血栓彈力圖在評估剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓形成風(fēng)險中的應(yīng)用

隨著二胎分娩量增加，疤痕子宮及高危產(chǎn)婦增多，導(dǎo)致近年剖宮產(chǎn)率居高不下。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 剖宮產(chǎn)是圍生期栓塞性疾病發(fā)生的主要危險因素之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的幾率是自然分娩產(chǎn)婦的5～10倍[1]。圍生期血液高凝，使VTE的發(fā)病風(fēng)險增加，DVT 因栓子脫落可形成PE，易導(dǎo)致猝死，且血栓后綜合征嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此圍產(chǎn)期及時發(fā)現(xiàn)有血栓形成的高風(fēng)險產(chǎn)婦，加強預(yù)防及監(jiān)管可有效避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生[2]。目前，臨床實驗室多以PT～APTT和血小板這些指標(biāo)作為衡量圍生期孕婦體內(nèi)的凝血狀態(tài)，但這些指標(biāo)不靈敏。由于妊娠期的凝血功能有生理性變化，各種凝血因子水平增高。所以，不能簡單地將凝血功能指標(biāo)作為唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是一種由血栓彈力儀根據(jù)凝血過程進行記錄描繪的曲線圖，它更能真實地反映患者體內(nèi)凝血全貌[3]，本研究通過檢測圍生期需剖宮產(chǎn)終止妊娠孕婦的血栓彈力圖，探討該項指標(biāo)對血栓形成的早期預(yù)防意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年10月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生血栓栓塞患者共24例作為病例組，均為足月妊娠后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，無出血性疾病和肝病、結(jié)核病等染病史。對照組：選擇同期在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠24例，均未發(fā)生血栓栓塞性疾病。兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)分別為（20.65±1.91）kg/m2和（21.30±1.53）kg/m2，孕周分別為（38.24±2.08）周和（38.59±2.53）周，年齡分別為（31.81±5.25）歲和（32.27±5.68）歲，手術(shù)時間分別為（50.38±6.33）min和（51.29±7.16）min，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） ，具有可比性。全部病例采集標(biāo)本前1周均未使用影響血小板功能及凝血功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測 血小板計數(shù)檢測：清晨平靜及空腹?fàn)顟B(tài)下，用采血器采集靜脈血2 ml，將血液樣本放入含有乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管內(nèi)，充分搖勻后備用，使用我院檢驗科全自動血細(xì)胞分析儀進行血液樣本的血常規(guī)檢測。血凝常規(guī)及血漿D-二聚體監(jiān)測：應(yīng)用真空抗凝血采血管采血2 ml（枸櫞酸鈉1∶9抗凝），輕輕混勻，標(biāo)本于3000 r/min，離心10 min，分離血漿，血漿無脂血、溶血及黃疸，所有標(biāo)本在2 h內(nèi)檢測完畢。儀器使用我院檢驗科血凝儀檢測患者凝血及纖溶功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.2.2 血栓彈力圖（TEG）的檢測及相關(guān)指標(biāo) 采用CFMS血栓彈力圖儀及配套檢測杯和試劑檢測TEG。TEG相關(guān)參數(shù)如下：凝血反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血指數(shù)（CI）等。R：指血標(biāo)本開始檢測到纖維蛋白形成所需的時間，正常值4～8 min；K：即從凝血開始到TEG描記圖振幅達到20 mm的時間，正常值1～3 min；Angle：是從血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率，正常值48～73；MA：反映血凝塊絕對強度，正常值42～75 mm；CI：正常值-3～3。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件包。檢驗水準(zhǔn)α= 0. 05。計量資料用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采取Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦傳統(tǒng)凝血參數(shù)和TEG各項參數(shù)比較

病例組與對照組凝血指標(biāo)比較，兩組孕婦DD、PT、NIR、APTT、PLT、R、Angle差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)IB、TT、K、MA、CI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 兩組產(chǎn)婦傳統(tǒng)凝血參數(shù)比較

