中醫(yī)集束化療法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床觀察

胡彬文，林曉紅，曾麗，楊麗新，楊京華

廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120

多發(fā)性抽動(dòng)癥(TS)是兒童期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)為主要表現(xiàn)[1～2]。西醫(yī)常用的治療方法包括多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、α受體激動(dòng)劑等[3]。但因?yàn)槠淇诟?、乏力、睡眠障礙、震顫等輕度錐體外系不良反應(yīng)[4]，導(dǎo)致家長和患兒拒絕服藥或提前終止治療。中醫(yī)中藥以療效確切、毒副作用小、取材方便等優(yōu)勢，受到廣大患兒及家屬的歡迎。本研究回顧性觀察了本科室收治的34例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒病歷資料，探討中醫(yī)集束化療法在治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中的臨床療效，以期豐富中醫(yī)藥干預(yù)治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床數(shù)據(jù)庫。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年9月在本科室就診的34例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒病歷資料。其中男18例，女16例；年齡5～13歲，平均(10±3)歲；病程12～32月，平均(20.2± 10.4)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定為脾虛風(fēng)痰證。癥見：面色萎黃，精神疲倦，胸悶不適，食欲不振，睡臥露睛，喉中發(fā)聲，肌肉抽動(dòng)，時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，痰多。舌淡苔白或膩，脈沉弦無力。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 5～14歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)人同意參與研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于其它原因(如藥物或亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎等)引起的抽動(dòng)；②有器質(zhì)性心臟病及心、肺、腎或其他系統(tǒng)慢性病史者；③不能配合調(diào)查和治療者。

2 治療方法

所有病例資料均采用中醫(yī)集束化治療方案，方案包括中藥湯劑、益智寧神口服液、耳穴貼壓和穴位貼敷等治療方法，療程為12周。

2.1 中藥湯劑 采用自擬方健脾祛風(fēng)湯治療。處方：黃芩、熟地黃、白芍、龍骨、五味子各10 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各5 g。加水200mL煎至50mL，每天1劑，分早晚2次服用。

2.2 益智寧神口服液 采用本院院內(nèi)制劑。處方：熟地黃、白芍、石菖蒲等，口服，每次2支，每天3次。

2.3 耳穴貼壓 萊菔子貼于耳穴內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、腎區(qū)，每次按壓2min，每天3次，每周雙耳交替貼壓。

2.4 穴位貼敷 將益智寧神口服液涂于電極板后，中頻離子導(dǎo)入機(jī)導(dǎo)入雙側(cè)肝俞、心俞穴，每次15min，每周施術(shù)1次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后耶魯抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度綜合量表(YGTSS)評(píng)分[7]。分別評(píng)估運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)：對(duì)抽動(dòng)數(shù)量、抽動(dòng)頻度、抽動(dòng)強(qiáng)度、抽動(dòng)復(fù)雜度和抽動(dòng)對(duì)日常生活的干擾等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定和計(jì)分，每個(gè)維度均有自己的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為0～5級(jí)，故運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)均可計(jì)分最高達(dá)25分，二者相加所得的抽動(dòng)總計(jì)分最高為50分。得分越高，運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)癥狀越嚴(yán)重。②臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童抽動(dòng)障礙》[8]的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：YGTSS評(píng)分減分率≥95%，抽動(dòng)完全緩解或偶有輕度發(fā)作，但不需要使用藥物即可緩解；顯效：60%≤YGTSS評(píng)分減分率＜95%；好轉(zhuǎn)：30%≤YGTSS評(píng)分減分率＜60%；無效：30%＜YGTSS評(píng)分減分率。減分率(%)=(治療前總積分之和－治療后總積分之和)/治療前總積分之和×100%。

4.2 治療前后YGTSS積分比較 見表1。治療后入組患兒在發(fā)聲抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及總分方面的積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 治療后臨床療效評(píng)價(jià) 見表2。治療后，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)總有效率為88.24%，發(fā)聲抽動(dòng)總有效率為94.12%。

4.4 不良反應(yīng) 治療結(jié)束至隨訪6月期間，未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

