溫陽泄?jié)峄瘽裰兴幗Y合刺絡放血治療急性痛風性關節(jié)炎臨床研究

寧曉軍，阮永隊，洪瀟挺，王蓉，馬春玲，謝炎烽，林佳，余蘭

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東 東莞 523721

急性痛風性關節(jié)炎(Acute gouty arthritis，AGA)的發(fā)病率逐年提高，已成為臨床中十分常見的疾病，痛風性關節(jié)炎的晚期會出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙等嚴重并發(fā)癥，給患者造成嚴重的經(jīng)濟和疾病負擔。本研究采用溫陽泄?jié)峄瘽裰兴幗Y合刺絡放血治療急性痛風性關節(jié)炎，旨在為臨床應用提供依據(jù)，并從免疫學方面探討其作用機制。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《急性痛風關節(jié)炎分類標準》[1]制訂。

1.2 納入標準 ①年齡25～65歲，男女性別不限；②符合上述痛風性關節(jié)炎的診斷標準；③處于痛風性關節(jié)炎急性發(fā)病階段，即48 h內(nèi)癥狀到達高峰者；④痛風關節(jié)以下肢關節(jié)為主；⑤患者知情同意。

1.3 排除標準 ①血尿酸水平低于正常值參考范圍上限；②對NSAIDs過敏的患者；③合并其他風濕免疫病以及心血管、肝、腎、腦、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女，或有針刺不良反應史。

1.4 剔除標準 ①依從性差，不遵醫(yī)囑接受治療或自行退出研究的患者；②治療過程中使用其他治療方法或其他藥物，無法判斷療效者；③因不良反應如暈血，畏針或其他情況而不能堅持繼續(xù)治療，要求退出的患者，不納入療效分析，記錄不良反應統(tǒng)計；④服用雙氯芬酸鈉出現(xiàn)嚴重不良反應需停藥者。

1.5 一般資料 觀察病例為2016年1月—2017年10月在東莞市塘廈醫(yī)院中醫(yī)科門診治療的AGA患者。根據(jù)初診時間，采取查隨機數(shù)字表方法，將120例患者隨機分為中藥加刺絡放血治療組和口服雙氯芬酸鈉緩釋片對照組各60例。治療組男53例，女7例；平均年齡(46.13±10.2)歲；平均病程(10.62±7.81)月。對照組男52例，女8例；平均年齡(49.20±11.4)歲；平均病程(10.53±8.20)月。2組性別、年齡、病程等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組 給予溫陽泄?jié)嶂兴幖哟探j放血治療。①中藥內(nèi)服：熟附子(先煎1 h)、干姜、麻黃、川牛膝、白芥子、生大黃(后下)各10 g，澤瀉、萆薢、當歸、丹參、炙甘草、蒼術各15 g，土茯苓60 g，穿山龍、生薏苡仁各30 g，乳香、沒藥各5 g，細辛3 g。煎服法：每天1劑，用水1 500mL，大火煮開后，再文水煎煮1 h以上，余500mL，分早、晚各溫服1次，其中熟附子先煎1 h，治療10天為1療程。②刺血療法：以痛風發(fā)作部位局部阿是穴及近部選穴為主，發(fā)于足趾者取太沖、太白、行間等；發(fā)于膝關節(jié)者取雙膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海等；發(fā)于踝關節(jié)者取解溪、三陰交、丘墟等。每次選3～5穴，每穴放血約2～10mL。隔天治療1次，共5次。

2.2 對照組 雙氯芬酸鈉緩釋片(批準文號H10980297，北京諾華制藥有限公司)，每次75mg，每天1次，飯后口服，連續(xù)10天。

2組均要求休息，多飲溫開水，低脂低嘌呤飲食。若出現(xiàn)藥物不良反應、暈針等不適，要及時處理。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 (1)癥狀及體征積分：參照文獻[2]制定癥狀、體征分級量化指標評分標準：①關節(jié)疼痛：0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，但仍可從事正?；顒?；4～6分表示中度疼痛，影響工作，但能生活自理；7～9分表示比較嚴重的疼痛，生活不能自理；10分表示劇烈疼痛，無法忍受；②關節(jié)腫脹：0分：關節(jié)無腫脹或腫脹消失；1分：關節(jié)腫脹、皮色紅；2分：關節(jié)顯著腫脹、皮色發(fā)紅；3分：關節(jié)高度腫脹、皮色暗紅；③活動受限，0分：關節(jié)活動正常；1分：關節(jié)活動受限；2分：關節(jié)活動明顯受限；3分：關節(jié)活動嚴重受限。(2)檢驗指標：療程治療前后抽取空腹靜脈血檢驗血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及尿酸(UA)。(3)療效評定：①采用中華醫(yī)學會疼痛分會監(jiān)制的視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)比較治療前后疼痛指數(shù)的差異。②根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定的療效評定標準比較治療前后癥狀體征的變化。療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%(采用尼莫地平法)。

3.2 統(tǒng)計學方法 對研究結果進行完全統(tǒng)計，采用SPSS 11.5 forWindows對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《急性痛風關節(jié)炎分類標準》[1]中痛風相關評價標準制定。臨床痊愈：疼痛、腫脹癥狀消失，關節(jié)活動正常，70%≤積分減少≤95%；顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少＜95%；有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無效：疼痛、腫脹癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行视^察組95.0%，對照組91.7%，2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；愈顯率觀察組76.7%，對照組60.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評分比較 見表2。治療前，2組癥狀積分及疼痛VAS評分分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組癥狀積分、疼痛VAS評分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，2組癥狀積分、疼痛VAS評分分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

表2 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評分比較(±s)分

表2 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評分比較(±s)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

