快速康復(fù)外科理念對(duì)老年腰椎間盤突出癥患者康復(fù)的影響

胡文君

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病之一，主要是因腰椎間盤特別是髓核的退行性病變?cè)谕饬ψ饔孟?，椎間盤纖維環(huán)破裂髓核組織從破裂處突出與后方或椎管導(dǎo)致神經(jīng)根受刺激或壓迫而產(chǎn)生疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀的綜合征[1]。老年腰椎間盤突出癥患者病史一般較長(zhǎng)，可由不良誘因突然加重，癥狀較為復(fù)雜，除腰部癥狀持續(xù)或發(fā)作性加劇外，常伴有腰椎關(guān)節(jié)、肌肉、椎板等組織的退行性病變，這些病變與椎間盤突出互相影響使老年腰椎間盤突出癥癥狀更為復(fù)雜多變，且大部分老年患者還伴有心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病，在治療過程中應(yīng)注意兼顧[2]?；谝陨显?，老年腰椎間盤突出癥采取手術(shù)治療效果更佳?？焖倏祻?fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期處理，以最大限度地減少患者生理及心理創(chuàng)傷，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)急水平以達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]?？焖倏祻?fù)外科在老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理方面研究較少，本文開展相關(guān)研究旨在為老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期護(hù)理提供新的思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年6月在我院接受手術(shù)治療的老年腰椎間盤突出癥患者100例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合北美脊柱外科學(xué)會(huì)(North American Spine Society,NASS)《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中的相關(guān)診斷；②年齡在60歲以上；③患者意識(shí)清晰可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；②惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組50例。其中對(duì)照組男性27例，女性23例；年齡60～77歲，平均年齡64.17±5.28歲；病程4～13年，病程7.12±2.07年；髓核膨出32例，髓核突出18例；腰3/4椎間盤突出11例；腰4/5椎間盤突出29例，腰5骶1椎間盤10例。觀察組男性26例，女性24例；年齡60～75歲，平均年齡65.36±6.34歲；病程3～15年，病程7.61±2.51年；髓核膨出30例，髓核突出20例；腰3/4椎間盤突13例；腰4/5椎間盤突出27例，腰5骶1椎間盤10例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，內(nèi)容主要包括：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，術(shù)中將手術(shù)室溫濕度控制在人體適宜范圍，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行供氧以保持血氧飽和度穩(wěn)定，維持患者電解質(zhì)平衡，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛，保持病房舒適整潔，控制病房?jī)?nèi)的光線及音量，讓患者得到充分休息。觀察組實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理：①術(shù)前并發(fā)癥的評(píng)估與管理：老年腰椎間盤突出癥患者常伴有糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥。術(shù)前先對(duì)患者血糖情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在5.56～10mmol/L以內(nèi)，隨機(jī)血糖控制在12mmol/L。對(duì)于心腦血管疾病的患者，應(yīng)權(quán)衡停用抗血小板藥物導(dǎo)致心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)及不停藥引起圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)抗血小板藥物僅為一級(jí)預(yù)防用藥時(shí)可根據(jù)其半衰期停藥(如阿司匹林腸溶片停藥7～10天可減少術(shù)后引流量及引流置管時(shí)間，所以應(yīng)停藥7天以上)，而二級(jí)預(yù)防用藥則不予以停藥。②術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)分值在3分以上時(shí)認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診共同制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。