張仕鋒
(河南省平頂山市第二人民醫(yī)院,河南 平頂山 467000)
脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy,CSM)在臨床中較為常見,本病的手術(shù)方案較多,后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)是臨床常用術(shù)式,較多的文獻(xiàn)證實(shí)其遠(yuǎn)期療效可靠[1-2]。本研究回顧性分析2013-07-2015-09采用后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的90例CSM患者,分組對(duì)比“開門側(cè)”以錨定法與Arch鈦板固定的療效差異,現(xiàn)報(bào)告如下。
按上述的樣本選擇標(biāo)準(zhǔn),自2013-07-2015-09共納入90例CSM患者,均予以后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療.依據(jù)其“開門側(cè)”的固定方式不同,分為兩組:A組53例,術(shù)中對(duì)“開門側(cè)”以錨定法處理;B組37例,術(shù)中對(duì)“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定處理。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前JOA評(píng)分等一般資料進(jìn)行組間對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 1。
表1 兩組CSM患者的一般資料比較
采用全身麻醉,患者俯臥、呈頭低略屈頸位,由后正中作C2-7或C2-T1節(jié)段皮膚縱切口,逐層分離皮下組織、椎旁肌,直至顯露椎板及關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)。參照術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果,選擇合適的減壓節(jié)段,并以癥狀重的一側(cè)作為“開門側(cè)”、癥狀輕的一側(cè)為“門軸側(cè)”,采用氣動(dòng)磨鉆將椎板磨開,并以磨鉆將“門軸側(cè)”磨制形成深及椎板深層皮質(zhì)的“V”形骨槽,以作為鉸鏈;將“開門側(cè)”以磨鉆將椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨磨透直至硬膜囊位置。術(shù)中注意勿傷及硬膜囊。
單開門手術(shù)操作完成后,A組患者予以錨定法處理,具體如下:分別在C2-7門軸側(cè)側(cè)塊擰入長度12 mm的帶線錨釘,于待開門的棘突根部打孔,并將錨釘自帶的縫線穿過孔洞,將縫線拉緊、打結(jié),使椎板處于開門狀態(tài)。將黃韌帶清除、硬膜上粘連的韌帶予以分離,進(jìn)一步減壓硬膜囊、確定椎管形態(tài)良好后,對(duì)門軸的背側(cè)植入碎骨以實(shí)現(xiàn)骨性融合。B組患者對(duì)“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定,具體操作如下:探查并咬除椎板間黃韌帶,擴(kuò)大外側(cè)神經(jīng)根管,于每一節(jié)段的開門口均以Arch鈦板固定,鈦板的兩端分別置于開門側(cè)棘突根部椎板與側(cè)塊中點(diǎn)位置,以螺釘固定之(圖1-2)。確認(rèn)椎管形態(tài)良好,門軸背側(cè)植入碎骨以實(shí)現(xiàn)骨性融合。
圖1 術(shù)前側(cè)位X線片
圖2 Arch鈦板術(shù)后側(cè)位X線片
兩組患者對(duì)“開門”予以固定后,沖洗切口并放置引流管,縫合切口?;颊咝g(shù)后3 d內(nèi)將頭頸部固定,7 d后可在支具保護(hù)下下地活動(dòng),4周后循序漸進(jìn)行頸部肌肉功能鍛煉。
①頸椎功能JOA評(píng)分(17分制),并計(jì)算其JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%。②術(shù)后3 d、3個(gè)月時(shí),采用CT檢查并測量其頸椎管正中矢狀徑,對(duì)比其椎管擴(kuò)大率=(術(shù)后-術(shù)前)/術(shù)前×100%。③對(duì)比兩組患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。
所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷和切口感染等情況;術(shù)后隨訪25-31個(gè)月,平均26.4個(gè)月。相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如下:
兩組間手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),如表2內(nèi)容。
表2 兩組CSM患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比
兩組患者術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分改善率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但術(shù)后2年時(shí),B組的JOA評(píng)分改善率顯著高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 3。
表3 兩組CSM患者術(shù)后JOA評(píng)分改善率對(duì)比(%)
兩組患者術(shù)后3 d時(shí)的椎管擴(kuò)大率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但術(shù)后3個(gè)月時(shí),B組椎管擴(kuò)大率顯著高于A組(P<0.05)。與術(shù)后3 d相比,A組術(shù)后3個(gè)月的椎管擴(kuò)大率出現(xiàn)明顯丟失現(xiàn)象(P<0.05),B組則未見明顯丟失(P>0.05)。見表4。
