心臟術(shù)后重癥患者不同鎮(zhèn)靜方式比較的臨床研究

孟冬梅，齊玉娟，穆玉，李健，李培軍

心臟手術(shù)后的重癥患者，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、嚴(yán)重低氧、二次手術(shù)、精神狀態(tài)異常、術(shù)后合并其他臟器衰竭等原因在術(shù)后短期內(nèi)（36～48 h）無法脫離呼吸機(jī)，并常常需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）支持。因此，合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有利于緩解治療期間患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，減少躁動(dòng)和非計(jì)劃性脫管的發(fā)生，是幫助患者度過難關(guān)的重要治療措施。近年來在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，淺鎮(zhèn)靜既能發(fā)揮鎮(zhèn)靜治療的有益作用，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，又可有效避免過度鎮(zhèn)靜、每日喚醒時(shí)循環(huán)氧合狀態(tài)的波動(dòng)等弊病而被臨床廣泛接受。但心臟術(shù)后重癥患者的病因相對(duì)復(fù)雜，病情重且變化快，淺鎮(zhèn)靜是否能讓這些患者受益尚無定論，也沒有關(guān)于這方面的指南指導(dǎo)臨床工作。本文就淺鎮(zhèn)靜和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方式（中度鎮(zhèn)靜加每日喚醒）對(duì)心臟術(shù)后重癥患者的早期循環(huán)指標(biāo)和住院預(yù)后的影響進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2017年1月—6月于我院行心臟外科手術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：成人心臟術(shù)后病情嚴(yán)重［術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重情況需要延遲呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需多種藥物或IABP、低心排出量綜合征（低心排綜合征）、精神狀態(tài)異常、出血、再次手術(shù)干預(yù)、腎衰引起的少尿，特別是氧合差或者呼吸功能差］［1］，預(yù)計(jì)48 h內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病患者；年齡＜18歲；妊娠及哺乳期婦女；癡呆或精神疾病患者；嚴(yán)重心動(dòng)過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；肝功能障礙者（Child評(píng)分C級(jí)）；36 h內(nèi)病情平穩(wěn)脫離呼吸機(jī)者。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組患者134例，男89例，女45例，平均年齡62.07（35～82）歲。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分入淺鎮(zhèn)靜組（65例）和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組（69例）。2組患者術(shù)前性別、年齡、BMI、合并癥、心功能和手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)后當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU，待患者清醒后，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛：依鎮(zhèn)痛評(píng)分給予0.2～0.3 μg/（kg·h）舒芬太尼充分鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜：淺鎮(zhèn)靜組隨機(jī)給予丙泊酚和/或右美托咪定鎮(zhèn)靜，右美托咪定從0.2 μg/（kg·h）開始泵入，無負(fù)荷劑量，調(diào)整右美托咪定的泵入劑量［0.2～1.0 μg/（kg·h）］，丙泊酚先靜脈給予10～20 mg負(fù)荷量，繼以0.3～2.0 mg/（kg·h）的泵入劑量，單藥用量大時(shí)采用右美托咪定和丙泊酚聯(lián)合用藥；使患者Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitationsedation scale，RASS）評(píng)分達(dá)到-1～1分。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組采用咪達(dá)唑侖先靜脈注射5 mg，繼以0.05 mg/（kg·h）開始靜脈泵入，調(diào)整劑量至RASS評(píng)分達(dá)到-3～-2分。每4 h進(jìn)行一次RASS評(píng)分，待患者循環(huán)穩(wěn)定、心功能恢復(fù)、氧合滿意、器官功能恢復(fù)滿意后逐步停用鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估患者脫離呼吸機(jī)指標(biāo)，滿意者脫機(jī)拔管，視患者脫機(jī)后情況給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，必要時(shí)再次插管有創(chuàng)通氣治療?；颊咿D(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)包括氣道通暢、呼吸功能正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無需升血壓藥物。

Tab.1 Comparison of the general clinical data and surgical methods before operation between two groups表1 患者術(shù)前一般臨床資料和手術(shù)方式比較