③術(shù)前飲食管理：術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)食不含固定的清潔流食，同時(shí)飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料。④術(shù)中護(hù)理：麻醉是快速康復(fù)護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)之一，良好的麻醉可減輕患者應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)早期運(yùn)動(dòng)而盡快康復(fù)。本研究中患者均使用外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等局部麻醉的麻醉方法。同時(shí)在手術(shù)臺(tái)上墊上保暖裝置，密切監(jiān)視患者體溫，減少溫度給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)。⑤術(shù)后管理：術(shù)后疼痛控制是縮短患者臥床及住院時(shí)間的關(guān)鍵，腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛包括切口周圍痛及神經(jīng)根痛，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合非藥物治療，患者入院后即給予塞來昔布膠囊200mg，2次/天；有磺胺類藥物過敏的患者則給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g，3次/天，術(shù)后采用VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，將疼痛控制在2分以內(nèi)。非藥物治療主要是向患者進(jìn)行疼痛宣教，告知患者術(shù)后疼痛屬于正?，F(xiàn)象不必過于擔(dān)心，同時(shí)通過與患者交談等行為療法減少患者的痛感。主張患者進(jìn)行早期術(shù)后運(yùn)動(dòng)，遵循“提高患者自信”“盡早離床”“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔”的原則為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。術(shù)后前三天主要進(jìn)行足趾屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)、直抬腿等運(yùn)動(dòng)，第4天開始可以嘗試下床站立，站立時(shí)間不宜過久，可沿病床周圍活動(dòng)，當(dāng)適應(yīng)后可到病房走廊走動(dòng)?；颊咝g(shù)后1周觀察無異常后可出院，出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行“五點(diǎn)式”腰背肌鍛煉、上肢俯臥撐及“飛燕點(diǎn)水式訓(xùn)練”，注意訓(xùn)練幅度及次數(shù)應(yīng)量力而行。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者康復(fù)效果、疼痛及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估?？祻?fù)效果評(píng)價(jià)：采用Ronland-Morris腰痛問卷[6]評(píng)估，患者出院1月后要求回院復(fù)診并進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)估。痊愈：癥狀完全消失，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)85°以上，恢復(fù)正常生活。顯效：癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)在70°～85°之間，對(duì)生活無影響。有效：癥狀得到緩解，直腿抬高試驗(yàn)較治療前明顯改善，對(duì)生活有一定影響。無效：癥狀無緩解甚至加重，對(duì)生活影響較大。疼痛則采用VAS評(píng)分進(jìn)行在術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)，VAS疼痛評(píng)分測(cè)評(píng)方法為在卡片上劃一道10cm的橫線，其中一端為0，表示無痛；另一端為10表示疼痛劇烈，數(shù)字越大痛覺越明顯，讓患者在橫線上作記號(hào)以示疼痛程度，疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分。生活質(zhì)量則采用采用GQO-LI 74量表[7]評(píng)價(jià)，該量表包括軀體功能、心理功能、社交功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，具體細(xì)分為12小項(xiàng)目，滿分為60分，每項(xiàng)目的分值為1～5分，分值越高，提示患者生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果對(duì)比 觀察組有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的84.00%(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者康復(fù)效果對(duì)比