表4 兩組CSM患者術(shù)后椎管擴(kuò)大率比較(%)
術(shù)后隨訪期間,A組9例出現(xiàn)軸性癥狀(24.3%),B組有4例(7.5%),組間相比,A組的軸性癥狀發(fā)生率顯著高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外,兩組患者的門軸側(cè)植骨均達(dá)到骨性融合,未出現(xiàn)一例再關(guān)門現(xiàn)象。
頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療CSM的經(jīng)典術(shù)式,且脊髓減壓效果可靠,較多學(xué)者證實(shí)其遠(yuǎn)期療效較好[2-3]。對(duì)于“開門”的處理方式,既往以傳統(tǒng)絲線懸吊為主,但頸部活動(dòng)時(shí),由于縫線對(duì)關(guān)節(jié)囊和局部軟組織的持續(xù)刺激、切割作用,可引起軸性癥狀;另外,由于這種處理方式并非剛性固定,再加上椎板自身的彈性回復(fù)力,“開門”的固定穩(wěn)定性較差,隨著術(shù)后時(shí)間的延長,易出現(xiàn)遠(yuǎn)期“再關(guān)門”現(xiàn)象。
學(xué)者們對(duì)該術(shù)式的“開門側(cè)”固定處理予以改良,相繼出現(xiàn)了錨定法和微型鋼板固定法。其中,錨定法是將自帶不可吸收縫線的螺釘擰入頸椎側(cè)塊,并對(duì)棘突根部鉆孔,將縫線固定于棘突孔洞中,其優(yōu)勢在于:避免了絲線懸吊固定對(duì)門軸側(cè)椎旁肌和小關(guān)節(jié)囊的持續(xù)刺激,減少術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。例如,萬軍等[4]對(duì)比了24例絲線懸吊法和20例錨定法單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),錨定組的軸性癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05);黃宗貴等[5]應(yīng)用Twinfix錨釘進(jìn)行“開門側(cè)”固定,在術(shù)后平均14個(gè)月的隨訪中,并未出現(xiàn)再關(guān)門或頸椎不穩(wěn)現(xiàn)象,維持“開門”效果良好。但錨定法仍有明顯缺陷:①仍為非剛性固定,由于縫線的張力不均衡,門軸側(cè)穩(wěn)定性亦受影響,可能引起門軸側(cè)骨質(zhì)愈合不佳、甚至再關(guān)門;②若患者有骨質(zhì)疏松,單枚螺釘固定的牢固性并不可靠。
而與之相比,Arch鈦板固定是一種真正意義上的剛性固定模式,開門側(cè)可達(dá)到牢靠的剛性支撐,最大限度避免了再關(guān)門或開門角度丟失問題;另外,這種剛性固定亦有利于門軸側(cè)的植骨融合,放置椎板原位還納問題。為了對(duì)比Arch鈦板固定與錨定法固定的臨床效果,本研究對(duì)90例CSM患者進(jìn)行了組間對(duì)比分析,結(jié)果顯示:兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯差異性,且術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分改善率也較為相近(均為P>0.05);但B組(Arch鋼板固定)患者術(shù)后24個(gè)月的JOA評(píng)分改善率顯著優(yōu)于A組(錨定法),且其術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎管擴(kuò)大率僅丟失(1.7±0.6)%,明顯低于A組的(8.5±10.9)%。另外,A組隨訪期間有9例出現(xiàn)軸性癥狀,發(fā)生率為24.3%;B組僅出現(xiàn)4例,發(fā)生率僅7.5%,組間有顯著性差異(P<0.05)。本研究結(jié)果證實(shí),對(duì)“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定后,患者遠(yuǎn)期頸椎功能改善情況更佳,能顯著減少軸性癥狀發(fā)生率,更好地保持椎管開門效果。這一結(jié)果與李濤等[6]的結(jié)論一致,他們對(duì)40例微型鈦板、43例錨定法處理的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比,鈦板組術(shù)后2個(gè)月和1年的軸性癥狀發(fā)生率均顯著低于錨定法組(P<0.05);郝喜榮等[7]的對(duì)比研究也表明,微型鈦板固定可達(dá)到充分的脊髓減壓效果,且可顯著減少術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。
無論是錨定法或Arch鈦板,實(shí)際操作中均應(yīng)注意以下方面:①對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者,因骨密度下降,導(dǎo)致螺釘把持力不足,術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動(dòng),出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。因此,此類人群并不適宜。②不能盲目追求單開門的角度,若角度過大,脊髓向后漂移幅度亦相應(yīng)增大,術(shù)后神經(jīng)根牽拉刺激癥狀的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加,甚至引起門軸側(cè)椎板完全離斷。但同時(shí),開門角度亦不應(yīng)過小,否則脊髓壓迫難以完全解除,直接影響手術(shù)減壓效果。③在錨定法固定時(shí),術(shù)中可稍增加一些開門角度,以預(yù)留可能丟失的開門角度,從而保障遠(yuǎn)期療效。
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