合肥地區(qū)新婚婦女葉酸參考值的制定及其與飲食模式的相關(guān)性研究

謝錢茹，蔡 橫，郭 鋒，郝加虎

葉酸(folic acid，F(xiàn)A)是一種水溶性B族維生素。在整個(gè)孕育過程中，葉酸都參與其中，孕婦對(duì)葉酸需求量比一般人群高4倍。孕早期葉酸缺乏可導(dǎo)致胎兒畸形(如無(wú)腦兒、脊柱裂等)，另外還可引起自然流產(chǎn)；懷孕中晚期孕婦體內(nèi)葉酸含量不足，孕婦容易發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、胎盤早剝，以及妊娠高血壓綜合征等妊娠合并癥，胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)，以及出生低體重等，而且孕期葉酸缺乏胎兒出生后的體格發(fā)育和智力發(fā)育均會(huì)受到一定程度的不良影響[1]。國(guó)內(nèi)外研究[2-3]顯示，女性在懷孕早期開始補(bǔ)充葉酸，可降低嬰兒唇腭裂和神經(jīng)管缺陷等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1992年美國(guó)公共衛(wèi)生健康服務(wù)中心建議在美國(guó)所有可能懷孕的育齡婦女每天應(yīng)補(bǔ)充0.4 mg的葉酸[4]，隨后，英國(guó)、加拿大等也相繼提出圍生期女性增補(bǔ)葉酸的建議，我國(guó)于2009年開始對(duì)孕前婦女進(jìn)行葉酸補(bǔ)充。但是一方面由于過量增補(bǔ)葉酸可能對(duì)孕婦及子代健康產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[5]，另一方面，由于婦幼衛(wèi)生工作人員數(shù)量相對(duì)不足，無(wú)法對(duì)所有圍孕期婦女進(jìn)行葉酸服用跟蹤隨訪，從而導(dǎo)致當(dāng)前葉酸服用的有效率相對(duì)較低[6]。因此圍孕期婦女增補(bǔ)葉酸，應(yīng)先進(jìn)行血液葉酸水平檢測(cè)，對(duì)高危人群重點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，以提高葉酸補(bǔ)服的干預(yù)效果。機(jī)體所需的葉酸主要來源于天然食物和合成葉酸強(qiáng)化食品，因此有必要進(jìn)一步探討孕前婦女膳食模式與葉酸水平的關(guān)系，指導(dǎo)孕前婦女通過飲食調(diào)節(jié)預(yù)防葉酸缺乏。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象2015年1～12月，根據(jù)合肥地區(qū)的地理分布，從肥東縣、肥西縣、長(zhǎng)豐縣、廬江縣、巢湖市5個(gè)縣市，合肥市蜀山區(qū)、瑤海區(qū)、包河區(qū)、廬陽(yáng)區(qū)4個(gè)主城區(qū)常住人口，選擇進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查的新婚女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 年齡在35周歲以下；② 尚未懷孕；③ 未服用過葉酸；④ 準(zhǔn)備在2年內(nèi)懷孕。為了保證樣本的代表性及均衡性，結(jié)合各個(gè)縣區(qū)2014年度的婚檢人數(shù)，按照1 ∶20的比例每個(gè)月隨機(jī)抽取等量的研究對(duì)象，共獲得長(zhǎng)豐縣260名、肥東縣340名、肥西縣310名、廬江縣350名、巢湖市260名、合肥市980名(其中瑤海區(qū)190名、廬陽(yáng)區(qū)310名、蜀山區(qū)260名、包河區(qū)220名)，合計(jì)2 500名。年齡20～35(25.2±2.5)歲。研究對(duì)象均知情同意，并通過合肥市婦幼保健所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1葉酸水平檢測(cè) 在婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)抽取其靜脈血4 ml，40 min內(nèi)離心分離血漿與血細(xì)胞，放置于-20 ℃ 冰箱凍存。由合肥市婦幼保健所檢驗(yàn)科應(yīng)用時(shí)間分辨免疫熒光法統(tǒng)一檢測(cè)血清的葉酸水平，試劑由瑞士羅氏公司提供(Roche Group)，對(duì)婚前醫(yī)學(xué)檢查的非受孕女性進(jìn)行血清葉酸水平檢測(cè)。血清葉酸水平的檢測(cè)范圍為9.53～44.9 nmol/L。本研究采用四分位數(shù)間距法，將葉酸水平低于P25界定為低水平，P25～P75界定為一般水平，P75以上界定為高水平。

