老年患者潛在危重病預防控制的臨床應用

關 真 劉 紅

1.研究背景

老年危重癥急診具有起病隱襲、基礎病較多及病情進展快等特點[1]。潛在危重病即入院時患者主觀訴求不強烈，表面上看無特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效干預處理，有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及生命。所以對該類患者的評估非常重要，評估的準確與否直接關系醫(yī)療方案的制定，與患者預后密切相關[2]。同時老年患者作為一個特殊的群體，病情復雜，為了進一步明確診斷、及時有效地治療[3]，常需到輔助科室進行檢查。有研究表明[4,5]，在外出檢查時，因為早期不能識別“潛在危重病”,患者有可能發(fā)生生命體征的改變，且可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥或突發(fā)死亡等危險，隱藏著極大的不安全隱患，易發(fā)生醫(yī)療意外，造成醫(yī)患糾紛。有資料顯示,外出檢查可增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率,病死率也較平常高9.6%[6]。因此在外出檢查前能夠?qū)夏昊颊叩牟∏榧皶r評估，早期識別老年科潛在危重病患者，盡快醫(yī)護干預,對降低老年患者外出檢查的病死率及傷殘率有著積極的意義，也可有效降低醫(yī)療風險。為了提高對潛在危重病患者的識別準確率。近年來國外學者深入研究開展了相關評分系統(tǒng)，目前臨床常用的識別潛在危重病的評分方法有：快速急性生理評分、簡單臨床評分、早期預警評分、改良早期預警評分等。Subbe[7]等于2001年提出了改良早期預警評分(MEWS)評分法，涵蓋心率、收縮壓、呼吸、體溫及意識等5項體格檢查指標，每項指標分別賦值0～3分，評分越高提示病情越危重。即對生理指標賦予相應的分值,根據(jù)不同的分值制定出相應的醫(yī)療護理干預,分值一旦達到“觸發(fā)”水平,就必須給予及時的治療。雖然許多研究顯示了MEWS的評估能力，但是Lee等對轉(zhuǎn)運患者進行研究得出，MEWS能評估患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的潛在風險，結果并非很理想[8]，因此我們認為MEWS評分系統(tǒng)應具有個性化。

目前，針對老年患者潛在危重病的評估尚缺乏認識，缺乏相應的評估工具，臨床醫(yī)護人員對老年患者病情的判斷主要憑臨床經(jīng)驗或直覺，缺乏科學評判標準，所以需要建立一個方便操作、易推廣的評分系統(tǒng)來提高對病情危險度的識別，及時給予醫(yī)療干預。本研究旨在構建老年患者潛在危重病危險因素的評價指標體系，結合老年患者的特點，應用MEWS結合患者的年齡、基礎病、心電監(jiān)護、指脈氧等因素進行評分，可以早期識別意外發(fā)生的“危險信號”，能有效的控制風險，提高老年患者在住院期間行檢查的安全性。老年患者潛在危重病預見評分系統(tǒng)的應用，規(guī)范了護士對患者轉(zhuǎn)運前的病情評測，并能根據(jù)干預系統(tǒng)有重點地、合理地安排工作，突出老年科護理的特殊性，側重了護理的系統(tǒng)性，尤其是老年患者在醫(yī)院的轉(zhuǎn)運安全得到有效保障，該評測系統(tǒng)的應用，降低了醫(yī)療風險，同時也提高患者的滿意度。

2.研究方法

2.1 文獻資料法 通過查閱文獻獲取想關資料及信息的方法。

2.2 Delphi法 是由20世紀40年代美國RAND公司用于技術預測，隨后廣泛應用于國外護理領域的各項研究中。自20世紀80年代,我國應用此方法開展了大量的決策分析、指標篩選與指標體系的構建等方面的研究。其核心是通過3輪專家調(diào)查,征求意見,并綜合、整理、歸納,再反饋給專家,通過專家分析判斷,又提出新的論證。經(jīng)過多次反復,達成共識,最終得出一個較為一致且可靠性的意見。

3.研究內(nèi)容

3.1 老年患者潛在危重病危險因素的初步擬定 本研究遵循科學性、系統(tǒng)性、先進性、操作性、創(chuàng)新性原則，通過查閱文獻資料，結合臨床工作中老年患者在外出檢查時易出現(xiàn)的問題，在資料調(diào)研的基礎上，研究組成員積極討論，初步確定與潛在危重病發(fā)生比較密切的危險因素共11條，分別為收縮壓、心率、呼吸、體溫、神志、年齡、指脈氧、心電圖、基礎病。

