經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療復發(fā)性前列腺增生的療效觀察

童 臻，孫 杰，施 安，遲辰斐，薛 蔚

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，上海 201200)

前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是導致下尿路癥狀(lower urinary tract syndrome，LUTS)而影響老年男性健康的一個重要問題[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)目前依然被認為是手術(shù)治療BPH的“金標準”，部分接受TURP手術(shù)的患者經(jīng)過一段時間后會再次出現(xiàn)腺體增生導致復發(fā)，可能需要進行再次手術(shù)。近年來，多項研究表明經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP) 是一種安全有效的治療手段[2]。我中心于2013年起通過HoLEP術(shù)治療BPH1128例，其中42例為已行TURP術(shù)后復發(fā)患者，占同期患者的3.7%。現(xiàn)將這部分病例的治療及隨訪情況總結(jié)并進行回顧性分析，探討HoLEP治療BPH的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2016年4月在本院接受HoLEP治療復發(fā)的BPH患者42例，復發(fā)時間平均(7.1±4.7)年。年齡66～86歲，平均(74.5±6.1)歲。反復肉眼血尿11例，反復出現(xiàn)尿潴留7例，其中恥骨上膀胱造瘺1例，合并膀胱結(jié)石2例。本組患者合并高血壓9例、糖尿病15例，長期服用阿司匹林等抗凝藥物3例。全部患者術(shù)前均行全面體格檢查、直腸指診、經(jīng)直腸B超(或盆腔磁共振)、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life，QoL)問卷調(diào)查。術(shù)前無需留置導尿可自行排尿的患者需完善殘余尿量(post-void residual urine volume，PVR)和尿流率檢查。術(shù)前PSA升高或直腸指診可疑結(jié)節(jié)的患者行B超引導下經(jīng)會陰穿刺活檢術(shù)排除前列腺癌。在本組研究收錄的所有42例患者中，有12例患者術(shù)前PSA升高，最高值11.4 ng/mL。12例患者術(shù)前均行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，提示陰性。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取截石位。設(shè)置鈥激光切除功率100 W，光纖550 μm。采取“三葉十七步法”剜除前列腺。詳細步驟：①中葉：于精阜旁左側(cè)“5”點處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。同法于“7”點處沿中葉和右側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，保留尿道內(nèi)括約肌相關(guān)結(jié)構(gòu)。于精阜前1 cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內(nèi)。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。②左側(cè)葉：于精阜左側(cè)前列腺尖部“5”點處將左側(cè)葉腺體組織從包膜上分離達“1”點處。于“12”點處切割前列腺前聯(lián)合組織長約2/3達包膜。清楚暴露并保留“1”點～“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織并分離腺體，向前推剝切割腺體到頸口處。將腺體組織從“1”點開始切割達“5”點處。后退鏡鞘，推挑整個左側(cè)葉腺體，切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內(nèi)。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。③右側(cè)葉：剜除法同左側(cè)葉。剜除完成后，更換腎鏡，使用組織粉碎器粉碎并吸出前列腺組織。術(shù)畢，留置F22或F24三腔導尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，術(shù)前與術(shù)后3次隨訪資料的比較用重復資料的F檢驗，若P<0.05再用配對t檢驗進行兩兩比較。P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1患者基本臨床資料42例患者均為TURP術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難的患者，術(shù)前指標水平：經(jīng)直腸B超測定前列腺體積平均(66.3±14.2)(55～123)mL，PSA (4.8±4.2)(0.3～11.4)ng/mL，最大尿流率(maximal flow rate，Qmax)(8.1±4.5)mL/s，IPSS(28.4±3.0)分，QoL(5.3±0.8)分，PVR(153.2±72.3)(0～450)mL。手術(shù)時間(47.9±24.1)min，術(shù)中切除組織重量(38.6±10.3)g；術(shù)中出血少，手術(shù)前后血紅蛋白變化(13.4±6.8)(2～25)g/L。全部患者術(shù)中無輸血。術(shù)后6 h進食，持續(xù)膀胱沖洗12～24 h,留置尿管1～3 d，平均(1.5±1.0)d。