?組 別觀察組對照組n 癥狀積分 疼痛VAS評分60 60治療前9.51±2.61 9.49±2.59治療后1.68± 1.42①②2.21±1.52①治療前9.68±1.53 9.71±1.37治療后3.67± 1.23①②3.59±1.34①

4.4 2組 ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較 見表3。治療前，2組ESR、CRP、UA、IL-1β 及TNF-α 比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，與治療前比較，觀察組ESR、CRP、UA、IL-1β 及TNF-α，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，P＜ 0.01)；對照組ESR、CRP、IL-1β 及TNF-α 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。治療后，除ESR、CRP外，2組UA、IL-1β 及TNF-α 分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，P＜ 0.01)。

表3 2組ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較(±s)

表3 2組ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組治療后比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組 別n觀察組對照組指標ESR(mm/1h)CRP(mg/L)UA(μmol/L)IL-1β(pg/mL)TNF-α(pg/mL)ESR(mm/1h)CRP(mg/L)UA(μmol/L)IL-1β(pg/mL)TNF-α(pg/mL)60 60 60 60 60 60 60 60 60 60治療前33.54±11.96 8.21±1.41 523.42±127.35 76.4±4.1 55.28±8.16 34.71±10.57 8.46±1.25 534.53±130.13 76.8±3.8 55.15±7.89治療后17.63±5.28①4.35± 1.33②334.25±80.21①③30.2±3.1①④41.05±4.62①③18.12± 6.94①4.27± 1.53②498.37±104.27 47.5±3.4①49.54± 6.75②

4.5 不良反應 2組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，對照組中有5例出現(xiàn)惡心、腹脹，經(jīng)加服護胃藥后消失。

5 討論

痛風是一種復發(fā)性代謝性風濕免疫疾病，由于缺乏阻斷嘌呤代謝紊亂的病因療法，目前，AGA尚無根治辦法。痛風屬中醫(yī)痹證、痛風范疇，近年有學者對痛風性關節(jié)炎(GA)進行了深入的研究，病機主要集中在濕熱、痰濁、瘀毒與正虛，其中脾腎虧虛是其主要病機[4]。現(xiàn)代對AGA的治療多采用中藥針灸等綜合療法[5～7]。其中刺絡放血療法古稱刺絡，其作用機制在于出惡血、瀉瘀熱、通經(jīng)脈、調(diào)血氣。有研究證明，刺血療法治療急性痛風性關節(jié)炎能有效抑制外周疼痛介質鉀離子(K+)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)的釋放，加速致痛物質的降解、滅活和轉運，減少疼痛沖動的產(chǎn)生、傳遞和感知，從而起到鎮(zhèn)痛作用[8]。另一方面，刺血尚可減少局部代謝產(chǎn)物，降低高凝狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)[9]。AGA好發(fā)于趾、踝及膝關節(jié)，此部位所在的太沖、太白、公孫、丘墟、陰陵泉、陽陵泉等穴為人體的五輸穴，刺之不僅能泄局部瘀血瘀毒，更能祛濕、行氣、舒筋、通絡，起到發(fā)揮穴位本身調(diào)理臟腑功能的作用。本研究結果表明，經(jīng)刺絡放血后患者的疼痛指數(shù)均有明顯下降。

高尿酸血癥與痛風好發(fā)于中老年及肥胖患者，中醫(yī)學認為，此正是脾腎兩臟易虛之時，《素問·上古天真論》言：“五八，腎氣衰”。脾腎虛則氣化無力，就會導致尿酸等濕濁不能排出體外，滯于營血則為高尿酸血癥，留著于筋肉關節(jié)則成為痹之伏邪，在遇到過食肥甘、損傷、寒冷等因素，即可發(fā)生成為AGA。痛風與肥胖同為代謝疾病，其因總為痰濕濁邪痹阻?，F(xiàn)代著名中醫(yī)朱良春認為，“痛風是濁毒瘀滯血中，不得泄利所致”，稱高尿酸血癥為“濁瘀痹”，治療以泄?jié)峄觥⑼ɡ?jīng)絡為大法。中藥方選麻黃附子細辛湯、四妙散、活絡效靈丹、萆薢、土茯苓、穿山龍、生大黃等，標本同治。四逆湯以溫陽祛寒，麻黃附子細辛湯以外透伏邪，四妙散加澤瀉、萆薢、土茯苓、穿山龍等以清熱化濕解毒，活絡效靈丹以活血止痛，生大黃清熱涼血、通腑瀉濁。其中土茯苓、萆薢、穿山龍為痛風要藥。本研究結果表明，在緩解疼痛及改善臨床體征方面具有明顯的療效。

GA作為一種炎性關節(jié)病，IL-1β、TNF-α 均被認為是導致其急性發(fā)作和慢性遷延化的重要致炎因子。在中醫(yī)藥治療GA的免疫機制研究中，除實驗研究外，在臨床中亦有觀察中藥治療對炎癥因子(IL-1β、TNF-α 等)影響的相關報道，胡陽廣等[10]觀察到以桂枝芍藥知母湯加減治療本方能改善患者的臨床癥狀，明顯降低血漿IL-1β、TNF-α 水平。本課題研究亦表明，運用中藥合方及局部放血療法有調(diào)整AGA患者體液免疫的作用，可以使患者血清 ESR、CRP、UA、IL-1β、TNF-α 含量水平下降，且在調(diào)節(jié)UA、IL-1β、TNF-α 等作用方面比單純運用雙氯芬酸鈉治療更明顯(P＜0.05)。其機制可能是通過抑制炎癥反應，降低炎癥因子的水平及促進血尿酸排泄，從而改善關節(jié)功能。

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