表2 兩組產(chǎn)婦TEG各項參數(shù)比較

2.2 TEG指標(biāo)中K、MA、CI與血栓發(fā)生的相關(guān)性分析

對K、MA、CI與血栓風(fēng)險的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)rK=0.11，rMA=0.66，rCI= 0.5，可以認(rèn)為MA與血栓形成有強相關(guān)關(guān)系，CI與血栓形成有中等相關(guān)關(guān)系，K與血栓形成無相關(guān)關(guān)系。

3 討論

栓塞性疾病通常指靜脈血栓栓塞（VTE） ，是由多種致病機制導(dǎo)致的一組血管性疾病，臨床表現(xiàn)分為深靜脈血栓栓塞（DVT）和肺栓塞 （PE） 。其中，75%～80%為下肢深靜脈血栓栓塞，靜脈血栓形成是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率的主要原因[4]。圍生期栓塞性疾病的發(fā)生經(jīng)歷了生理性高凝、血栓前狀態(tài)、VTE 3個階段。血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化，在血栓疾病的防治中起著積極作用。產(chǎn)褥期發(fā)生DVT危險率較高，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后。DVT若不及時處理，有24%發(fā)生PE，其中約13%孕產(chǎn)婦死亡，若給予適當(dāng)?shù)目鼓委?，PE發(fā)生率可降低至15%，孕產(chǎn)婦死亡率可降低至1% 以下[5]。預(yù)防孕產(chǎn)婦圍生期DVT的發(fā)生，首要步驟是進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估。

既往我們術(shù)前常規(guī)篩查：（1）綜合性篩選指標(biāo)： 血漿凝血酶原時間（APTT） 、活化部分凝血活酶時間（PT） 、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR） 、纖維蛋白原（Fib） 及血漿D-二聚體測定; （2）血液流變學(xué)異常： 包括紅細(xì)胞總數(shù)、血細(xì)胞比容、血小板計數(shù)，全血黏度及血漿黏度等；（3）監(jiān)測血糖、血脂等。這些指標(biāo)都只反映凝血過程最初部分的狀態(tài)，不能夠很好反映整個血栓形成過程、血栓形成強度及纖溶過程，因此均具有局限性[6]。有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高提示了凝血活性增強和繼發(fā)纖溶活性亢進，對于孕產(chǎn)婦是否發(fā)生靜脈血栓性事件有一定預(yù)測和診斷價值[7-9]。我們研究中發(fā)現(xiàn)病例組和對照組的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)中FIB和TT兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但病例組的FIB值低于對照組，TT值較對照組延長，其意義需進一步研究。研究中還發(fā)現(xiàn)病例組和對照組中D-二聚體和FIB較正常值均有不同程度的升高，只能說明其敏感性較高，而不能作為預(yù)測發(fā)生血栓風(fēng)險的指標(biāo)。

血栓彈力圖是一種從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解全過程的全血檢測方法，與傳統(tǒng)凝血檢測相比較，TEG能夠綜合分析血漿成分和血細(xì)胞組分對凝血的影響，更能真實地反映患者體內(nèi)凝血全貌，以充分考慮數(shù)量和功能對血凝塊生成的最終。已有報道提及，TEG的MA值增大可以預(yù)測嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加[10]?？焖賂EG的MA值也是肺栓塞的獨立預(yù)測因素[11-12]。在本研究中，病例組與對照組相比，病例組K值縮短、MA值升高、CI升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MA與血栓形成有強相關(guān)關(guān)系，CI與血栓形成有中等相關(guān)關(guān)系，因此，MA值及CI值升高可提示發(fā)生血栓的風(fēng)險較高。

綜上所述，晚期妊娠產(chǎn)婦體內(nèi)的凝血狀態(tài)，不能單純以凝血五項及血小板的數(shù)量來評估，需借助TEG結(jié)果進行監(jiān)測，才有可能正確評估其凝血功能，最大程度降低圍產(chǎn)期栓塞性疾病的發(fā)生率，減少產(chǎn)婦不良事件發(fā)生的風(fēng)險。MA值和CI值有望作為判斷血栓形成高風(fēng)險的初篩指標(biāo)。

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