3.2 運用Delphi法進行專家咨詢 DelPhi法的核心是多次征求專家意見，并對意見進行匯總整理，通過反饋使意見趨于一致，最終得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案。該方法是系統(tǒng)分析法在意見和價值領域內(nèi)的一種有益延伸，為更加合理地制定決策方案開闊了思路，是應用廣泛的一種預測方法。本研究采用DelPhi法對20名分別來自心內(nèi)科、ICU、老年科的臨床醫(yī)療、護理專家進行三輪咨詢。專家咨詢表的設計是在大量查閱文獻的基礎上，經(jīng)課題組反復論證，并征求有關專家的意見，評價咨詢表的完整性和調(diào)查方案的可行性。對其進行多次調(diào)查和改進，調(diào)試咨詢表的結構和項目，經(jīng)專家進一步確認指標的權重，形成老年潛在危重病評價指標，見表1。

表1 老年科潛在危重病評分標準

注：基礎病(冠心病、高血壓性心臟病、風心病、先心病、肺動脈高壓、擴張型心肌病)，其中單項為1分，2項為2分;ST段高、主動脈夾層、重度肺動脈高壓為單項3分。

3.3 實測 將初步形成的老年患者潛在危重病評價指標完善，增加了患者年齡、基礎病和填表說明后，對800例老年患者按評分表要求進行評分,對患者病情評價,共發(fā)放老年患者潛在危重病危險因素評價表6345份，回收5838份，回收率為92%，評分0～3分組的患者1548例,無死亡例;4～7分的患者4217例,死亡52例,死亡0.72%;8～11分的患者73例,死亡58例,死亡93.1%。根據(jù)篩選和評分分值，制定醫(yī)療方案，建立相應的護理干預系統(tǒng)。

運用潛在危重病預見評估表判斷病情危重程度，改變了臨床醫(yī)護人員對患者病情的判斷普遍憑臨床經(jīng)驗或直覺，缺乏科學、客觀標準，易造成誤診或漏診這一現(xiàn)狀，提高了醫(yī)護人員對老年患者潛在危重病的認識，提升了護理人員對對老年患者病情危重程度的評估分析能力。課題組還將該評分系統(tǒng)應用于患者外出轉(zhuǎn)運前的病情評估，基于評分情況安排陪檢人員。評分4～5分，由專職人員陪檢；評分6～7分，病情危重，予以優(yōu)先處置，護理關注度相應增加，由護理人員陪檢；評分≥8分，或單項3分者，轉(zhuǎn)運危險性明顯增加，由醫(yī)護團隊攜搶救藥品、搶救儀器設備全程陪檢。強化以患者為中心的醫(yī)療安全管理理念，減少診療過程中的醫(yī)療風險，保障患者安全。

4.結果

4.1 形成了老年患者潛在危重病評價指標 見表2。

表2 老年科潛在危重病評分標準

注：基礎病(冠心病、高血壓性心臟病、風心病、先心病、肺動脈高壓、擴張型心肌病)，其中單項為1分，2項為2分;ST段高、主動脈夾層、重度肺動脈高壓為單項3分。

4.2 在該評價指標實測的過程中，提高了醫(yī)護人員對老年患者潛在危重病的認識及重視程度，有效減少了院內(nèi)不良事件發(fā)生。

4.3 完善了老年患者潛在危重病危險因素評價指標的構建。

5.討論

目前，由于醫(yī)療機構對老年患者潛在危重病的認識不足，存在很大的醫(yī)療隱患。因此，建立一套科學的規(guī)范的簡單易行的評估工具，對于提高醫(yī)療安全管理有著重大意義，并以此強化以患者為中心的醫(yī)療安全管理理念，減少診療過程中的醫(yī)療風險，保障患者安全。后期還將考慮提供新的研究思路、方法，利用數(shù)字資源進行編程處理，形成易于操作的軟件，更加方便臨床。為減輕患者痛苦，改善預后，提高患者生活質(zhì)量奉獻一份綿薄之力。

參 考文獻

1 王榮欣,秦儉,湯哲.我國老年人醫(yī)療服務現(xiàn)狀及醫(yī)療服務需求[J].中國老年學雜志,2011,31(3):534-536.

2 周小金,趙紫榆,湯月萍,等.“潛在危重病”信息識別管理模式初探[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):13-14.

3 陳春.意識障礙患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全護理[J].護理研究,2005,19(7):629-630.

4 Mc Quillan P,Pilkington S,Allan A,et al.Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care[J].BMJ,1998,316(7148):1853-1858.DOI:10.1136/bmj.316.7148.1853.

5 McGloin H,Adam SK,Singer M.Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on generalwards.Are some cases potentially avoidable[J].J R Coll Physicians Lond,1999,33(3):255-259.

6 賴海燕,盧桂花,秦麗平.神經(jīng)外科急危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運檢查的安全護理[J].廣西醫(yī)學,2006,28(1):140-141.

7 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM,2001,94(10):521-526.DOI:10.1093/qjmed/94.10.521.

8 Lee LL,Yeung KL,Lo WY,et al.Evaluation of a simplified therapeutic intervention scoring system (TISS-28) and the modified early warning score (MEWS) in predicting physiological deterioration during inter-facility transport[J].Resuscitation,2008,76(1):47-51.DOI:10.1016/j.resuscitation.2007.07.005.