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    外科充分減壓手術(shù)與保守綜合方案治療無骨折脫位型脊髓損傷的臨床比較

    2018-07-04 09:44:18趙同生
    頸腰痛雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:脊髓頸椎出院

    趙同生

    (河南中醫(yī)學(xué)院脊柱骨一科,河南 濟(jì)源 459000)

    無骨折脫位型脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality,CSCIWORA)系指影像學(xué)不伴頸椎骨折脫位的脊髓損傷類型,常見于頸段,多由高空墜落、摔傷、交通事故、暴力損傷等急性創(chuàng)傷引起,約占全部頸脊髓損傷的35%~50%[1]。為探討外科充分減壓與保守綜合治療方案治療CSCIWORA的臨床價(jià)值,現(xiàn)對(duì)本院收治的79例患者進(jìn)行了回顧性分析,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2012-03-2016-02本院收治的79例CSCIWORA患者臨床資料,按治療方式不同,將其分為手術(shù)組(n=45)與保守組(n=34)。手術(shù)組中,男31例,女14例;年齡43~76歲,平均(57.6±3.4)歲;就診時(shí)間為傷后 5 h~10 d;致傷原因:重物砸傷14例,車禍傷20例,高處墜落傷2例,摔傷9例。保守組中,男23例,女11例;年齡42~78歲,平均(58.1±3.6)歲;就診時(shí)間為傷后4 h~11 d;致傷原因:重物砸傷10例,車禍傷16例,高處墜落傷1例,摔傷7例。

    1.2 方法 所有患者入院后均予頸托制動(dòng),采用甘露醇、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水等對(duì)癥處理,積極控制原發(fā)病,傷后3 h內(nèi)入院者靜脈輸注甲強(qiáng)龍,首次30 mg/kg,15 min內(nèi)輸注完畢,45 min后,持續(xù)靜滴甲強(qiáng)龍,5.4 mg/kg,維持24 h;創(chuàng)傷時(shí)間3~8 h者,甲強(qiáng)龍靜滴持續(xù)48 h,并予胃黏膜保護(hù)治療,建立氧支持,予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。其中45例予外科減壓手術(shù)治療,均在入院1周內(nèi)進(jìn)行,根據(jù)患者癥狀特征及影像學(xué)特征選取不同減壓術(shù)式,其中短節(jié)段脊髓信號(hào)改變16例采用前路神經(jīng)組織減壓內(nèi)固定術(shù),29例長節(jié)段脊髓信號(hào)改變者采用后路神經(jīng)組織減壓術(shù),術(shù)后均予低氧吸入,補(bǔ)充營養(yǎng),脫水劑脫水,預(yù)防性營養(yǎng)抗生素,頸托固定4周。余34例采用保守綜合治療,早期激素抗炎,脫水治療,神經(jīng)營養(yǎng)治療,高壓氧療,頜枕帶牽引,強(qiáng)化四肢肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,牽引治療持續(xù)5周。

    1.3 觀察指標(biāo) ①脊髓功能評(píng)定。均于入院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月、出院12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[2]評(píng)定患者脊髓功能恢復(fù)情況,并計(jì)算改善率(RIS),RIS=(出院 12個(gè)月 JOA 評(píng)分-入院時(shí)JOA評(píng)分)(/17-入院時(shí)得分)×100.00%,改善率分級(jí):優(yōu):RIS>75%;良:RIS為50%~74%;可:RIS為25%~49%;差:RIS為0~24%。②神經(jīng)功能評(píng)定。參照美國脊髓神經(jīng)損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASIA)[3],對(duì)入院時(shí)、出院12個(gè)月患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定。

    2 結(jié)果

    2.1 JOA評(píng)分比較 入院時(shí),兩組JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院 3、6、12 個(gè)月,兩組 JOA 評(píng)分均上升(P<0.05);手術(shù)組出院不同時(shí)間JOA評(píng)分均高于保守組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

    2.2 JOA評(píng)分改善率比較 手術(shù)組JOA評(píng)分改善率為優(yōu)所占比例高于保守組,可所占比例低于保守組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。