1.3 數(shù)據(jù)收集 記錄患者術(shù)前既往病史、心功能、手術(shù)方式等基線資料。所有低心排綜合征患者于術(shù)中或術(shù)后放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管以記錄混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和心臟指數(shù)（CI），其他患者如術(shù)中未放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，則留取中心靜脈血?dú)鈾z測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采集：患者手術(shù)當(dāng)日清醒后鎮(zhèn)靜前安靜狀態(tài)下和達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度后0.5 h內(nèi)分別記錄患者的血壓、心率、SvO2/ScvO2和CI。記錄患者術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后心臟功能、并發(fā)癥和出院存活情況。總機(jī)械通氣時(shí)間（h）=經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間+無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)鎮(zhèn)靜前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后臨床資料比較 2組患者術(shù)后心臟功能和低血壓、低心排綜合征、二次氣管插管、再次手術(shù)、術(shù)后心肌梗死、氣管切開、心包填塞、心臟驟停、腎功能衰竭、出院時(shí)死亡發(fā)生比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 鎮(zhèn)靜前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 淺鎮(zhèn)靜組中低心排綜合征12例，留置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管30例，留取合格中心靜脈血?dú)?4例；傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組中低心排綜合征患者10例，留置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管31例，留取合格中心靜脈血?dú)?9例。104例留取SvO2/ScvO2者中淺鎮(zhèn)靜組54例，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組50例；61例留取CI者中淺鎮(zhèn)靜組30例，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組31例。

2組內(nèi)鎮(zhèn)靜后SvO2/ScvO2和CI均較鎮(zhèn)靜前有所上升（P＜0.05），但2組間鎮(zhèn)靜前后SvO2/ScvO2、CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

非低心排綜合征患者中，淺鎮(zhèn)靜組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組組內(nèi)鎮(zhèn)靜后SvO2/ScvO2較鎮(zhèn)靜前升高（P＜0.05），但CI變化差別無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；2組間鎮(zhèn)靜前后SvO2/ScvO2、CI差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。低心排綜合征患者中，2組內(nèi)鎮(zhèn)靜后SvO2/ScvO2和CI均升高（P＜0.05）；2組間鎮(zhèn)靜前后CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)靜前淺鎮(zhèn)靜組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組SvO2/ScvO2差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鎮(zhèn)靜后傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組SvO2/ScvO2較淺鎮(zhèn)靜組升高（P＜0.05），見表5。

2.3 2組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較 淺鎮(zhèn)靜組術(shù)后第1次脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間均短于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組，術(shù)后譫妄發(fā)生率低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組（P＜0.05），見表6。

Tab.2 Comparison of the clinical data in postoperative hospitalization between two groups表2 患者術(shù)后臨床資料比較

Tab.3 Comparison of postoperative hemodynamic indexes between two groups表3 2組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

Tab.4 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表4 非低心排綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)比較

Tab.5 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with low cardiac output syndrome between two groups表5 低心排綜合征患者鎮(zhèn)靜前后血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

Tab.5 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with low cardiac output syndrome between two groups表5 低心排綜合征患者鎮(zhèn)靜前后血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

＊P＜0.05

組別淺鎮(zhèn)靜組傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組t n SvO2/ScvO2 CI鎮(zhèn)靜前61.25±2.87 62.60±4.72 0.827鎮(zhèn)靜后65.17±3.04 69.20±4.13 2.637＊t t 12 10 20.294＊10.675＊鎮(zhèn)靜前2.14±0.21 2.08±0.15 0.767鎮(zhèn)靜后2.31±0.24 2.19±0.22 1.213 4.432＊2.400＊

Tab.6 Comparison of the mechanical ventilation,time in intensive care unit,delirium ratio after operation in patients during hospitalization between two groups表6 術(shù)后住院期間機(jī)械輔助通氣、ICU停留時(shí)間、譫妄發(fā)生情況的比較

在非低心排綜合征患者中，淺鎮(zhèn)靜組的第1次脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組（P＜0.05），見表7；而在低心排綜合征患者中，淺鎮(zhèn)靜組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組間上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

Tab.7 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表7 2組中非低心排綜合征患者的機(jī)械輔助通氣、ICU停留時(shí)間比較 （h，±s）

Tab.7 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表7 2組中非低心排綜合征患者的機(jī)械輔助通氣、ICU停留時(shí)間比較 （h，±s）

＊P＜0.05

n組別淺鎮(zhèn)靜組傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組t 53 59第1次脫機(jī)時(shí)間59.75±22.26 74.50±35.65 2.593＊總機(jī)械通氣時(shí)間71.13±34.89 89.72±54.18 2.132＊ICU停留時(shí)間115.75±40.51 142.19±63.65 2.588＊

Tab.8 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with low cardiac output syndrome between two groups表8 2組中低心排綜合征患者的機(jī)械輔助通氣、ICU停留時(shí)間比較 （h，±s）

Tab.8 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with low cardiac output syndrome between two groups表8 2組中低心排綜合征患者的機(jī)械輔助通氣、ICU停留時(shí)間比較 （h，±s）

均P＞0.05

n組別淺鎮(zhèn)靜組傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組t 12 10第1次脫機(jī)時(shí)間76.08±32.24 102.90±81.70 1.047總機(jī)械通氣時(shí)間93.83±41.00 107.00±82.83 0.485 ICU停留時(shí)間153.33±67.32 149.30±89.47 0.121