表1 治療前后YGTSS積分比較(±s) 分

表1 治療前后YGTSS積分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05

時(shí) 間治療前治療后n 34 34運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)20.29±1.21 3.32± 1.25①發(fā)聲抽動(dòng)17.61±1.23 3.62± 2.70①總分37.91±2.15 6.94± 3.18①

表2 治療后臨床療效評(píng)價(jià) 例

5 討論

多發(fā)性抽動(dòng)癥目前病因尚不明確，患病率一般約為0.05%～0.10%[9]，近年來發(fā)現(xiàn)有增長的趨勢，對(duì)兒童的學(xué)習(xí)和生活造成了較大的影響，也給患兒及家庭造成了一定的心理負(fù)擔(dān)。集束化療法是指集合一系列治療方法，以處理某類棘手的臨床疾患，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量、改善預(yù)后。集束一般包含3～6個(gè)單獨(dú)的元素，這些因素一起實(shí)施可集眾所長，相互彌補(bǔ)，共同實(shí)施有事半功倍的效果。

中醫(yī)古籍沒有對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的專門描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為該病屬慢驚風(fēng)范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！鼻宕鷰X南兒科名家程康圃云：“小兒初染外感之風(fēng)或內(nèi)生之風(fēng)，則肝木先著之，譬如天地有風(fēng)，則樹木先搖動(dòng)之，故肝屬木主風(fēng)。”肝又為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)，主藏血。肝開竅于目，在聲為呼，在變動(dòng)為握，在體合筋，在志為怒，故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)容易出現(xiàn)眨眼、喉中發(fā)聲、肢體抽動(dòng)等癥狀。脾虛風(fēng)痰，夾有心肝火旺，是最為常見的多發(fā)性抽動(dòng)癥的證型。風(fēng)勝則動(dòng)，多發(fā)性抽動(dòng)癥的癥狀如眨眼、皺眉、努嘴、搖頭等與中醫(yī)學(xué)風(fēng)的特點(diǎn)描述相符。風(fēng)善行而數(shù)變，故見抽動(dòng)癥的癥狀呈現(xiàn)多樣化、多變性，可以短暫消失，可反復(fù)出現(xiàn)，游走于身體的不同部位，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，甚則某個(gè)部位的抽動(dòng)癥狀緩解或消失后又會(huì)出現(xiàn)另一種類的抽動(dòng)癥狀。脾胃為后天之本，氣血生化之源。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅鬟\(yùn)化水濕，水液代謝失常，水不化津而聚為飲，飲凝為痰，故脾虛容易生痰。脾在體為肉，肝風(fēng)挾痰上擾，故見肌肉抽動(dòng)。多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒多有心煩易怒、躁動(dòng)不安、睡眠不寧等癥，此乃心肝火旺之候。治宜健脾化痰祛風(fēng)，兼以平肝瀉心火，故臨床治以自擬健脾祛風(fēng)湯，功效健脾化痰祛風(fēng)兼平肝瀉火。方中黃芪益氣健脾，熟地黃滋腎陰，兩者為君藥；龍骨平肝潛陽，白芍?jǐn)筷幦岣?，配合五味子滋腎陰養(yǎng)心安神，為臣藥；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅、益智安神，為佐使。全方共譜健脾化痰，益智寧神之功。

益智寧神口服液是在廣東省中醫(yī)院國家級(jí)名老中醫(yī)羅笑容指導(dǎo)下擬方，主要組成為熟地黃、白芍、石菖蒲等，針對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病機(jī)脾腎不足，風(fēng)痰內(nèi)擾而立方。方中熟地黃滋腎，黃芪補(bǔ)益脾氣，石菖蒲則化痰開竅、養(yǎng)心安神。諸藥配合，共奏補(bǔ)益脾腎，化痰開竅、寧心安神的功效。臨床研究表明益智寧神口服液對(duì)改善多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的煩躁、精神狀態(tài)、面色萎黃、五心煩熱、食欲不振、大便不調(diào)、健忘、出汗異常、睡眠障礙、舌脈象等中醫(yī)證候有較好的臨床療效，能明顯改善患兒運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及發(fā)聲抽動(dòng)。長期隨訪，療效較為穩(wěn)定，且未觀察到心、肝、腎功能及血液系統(tǒng)有不良反應(yīng)[10]。