2.2 兩組患者疼痛與生活質(zhì)量對(duì)比 干預(yù)后兩組患者GQO-LI 74量表各維度得分均明顯提高(P<0.05)，但觀察組提高幅度更大(P<0.05)。干預(yù)后兩組患者VAS量表得分均明顯降低(P<0.05)，但觀察組干預(yù)后下降更為明顯(P<0.05)，結(jié)果見表2。

3.討論

快速康復(fù)外科也稱加速康復(fù)外科，是由著名護(hù)理學(xué)家Henrik Kehlet提出，是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，以減少手術(shù)給患者生理及心理帶來的應(yīng)激創(chuàng)傷，目前快速康復(fù)外科理論已應(yīng)用于胃腸外科、心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域開展。隨著人口老齡化及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療年齡范圍在逐步擴(kuò)大，但因老年人身體機(jī)能退化且合并基礎(chǔ)病較多，對(duì)手術(shù)的耐受能力下降?？焖倏祻?fù)外科理念的核心是降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激，該護(hù)理模式為手術(shù)期管理涉及基礎(chǔ)病管理、疼痛管理、麻醉管理及術(shù)后康復(fù)管理等，可明顯減少老年腰椎間盤突出癥患者應(yīng)激術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生。

表2 兩組患者疼痛與生活質(zhì)量對(duì)比

注：*表示干預(yù)后兩組對(duì)比P<0.05。

本文結(jié)果顯示觀察組有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的84.00%(P<0.05)，提示與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理相比，快速康復(fù)外科理念可明顯提高老年腰腰椎間盤突出癥患者有效率。從術(shù)前管理方面看，本研究采用的快速康復(fù)護(hù)理注重對(duì)患者糖尿病、心腦血管疾病的評(píng)估及管理，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)前血糖在6.9mmol/L和術(shù)后血糖在11.1mmol/L以上時(shí)患者術(shù)后感染的發(fā)生率將明顯增加，且圍手術(shù)期血糖控制不當(dāng)對(duì)脊柱手術(shù)患者近期療效也有明顯影響[8]。心腦血管疾病同樣是老年腰椎間盤突出癥患者常見的基礎(chǔ)病，該類患者需要長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，而這類藥物的使用可降低患者凝血功能，造成術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此本研究對(duì)于一級(jí)預(yù)防用藥的抗血小板藥物進(jìn)行停藥，以減少患者術(shù)后出血的發(fā)生率。脊柱手術(shù)給患者身體帶來一定的損傷，術(shù)后機(jī)體需要較高的基礎(chǔ)能量，部分患者術(shù)前雖無營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，但術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍可能明顯下降而增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中高危的患者術(shù)前予以口服營(yíng)養(yǎng)素及微量元素補(bǔ)充，可明顯降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，降低傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。另外對(duì)于術(shù)前飲食管理方面，傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理一般要求患者在手術(shù)前6～8小時(shí)即禁食禁水，這可能會(huì)增加患者胰島素抵抗及增加蛋白質(zhì)分解而給患者帶來不適。目前已有不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)前2小時(shí)內(nèi)可進(jìn)食不含固定的清潔流食及飲用含碳水化合物飲料以緩解饑餓及干渴感，維持血糖水平、減少蛋白質(zhì)分解以加速患者術(shù)后康復(fù)。在手術(shù)麻醉方式選擇上主張以局麻為主，對(duì)患者生理功能影響小，同時(shí)還有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于疼痛則予以預(yù)防性給藥，術(shù)后康復(fù)主要盡早離床，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔的理念。以上措施共同作用，使得患者生活質(zhì)量明顯提高，疼痛感明顯下降。

綜上所述，本研究所采取的快速康復(fù)外科護(hù)理可加速老年腰椎間盤突出癥患者康復(fù)，減少疼痛，提高其生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣使用。

參 考文獻(xiàn)

1 WANG Z,WANG G,ZHU X,et al.Interleukin-2 is upregulated in patients with a prolapsed lumbar intervertebral disc and modulates cell proliferation,apoptosis and extracellular matrix metabolism of human nucleus pulposus cells[J].Exp Ther Med,2015,10(6):2437-2443.DOI:10.3892/etm.2015.2809.

2 JHA RT,SYED HR,CATALINO M,et al.Contralateral Approach for Minimally Invasive Treatment of Upper Lumbar Intervertebral Disc Herniation:Technical Note and Case Series[J].World Neurosurg,2017,100:583-589.DOI:10.1016/j.wneu.2017.01.059.

3 Wanden-Berghe C,Sanz-Valero J,Arroyo-Sebastián A,et al.[Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery:systematic review][J].Nutr Hosp,2016,33 Suppl 4(4):402.

4 Li M,Yang H,Yang Q.Full-Endoscopic Technique Discectomy Versus Microendoscopic Discectomy for the Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Pain Physician,2015,18(4):359.

5 廖海英,寧寧,李佩芳,等.基于加速康復(fù)外科的綜合護(hù)理模式對(duì)腰椎間盤突出癥老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的效果研究[J].華西醫(yī)學(xué),2017(9):1355-1357.

6 高明暄,劉興炎.中文版Roland-Morris腰痛失能問卷可靠性評(píng)定[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(24):2755-2756.

7 楊莉.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)高齡慢性疾病患者生活質(zhì)量及壓瘡的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015(6):146-147.

8 汪坤.應(yīng)激性血糖升高對(duì)脊柱創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)分析[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2016.