1.2.2問卷調(diào)查 包括一般人口學(xué)特征(年齡、受教育程度、月收入等)、日常生活行為習(xí)慣(包括：最近1個(gè)月主動(dòng)吸煙情況，最近1個(gè)月被動(dòng)吸煙情況，最近1個(gè)月飲酒情況，喝茶習(xí)慣，睡眠情況等)、膳食模式、季節(jié)等。

1.2.3膳食模式調(diào)查 育齡婦女孕前飲食模式及其評(píng)價(jià)在參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]、焦點(diǎn)小組訪談的基礎(chǔ)上，選取目前我國(guó)孕前女性日常飲食中的主要食物種類，共19項(xiàng)條目：米及其制品、面及其制品、牛肉與羊肉、豬肉、家禽肉、魚與蝦、新鮮蔬菜、新鮮水果、蛋類及其制品、奶類及其制品、豆類及制品、堅(jiān)果類( 如杏仁、核桃、花生等)、油炸食品(如麻花、春卷、炸薯?xiàng)l等)、蔥蒜類、腌菜/酸菜、動(dòng)物內(nèi)臟、茶類、咖啡、可樂等飲料。調(diào)查研究對(duì)象最近一周每種食物的攝入頻率，其中“沒有吃/喝、每周1～3次、每周4～5次、每周6～8次、每周9次及以上”分別賦值0～4。

1.2.4體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)計(jì)算 采用身高坐高計(jì)測(cè)量身高，以cm為記錄單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位；采用杠桿秤測(cè)量體重；以kg為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后2位。測(cè)量前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)身高、體重測(cè)量值計(jì)算研究對(duì)象BMI值。本研究根據(jù)中國(guó)人群的界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：BMI在18.5～23.9之間為適宜體重，BMI在24～27.9之間為超重，BMI≥28為肥胖[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epidata 3.02建立錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行雙錄入。使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，血清葉酸水平采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25～P75)]表示，葉酸水平等級(jí)分布采用例數(shù)和百分比表示。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出孕前婦女血清葉酸參考標(biāo)準(zhǔn)：P3、P5、P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90、P95各百分位點(diǎn)的參考值。因研究對(duì)象葉酸水平呈正偏態(tài)分布，采用Kruskal Walli非參數(shù)檢驗(yàn)比較不同人口特征組葉酸濃度比較合適。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析多組定性資料的組間差異；多組定性資料組間比較時(shí)，當(dāng)有單元格的理論頻數(shù)小于1，或有20%以上單元格的理論頻數(shù)小于5，采用蒙特卡羅(Monte Carlo)模擬方法進(jìn)行計(jì)算組間差異。采用探索性因子分析提取《新婚婦女孕前飲食模式問卷》的公因子，并對(duì)該問卷進(jìn)行信效度分析。將影響新婚婦女孕前葉酸水平的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量作為控制變量，將新婚婦女孕前飲食模式作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析，分析新婚婦女孕前飲食模式對(duì)葉酸水平的影響。

2 結(jié)果

2.1合肥地區(qū)新婚婦女孕前葉酸參考標(biāo)準(zhǔn)制定對(duì)研究對(duì)象葉酸水平正態(tài)性檢驗(yàn)，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.090(P<0.001)，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.938(P<0.001)，P值均<0.05，表明葉酸水平在研究對(duì)象中分布不服從正態(tài)分布。因峰度系數(shù)為-0.302，故為正偏態(tài)分布。因研究對(duì)象葉酸水平分布為偏態(tài)分布，故使用百分位數(shù)給出研究對(duì)象參考標(biāo)準(zhǔn)值(表1)，研究對(duì)象葉酸水平四分位數(shù)分布P25為17.42 nmol/L，P50為22.50 nmol/L，P75為30.00 nmol/L。本研究參照相關(guān)研究[9]，將研究對(duì)象葉酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定為低葉酸水平。

2.2不同人口特征新婚婦女孕前葉酸水平分布月收入水平越高、BMI水平越高的新婚女性其血清葉酸水平越低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同地區(qū)、不同季節(jié)新婚女性血清葉酸水平和低水平葉酸比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3新婚婦女孕前飲食模式與葉酸水平的關(guān)系