耳穴貼壓療法是中醫(yī)針灸的一種，其作用機(jī)理主要是通過壓力刺激局部穴位達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑的作用?！峨s病源流犀燭》曰：“肺主氣，一身之氣貫于耳”?！鹅`樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”。可見雙耳表面的穴位與十二經(jīng)脈、五臟六腑、形體百骸有著密切的聯(lián)系。陸橋等[11]認(rèn)為刺激耳穴可產(chǎn)生良性刺激，刺激信號(hào)傳遞到相應(yīng)臟腑或部位，推動(dòng)、驅(qū)散瘀滯氣血，扶正祛邪，調(diào)整臟腑陰陽平衡，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。

本實(shí)驗(yàn)所選穴位貼敷為中頻藥物穴位導(dǎo)入治療，該法是中醫(yī)外治法的一種?！端貑枴てげ空摗吩疲骸捌ふ?，脈之部也，邪客于皮則膜理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也?！笨梢娖つw在中醫(yī)理論中作為疾病傳變的層次之一，是疾病循經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故治療體表皮膚的穴位，經(jīng)皮給藥也能起到治療作用。中頻藥物穴位導(dǎo)入是將中醫(yī)傳統(tǒng)的的經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代化電子技術(shù)完美結(jié)合，集熱療、電療、藥療、灸療為一體，使相應(yīng)穴位受到刺激，促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加皮膚通透性。對(duì)穴位進(jìn)行良性刺激，可以起到調(diào)理臟腑、調(diào)整陰陽、扶正祛邪，防治疾病的作用[12]。心俞和肝俞穴均為足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，刺激該類穴位對(duì)心火上炎、肝火旺盛所致的抽動(dòng)、癲癇、失眠、驚悸等有較好的臨床療效[13]。

筆者通過調(diào)研小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療方法，優(yōu)選公認(rèn)有效的治療方法，集束化給予治療。結(jié)果顯示，中醫(yī)集束化療法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥有較好的臨床療效。對(duì)患兒抽動(dòng)的類型、頻率、強(qiáng)度、干擾等均有明顯的減緩作用，可以明顯改善患兒癥狀，且其毒副作用小，依從性較好，可供臨床同行參考應(yīng)用。

[1] Jankovic J，Kurlan R． Tourettesyndrome：evolvingconcepts[J].Mov Disord，2011，26(6)：1149-1156．

[2] Kurlan R． Tourette's Syndrome(Clinical practice)[J]． N Engl JMed，2010，363(24)：2332-2338．

[3] 劉智勝．抽動(dòng)障礙的診斷與治療[J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27(24)：1908-1912．

[4] 田春馨，劉璐佳，景偉超，等．中藥治療多發(fā)性抽動(dòng)癥Meta分析[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19(1)：182-186.

[5] 劉智勝．兒童抽動(dòng)障礙—兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)[J]．中國實(shí)用兒科雜志，2012，26(7)：481-485．

[6] 許尤佳，羅笑容．中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M]．2版．北京：科學(xué)出版社，2008：179．

[7] 鐘佑泉，吳懼，謝曉麗，等．耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表對(duì)抽動(dòng)障礙患兒的臨床評(píng)估[J]．中國實(shí)用兒科雜志，2006，21(3)：214-216．

[8] 劉智勝．兒童抽動(dòng)障礙[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25．

[9] 劉智勝．多發(fā)性抽動(dòng)癥的流行病學(xué)[J]．中國實(shí)用兒科雜志，2002，16(4)：194-196．

[10] 郭敏玲．益智寧神口服液對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的療效分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009．

[11] 陸橋，張卉．耳穴貼壓治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥30例[J]．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2014，34(2)：47-48．

[12] 張蔚，何薇．中頻藥物穴位導(dǎo)入治療小兒哮喘120例療效觀察[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1(6)：527-529.

[13] 張作磊，徐文明．自擬清穢止搐湯合穴位貼敷療法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥45例[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(35)：36-38．