2.2患者術(shù)后隨訪42例患者術(shù)后病理均證實為BPH。拔除尿管后排尿通暢，4例患者拔除尿管后出現(xiàn)短暫壓力性尿失禁，囑加強盆底肌鍛煉。術(shù)后第1、6及12個月門診隨訪、檢查，4例尿失禁患者在術(shù)后第6個月的隨訪中尿控功能恢復。1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)線變細，排尿困難癥狀；經(jīng)膀胱尿道鏡檢查證實為前尿道膜性狹窄，予以定期尿道擴張8次后梗阻癥狀消失，排尿正常。手術(shù)前與術(shù)后1、6、12個月時IPSS、QoL、Qmax、PVR進行比較，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表1)。

表1TURP術(shù)后復發(fā)患者接受HoLEP術(shù)前及術(shù)后第1、6、12個月的隨訪指標

指標術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值IPSS28.4±3.07.3±5.2*4.7±4.1*4.8±4.5*326.260.000QoL5.3±0.81.2±0.9*1.2±0.8*1.3±0.6*173.720.000Qmax(mL/s)8.1±4.519.4±4.4*25.4±5.3*25.2±6.3*64.830.000PVR(mL)153.2±72.340.3±25.4*15.7±10.4*25.4±16.4*61.650.000

*與相應術(shù)前指標配對t檢驗兩兩比較，P<0.05.

3 討 論

BPH是中老年男性常見的疾病之一，近50% 60～80歲左右的老年男性，有中度到重度的LUTS癥狀，導致其生活質(zhì)量的下降，需要藥物或手術(shù)的治療[3]。目前，TURP仍然被認為是治療BPH的金標準[4]。但TURP也有其自身不能避免的缺陷，如：增生腺體不宜過多(<80 g)、術(shù)后腺體組織殘留較多(>50%)、復發(fā)率高、經(jīng)尿道電切綜合證、出血較多等[5]。有研究提出，TURP術(shù)后平均66個月后有部分患者出現(xiàn)因反復血尿，或者因前列腺腺體的再次增生引起的排尿困難癥狀，需要再次接受手術(shù)治療[6]。對于再次手術(shù)的患者，多數(shù)學者還是推薦經(jīng)典的TURP手術(shù)，但5年內(nèi)再次治療率為5%～5.8%[3]。

多項研究表明HoLEP是一種安全有效的治療手段，有適應性更廣、安全、出血少、留置導尿時間短、術(shù)后恢復快、復發(fā)率低等特點[4]。ELMANSY等[7]報道了經(jīng)過HoLEP治療的患者，無論在主觀感受抑或是客觀檢查的評價中都表現(xiàn)出了其手術(shù)效果長期有效的特點，10年的隨訪中只有因復發(fā)腺瘤而產(chǎn)生的0.7%的再手術(shù)率；來自多中心的循證醫(yī)學證據(jù)證明，HoLEP術(shù)式的遠期療效穩(wěn)定且優(yōu)于TURP和開放前列腺摘除術(shù)[8]。因此，針對TURP術(shù)后復發(fā)的前列腺增生患者，本中心主要通過“三葉十七步法”剜除前列腺組織。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后復發(fā)的患者存在兩種類型。第一種：三葉增生型。該類患者可能由于第一次接受手術(shù)的間隔時間較長，或者是當時操作的醫(yī)生的個體經(jīng)驗不同。術(shù)中可見前列腺三葉增生明顯，與未接受過手術(shù)的患者相比，僅存在腺體表面不光滑、不規(guī)整的區(qū)別。實際操作中，可以完全參照“三葉十七步法”完成手術(shù)。第二種：兩葉增生型。該類患者可能由于第一次接受手術(shù)時中葉切除非常徹底，術(shù)中可見中葉無明顯腺體殘留、膀胱頸部無太高，僅存在前列腺兩側(cè)葉增生明顯。在實際操作中，我們可以省去三葉法的中葉剜除步驟，僅采取其后續(xù)的“左、右兩葉法剜除”完成手術(shù)，同樣取得非常好的效果，同時明顯縮短了手術(shù)時間。

復發(fā)的前列腺增生手術(shù)的難度相比首次手術(shù)的患者主要在于膀胱頸部的定位及內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)的辨認。由于傳統(tǒng)TURP手術(shù)通常會將膀胱頸部切平，會對我們HoLEP手術(shù)的初學者造成一定的影響，但HoLEP手術(shù)的優(yōu)勢在于在手術(shù)中只要在精阜旁找到外科包膜，就可以沿著明確的外科包膜向前突進，直至膀胱頸部。只要術(shù)中不盲目向前、向下推進，依然可以相對較好的保護好內(nèi)括約肌。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)即使接受過TURP的前列腺增生患者，他的外科包膜的結(jié)構(gòu)也是非常清晰，和初次手術(shù)的患者沒有區(qū)別。此外，在手術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)本次研究中的42名患者，以或者不以血尿癥狀就診，在進行HoLEP手術(shù)時，術(shù)中視野好，出血均少于首次接受HoLEP手術(shù)的患者?？赡苁怯捎诘谝淮谓邮躎URP術(shù)時，電灼后引起前列腺周圍組織的熱損傷，繼而纖維化，使得前列腺外科包膜上的血管減少且易處理。