2.3.1新婚婦女孕前飲食模式的探索性因子分析對(duì)新婚婦女孕前飲食模式條目進(jìn)行探索性因子分析，采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法(最大收斂性迭代次數(shù)為25次)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)一步進(jìn)行篩選，采用主成分分析提取公因子，結(jié)果顯示，油炸食品、腌菜/酸菜、動(dòng)物內(nèi)臟、蔥蒜類4個(gè)條目的因子負(fù)荷均<0.4，因此將此4個(gè)條目剔除；其他15個(gè)條目分別歸為4個(gè)維度，根據(jù)每個(gè)維度的膳食類型分別命名為傳統(tǒng)型(包含4個(gè)條目：米及其制品、面及其制品、蔬菜、水果)、動(dòng)物蛋白型(包含4個(gè)條目：豬肉、家禽肉、牛肉與羊肉、魚蝦等水產(chǎn)品)、營(yíng)養(yǎng)型(包含4個(gè)條目：蛋類、奶類、豆類及其制品、核桃等堅(jiān)果類)、飲料型(包含3個(gè)條目：茶類、咖啡、可樂)。4個(gè)維度的共同可解釋總體變異的61.073% ，其中傳統(tǒng)型貢獻(xiàn)率為8.134%，動(dòng)物蛋白型貢獻(xiàn)率為34.035%，營(yíng)養(yǎng)型貢獻(xiàn)率為12.145%，飲料型貢獻(xiàn)率為6.758%。

2.3.2問卷信度評(píng)價(jià) 對(duì)該問卷的同質(zhì)性度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示量表總分的Cronboch’s α系數(shù)為0.851，4個(gè)維度的Cronboch’s α系數(shù)在0.7～0.8之間，說明問卷的內(nèi)部一致性較為理想。對(duì)本次研究對(duì)象中隨機(jī)選取82名間隔一周(第一次在婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)，第二次在前往婚檢單位拿取檢查報(bào)告單時(shí))進(jìn)行重測(cè)。新婚婦女孕前飲食模式問卷15個(gè)條目總體重測(cè)信度為0.918，4個(gè)維度的重測(cè)信度均在0.82以上，表明該問卷具有良好的重測(cè)信度。

2.3.3新婚婦女孕前飲食模式對(duì)葉酸水平影響的單因素分析 將4種飲食模式的因子得分分別按照四分位數(shù)法分為3個(gè)等級(jí)(低等：P75) 。傳統(tǒng)型飲食模式得分較高者血清葉酸為低水平的比例最低，相反傳統(tǒng)型飲食得分較低者血清葉酸為低水平的比例最高；營(yíng)養(yǎng)型飲食模式得分較低者，血清葉酸水平相對(duì)較低，且血清葉酸為低水平的比例也最高；飲料型飲食模式得分中等者，血清葉酸為低水平的比例最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 不同百分位點(diǎn)的參考值(nmol/L)

表2 不同人口特征新婚婦女孕前葉酸水平比較[M(P25～P75)，n(%)]

表3 不同飲食模式新婚婦女孕前葉酸水平比較[M(P25～P75)，n(%)]

表4 新婚婦女孕前飲食模式對(duì)葉酸水平影響的多因素Logistic回歸分析

2.3.4新婚婦女孕前飲食模式對(duì)葉酸水平影響的多因素分析 為進(jìn)一步探討新婚婦女孕前飲食模式對(duì)血清葉酸水平的影響，將葉酸水平低于P5界定為低水平，以是否有葉酸水平低下為因變量(0=無(wú)，1=有)，將影響新婚婦女孕前葉酸水平的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量作為控制變量，將新婚婦女孕前飲食模式作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析。低水平營(yíng)養(yǎng)型飲食是新婚婦女血清葉酸水平偏低的危險(xiǎn)因素，低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護(hù)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1制定合肥地區(qū)新婚婦女孕前葉酸常模具有重要的現(xiàn)實(shí)意義本研究根據(jù)合肥地區(qū)地理分布選取有代表性研究樣本，制定合肥地區(qū)孕前婦女葉酸水平常模，從而為篩查孕前葉酸缺乏高危人群提供工具，以便于對(duì)高危人群進(jìn)一步加強(qiáng)孕前葉酸服用宣傳教育、跟蹤隨訪等，從而提高葉酸服用效率。本研究制定了合肥地區(qū)新婚孕前女性不同百分位點(diǎn)參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將孕前婦女葉酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定為低葉酸水平。由于本研究制定的參考值主要從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度出發(fā)，主要用于人群篩查，為提高篩查的靈敏性，降低篩查的假陰性率，因此界值略高WHO制定的葉酸缺乏界定值(<10 nmol/L)(同型半胱氨酸水平開始上升時(shí)的血清葉酸水平)，但相對(duì)較為接近。但上述界定標(biāo)準(zhǔn)在未來仍需通過實(shí)證研究來進(jìn)一步驗(yàn)證界定值的有效性。