3 討論

心臟外科成人患者普遍病情重、術(shù)前合并癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，多數(shù)手術(shù)還需要體外循環(huán)支持，術(shù)后心血管和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)輔助支持。因此心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已形成專家共識(shí)［1］。2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了《重癥監(jiān)護(hù)病房成人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理臨床實(shí)踐指南》，推薦如沒有臨床禁忌證，建議對(duì)危重癥患者實(shí)施淺水平鎮(zhèn)靜而非深度鎮(zhèn)靜［2］。故淺鎮(zhèn)靜策略被臨床廣泛接受并應(yīng)用，對(duì)于心臟術(shù)后重癥患者的鎮(zhèn)靜方式亦引發(fā)了深入討論。

低心排綜合征是指心內(nèi)直視術(shù)后早期原發(fā)心肌損害所致的心臟泵功能低下，伴有周圍組織低灌注狀態(tài)，是導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡的主要原因之一，因此有必要對(duì)低心排綜合征患者進(jìn)行亞組分析。本研究顯示，淺鎮(zhèn)靜組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SvO2/ScvO2、CI鎮(zhèn)靜前比較沒有明顯差異。在亞組分析時(shí)，對(duì)于低心排綜合征患者，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組鎮(zhèn)靜后的SvO2/ScvO2高于淺鎮(zhèn)靜組，而在非低心排患者中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。SvO2/ScvO2是反映氧輸送和組織氧耗量的一個(gè)重要指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估氧輸送和氧耗量的供需平衡很有幫助。如低容量狀態(tài)或心功能不全等原因?qū)е滦妮敵隽肯陆祷驀?yán)重貧血時(shí)，氧輸送下降，如氧耗量不變，則SvO2/ScvO2降低；在心輸出量平穩(wěn)、氧輸送穩(wěn)定時(shí)，減少機(jī)體氧耗量則SvO2/ScvO2上升［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)，相比于淺鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度加強(qiáng)可能對(duì)患者的交感神經(jīng)抑制更充分，更好地降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)［4］，減輕術(shù)后心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷，減少躁動(dòng)和寒戰(zhàn)的發(fā)生率，降低機(jī)體耗氧量［5］，提高SvO2/ScvO2。機(jī)體氧耗量的降低對(duì)心功能低下患者顯得更為重要。史春芝等［6］的研究顯示，短期深鎮(zhèn)靜策略（接受初始的12 h以深鎮(zhèn)靜RASS評(píng)分在-3～-4分之間）為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療，用于心臟術(shù)后早期是安全和有效的，并沒有增加低血壓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU治療時(shí)間［6］，同時(shí)還降低了心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。故適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜深度可能有利于低心排患者氧合功能的改善。

與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方式比較，總體上淺鎮(zhèn)靜組顯示出更短的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，術(shù)后譫妄的發(fā)生率也更低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［8］。本研究亞組分析顯示，非低心排綜合征患者中淺鎮(zhèn)靜策略降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，而在低心排綜合征患者中淺鎮(zhèn)靜策略未顯示出此種優(yōu)勢(shì)。心臟手術(shù)后譫妄是一種常見的情況，有研究顯示合并譫妄的心臟手術(shù)患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，跌倒發(fā)生率和再住院率明顯升高，預(yù)后更差［9］。本研究淺鎮(zhèn)靜策略降低心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率可能是其獲益的重要原因之一。此外，有研究顯示機(jī)器人輔助下微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后應(yīng)用右美托咪定更有利于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和撤離機(jī)械通氣［10］。在亞組分析的低心排綜合征患者中淺鎮(zhèn)靜并未顯示出這一優(yōu)勢(shì)。除上述術(shù)后早期低心排綜合征患者較深程度鎮(zhèn)靜所帶來的益處外，可能還和淺鎮(zhèn)靜所選用藥物有關(guān)。丙泊酚對(duì)離體豬心肌收縮功能的研究表明，對(duì)正常心肌和起搏誘導(dǎo)的充血性心力衰竭心肌的收縮力，丙泊酚均有負(fù)性影響，并能降低β腎上腺素能反應(yīng)，這些作用在衰竭心肌中表現(xiàn)更明顯［11］。丙泊酚對(duì)心肌細(xì)胞的抑制作用可能抵消了淺鎮(zhèn)靜所帶來的益處。

本研究顯示，心臟術(shù)后非低心排綜合征患者從淺鎮(zhèn)靜策略中受益明顯，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間縮短；而適度地加深鎮(zhèn)靜可能有利于低心排綜合征患者早期心臟功能的恢復(fù)。但本組研究病例數(shù)量較少，并沒有做盲法研究，也沒有對(duì)淺鎮(zhèn)靜所使用藥物進(jìn)一步區(qū)分比較，對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需長(zhǎng)期隨訪加以確認(rèn)。

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