長期療效。高劑量率腔內(nèi)放療對緩解腫瘤阻塞癥狀，及外照射后局部殘存腫瘤推量照射有一定的作用[16]。單純的腔內(nèi)放療不應(yīng)作為TACC的根治方式，放療劑量不足導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高，劑量過高則會導(dǎo)致局部副反應(yīng)較重。

總之，對于就診時已無法手術(shù)的TACC患者，根治性放療應(yīng)作為首選治療方式。放療劑量應(yīng)該足夠高以達(dá)到很好的局部控制。由于本例患者放療結(jié)束時間短，單純放療的療效還需繼續(xù)隨訪及增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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