3.2應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新婚肥胖婦女孕前葉酸水平的關(guān)注本次研究顯示，BMI水平越高的新婚女性其血清葉酸水平越低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pfeiffer et al[10]對(duì)美國(guó)2011年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查資料的分析也顯示BMI與血清5-甲基四氫葉酸水平呈顯著負(fù)相關(guān)性。這可能與較高的BMI改變了細(xì)胞對(duì)葉酸的攝取以及葉酸在組織中的分布有關(guān)[11]，BMI較高者導(dǎo)致血清葉酸的“稀釋效應(yīng)”，人群中也發(fā)現(xiàn)11年齡組兒童血清葉酸水平要顯著高于其他年齡組，因?yàn)?1歲年齡組兒童正處于身高發(fā)育的快速增長(zhǎng)時(shí)期，這一時(shí)期的兒童BMI水平相對(duì)較低。

3.3夏秋季節(jié)更應(yīng)加強(qiáng)葉酸的補(bǔ)充本研究顯示，新婚孕前婦女血清葉酸水平夏、秋季節(jié)相對(duì)較低。佘遠(yuǎn)紅 等[12]對(duì)濟(jì)寧市城鄉(xiāng)部分成人膳食葉酸攝入量的調(diào)查結(jié)果也顯示，春季居民葉酸攝入量最高，而夏季攝入量最低。一般認(rèn)為夏秋季節(jié)瓜果蔬菜以及動(dòng)物性食物產(chǎn)量豐富，所以體內(nèi)葉酸水平會(huì)而相對(duì)較高。然而，本次調(diào)查卻顯示夏、秋季節(jié)血清葉酸水平相對(duì)較低，這可能由于當(dāng)前蔬菜和養(yǎng)殖技術(shù)迅猛發(fā)展，市場(chǎng)上的食物供給與季節(jié)的關(guān)系并不明顯；另外隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們也具有較強(qiáng)購(gòu)買力，因此無(wú)論春夏秋冬人們的日常飲食種類基本沒有明顯的差異。但是春、冬季節(jié)天氣相對(duì)寒冷和溫暖，人們的食欲普遍高于炎熱的夏、秋季節(jié)，人們?cè)诖?、冬季?jié)的膳食攝入量明顯高于夏、秋季節(jié)，從而導(dǎo)致冬、春季節(jié)體內(nèi)葉酸水平高于夏、秋季節(jié)。因此，對(duì)于懷孕前后的婦女更應(yīng)在夏、秋季節(jié)加強(qiáng)葉酸的攝入。

3.4飲食模式對(duì)新婚孕前婦女血清葉酸水平具有一定影響，應(yīng)加強(qiáng)富含葉酸食物的攝入人體不能自身合成葉酸，只能從食物中攝取。大量研究[13-14]也顯示，血清葉酸水平與日常飲食中膳食葉酸攝入量密切相關(guān)，Pounis et al[13]研究顯示健康飲食模式與居民血清葉酸水平關(guān)系更為密切，居民膳食葉酸量每增加100 μg/d，血清的葉酸水平會(huì)增加在10%以上。本次研究低水平營(yíng)養(yǎng)型飲食是新婚婦女血清葉酸水平偏低的危險(xiǎn)因素，由于營(yíng)養(yǎng)型飲食主要包括蛋類、奶類、豆類及其制品、核桃等堅(jiān)果類，這類食物富含葉酸[15]，所以攝入量較低對(duì)體內(nèi)葉酸水平會(huì)產(chǎn)生一定影響。另外本研究顯示低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護(hù)因素，飲料型飲食主要包括茶類、咖啡、可樂等，低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護(hù)因素，這可能并不是飲料型食物本身的作用，而是這類人群特定的飲食模式所造成的。總之，飲食模式對(duì)新婚孕前婦女血清葉酸水平具有一定影響，但尚需進(jìn)一步深入探究。

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