    2.3 神經(jīng)功能分級(jí)比較 入院時(shí),兩組神經(jīng)功能功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院12個(gè)月,兩組B級(jí)、C級(jí)所占比例降低,D、E級(jí)所占比例上升,手術(shù)組出院12個(gè)月E級(jí)所占比例高于入院時(shí)(P<0.05),其E級(jí)所占比例略高于保守組,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 3。

    表1 兩組治療不同時(shí)間JOA評(píng)分比較(±s,分)

    表1 兩組治療不同時(shí)間JOA評(píng)分比較(±s,分)

    注:與入院時(shí)比較,*P<0.05;與保守組比較,#P<0.05

    組別 入院時(shí) 出院3個(gè)月 出院6個(gè)月 出院12個(gè)月手術(shù)組 4.81±1.21 8.02±0.35*# 11.06±0.22*# 13.41±0.24*#保守組 4.83±1.24 6.11±0.45* 8.32±0.21* 9.31±0.27*

    表2 兩組JOA評(píng)分改善率比較[n(%)]

    表3 兩組治療不同時(shí)間神經(jīng)功能分級(jí)比較[n(%)]

    3 討論

    當(dāng)前對(duì)CSCIWORA患者治療方式的選擇尚存在一定的爭議。早期多主張采用顱骨牽引、枕頜帶牽引、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療等保守治療方式,對(duì)無明顯作用的患者再行手術(shù)干預(yù),但較多研究者均指出,在明確CSCIWORA患者病變特點(diǎn)及致病因素后可通過外科手術(shù)方式進(jìn)行減壓,解除脊髓壓迫,可促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。也有研究者對(duì)CSCIWORA患者分別應(yīng)用手術(shù)治療及非手術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者對(duì)患者脊髓功能改善更為顯著[5]。

    本研究中,45例患者采用外科減壓手術(shù)治療,35例采用保守綜合方案干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者出院不同時(shí)間JOA評(píng)分均較保守組高,同時(shí)其JOA評(píng)分改善優(yōu)良率高于保守組,與上述結(jié)論相符。本研究還發(fā)現(xiàn),手術(shù)組患者出院12個(gè)月ASIA分級(jí)顯著改善,脊髓神經(jīng)明顯提升,但與保守組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究收集病例數(shù)量有限有關(guān)。且手術(shù)組患者均在入院1周內(nèi)完成手術(shù),一般認(rèn)為一旦患者確診CSCIWORA后,在條件允許的情況下,宜盡早手術(shù),行充分手術(shù)減壓,為患者脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件,有助于改善患者脊髓血液循環(huán),避免在致壓因素對(duì)患者造成繼發(fā)損害,促進(jìn)患者盡早恢復(fù)功能鍛煉。此外,盡早手術(shù)可穩(wěn)定患者頸椎功能,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)方式的選擇方面,通常需根據(jù)患者病變具體情況及MRI檢查結(jié)果決定,對(duì)前路壓迫者主張行前路減壓術(shù),而后路壓迫者則行后路減壓術(shù),對(duì)于退變性頸椎管狹窄、椎間盤突出等部分局限性脊髓受壓則主要行前路減壓術(shù),對(duì)多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄則主張選擇后路減壓術(shù),且必須重視徹底減壓,徹底清除脊髓致壓因素,最大限度恢復(fù)患者脊髓功能。

    [1]張廣泉,劉珂,高延征,等.成人多節(jié)段無骨折脫位型頸脊髓損傷不同治療方法的療效對(duì)比分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(9):940-943.

    [2]Fujiwara A,Kobayashi N,Saiki K,et al.Association of the Japanese orthopaedic association score with the Oswestry disability index,Roland-Morris disability questionnaire,and short-form 36[J].Spine,2003,28(14):1601-1607.

    [3]李建軍,王方永.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn) (2011年修訂)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(10):963-972.

    [4]付美清,趙敏,周江軍,等.頸椎手術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療無骨折脫位型頸髓損傷[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):55-58.

    [5]馬曉生,姜建元,呂飛舟,等.無骨折脫位頸脊髓中央損傷綜合征的手術(shù)療效及其影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4):298-303.

    [6]徐林,柳根哲,陳江.成人無骨折脫位頸脊髓損傷的診斷及治療選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(9):769-771.

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