HoLEP由于鈥激光優(yōu)良的汽化切割、組織凝固及非電導特性，該手術(shù)具有出血少、組織剜除徹底、術(shù)后恢復快、無經(jīng)尿道切除綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)等優(yōu)點[9]。大量與TURP的隨機對照研究顯示，HoLEP術(shù)后排尿改善情況甚至要好于TURP，逼尿肌壓力、最大尿流率及尿道阻力的改善也要優(yōu)于TURP術(shù)后的患者[10-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)全部42名TURP術(shù)后復發(fā)接受HoLEP手術(shù)的患者，在術(shù)后第1、6、12個月的隨訪中排尿情況均得以改善；僅有4例出現(xiàn)術(shù)后暫時性的尿失禁，1例前尿道狹窄，通過功能鍛煉及尿擴治療后全部恢復正常排尿。因此，HoLEP治療TURP術(shù)后復發(fā)的患者是安全切有效的。

本次研究的局限性在于樣本量相對較少，隨訪時間較短(12個月)。需要進一步聯(lián)合多家中心進行相關(guān)研究，結(jié)合長期隨訪結(jié)果來得出更具代表性和推廣性的結(jié)果。

綜上，HoLEP治療術(shù)是目前公認的治療BPH患者的理想微創(chuàng)手術(shù)治療方式之一。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療TURP術(shù)后復發(fā)前列腺增生療效確切、止血徹底，并發(fā)癥少，可作為復發(fā)性前列腺增生理想的手術(shù)方法。

參考文獻：

[1] RIEKEN M，BACHMANN A.Basic principles of laser-based techniques[M].Treatment of benign prostatic hyperplasia：modern alternative to transurethral resection of the prostate.springer，2015：29-32.

[2] ALKAN I，OZVERI H，AKIN Y，et al.Holmium laser enucleation of the prostate：surgical，functional，and quality-of-life outcomes upon extended follow-up[J].Int Braz J Urol，2016,42(2):293-301.

[3] ROEHRBORN CG.BPH progression：concept and key learning from Mtops，Altess，Combat，and Alfone[J].BJU Int，2008，101(30)：17-21.

[4] BACHMANN A，WOO HH，WYLER S.Laser prostectomy of lower urinary tract symtoms due to benign prostate enlargement：a critical review of evidence[J].Curr Opin Urol，2012,22(1):22-33.

[5] QIAN X，LIU H，XU D，et al.Functional outcomes and complications following B-TURP versus HoLEP for the treatment of benign prostatic hyperplasia：a review of the literature and Meta-analysis[J].Aging Male，2017,20(3):1-8.

[6] ELSHAL AM，ELMANSY HM，ELHILALI MM.Feasibility of holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP) for recurrent/residual benign prostatic hyperplasia(BPH) [J].BJU Int.2012,110(11)：845-850.

[7] ELMANSY HM，KOTB A，ELHILALI MM.Holmium laser enucleation of the prostate：long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of follow up[J].J Urol，2011,186(5)：1972-1976.

[8] JHANWAR A，SINHA RJ，BANSAL A，et al.Outcomes of transurethral resection and holmium laser enucleation in more than60 g of prostate：A prospective randomized study [J].Urol Ann，2017，9(1):45-50.

[9] ELSHAL AM，MEKKAWY R，LAYMON M，et al.Holmium laser enucleation of the prostate for treatment for large-sized benign prostate hyperplasia; is it a realistic endourologic alternative in developing country[J].World JU，2016，34(3):399-405.

[10] PIAO S，CHOO MS，KIM M，et al.Holmium laser enucleation for the prostate is safe for patients above 80 years：a prospective study[J].Int Neurourol J，2016,20:143-150.

[11] GILING PJ，WILSON LC，KING CJ，et al.Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate：results at 7 tears [J].BJU Int，2012,109(3):408-411.