大秦艽湯聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

陳琳，徐守宇

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬富陽(yáng)醫(yī)院康復(fù)科，浙江 杭州 311400 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000

痙攣性偏癱是腦卒中后最主要的功能障礙，近90%的腦卒中患者在發(fā)病后3周內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)痙攣，尤以上肢痙攣?zhàn)顬槌Ｒ?。痙攣性偏癱不及時(shí)治療可能會(huì)造成患肢發(fā)生永久性運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)痙攣與高肌張力等，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。大秦艽湯為臨床治療卒中后遺癥常用方劑，故本研究采用大秦艽湯聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，明確療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月在本院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者136例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各68例。觀察組男38例，女30例；平均年齡(58.17±9.43)歲；平均病程(78.15±25.07)天；左側(cè)癱瘓32例，右側(cè)癱瘓36例；腦梗死37例，腦出血31例。對(duì)照組男36例，女32例；平均年齡(59.07±9.73)歲；平均病程(80.09±26.14)天；左側(cè)癱瘓34例，右側(cè)癱瘓34例；腦梗死33例，腦出血35例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痙攣性癱瘓參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為風(fēng)痰瘀阻證。癥見：痰多且黏，半身不遂，頭暈?zāi)垦＃谏嗤嵝?，感覺消失或者減退，舌暗淡苔白膩，脈弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病情穩(wěn)定且神志清醒；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡35～75歲；④肌張力升高，肢體能力發(fā)生障礙；⑤病程14天～6月；⑥倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他惡性腫瘤者；②既往有腦卒中病史且遺留有功能障礙；③合并腎、心、肝和肺等原發(fā)疾病者；④有癡呆、認(rèn)知障礙或者嚴(yán)重失語(yǔ)者。

2 治療方法

2組均進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防療法，根據(jù)相關(guān)合并癥進(jìn)行血脂、血壓、血糖管理和對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 予早期綜合康復(fù)治療。①語(yǔ)言訓(xùn)練：由單音節(jié)練習(xí)，逐步過(guò)渡到詞語(yǔ)和單句練習(xí)；②吞咽能力訓(xùn)練：鼻飼期間對(duì)患者吞咽進(jìn)行指導(dǎo)性練習(xí)，逐步進(jìn)行半流質(zhì)飲食；③肢體功能訓(xùn)練：使用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)等一些被動(dòng)練習(xí)，囑家屬也參與其中并輔助患者進(jìn)行站立、平衡等訓(xùn)練，加快其肢體能力恢復(fù)；④心理評(píng)估：多鼓勵(lì)患者積極抒發(fā)自己內(nèi)心情感，增加治療信心。每次訓(xùn)練30min，每天2次。

2.2 觀察組 在綜合康復(fù)基礎(chǔ)上服用大秦艽湯治療。處方：蒼術(shù)、秦艽、川芎、白芷、白芍、玄參、防風(fēng)各15 g，羌活、當(dāng)歸、獨(dú)活、生地黃、熟地黃各20 g，伴肢體疼痛加雞血藤25g，伴氣虛加黨參10 g，肢體冷者加桂枝15 g，嚴(yán)重血瘀加三七5 g，痰阻加膽南星、法半夏各10g，加清水煎至400mL，分早晚服用，每天1劑。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①上肢痙攣改善率。采用改良Ashworth分級(jí)[5]來(lái)評(píng)定肌張力分級(jí)。顯效：相對(duì)治療前肌張力下降2級(jí)；有效：相對(duì)治療前肌張力下降1級(jí)；好轉(zhuǎn)：相對(duì)治療前肌張力下降0.5級(jí)；無(wú)效：肌張力沒有任何改變或痙攣程度進(jìn)展。②上肢功能改善情況：采用Fugl-Meyer評(píng)估量表(FMA)量表來(lái)評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，說(shuō)明上肢功能越好；改良Barthel指數(shù)(MBI)檢測(cè)其生活能力，得分越高，說(shuō)明其生活能力越強(qiáng)；神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)來(lái)檢測(cè)，得分越高，說(shuō)明神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重。③治療前后使用免疫熒光法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性醇化酶(NSE)含量，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組上肢痙攣改善率比較 見表1。上肢痙攣總改善率觀察組為70.59%，對(duì)照組為51.47%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表1 2組上肢痙攣改善率比較 例(%)

4.2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評(píng)分比較 見表2。治療前，2組FMA、MBI、NHISS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組FMA與MBI評(píng)分均較治療前升高

(P＜0.05)，NHISS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組FMA、MBI評(píng)分均較對(duì)照組升高更明顯(P＜0.05)，觀察組NHISS評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較 見表3。治療前，2組血清Hcy、NSE含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組血清Hcy、NSE含量均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組血清Hcy、NSE含量均較對(duì)照組降低更明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評(píng)分比較(±s)分

表2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評(píng)分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n 68對(duì)照組68時(shí) 間治療前治療后治療前治療后FMA評(píng)分29.87±8.14 39.53± 10.27①②30.15±8.31 34.61±9.73①M(fèi)BI評(píng)分40.17±7.63 46.25±8.22①②40.25±7.81 43.19±8.50①NHISS評(píng)分13.27±3.10 4.07± 0.83①②13.22±3.16 6.94± 1.14①

表3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較(±s)

表3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n Hcy(μmol/L) NSE(μg/L)68 68治療前23.10±4.25 22.89±4.17治療后11.99±2.75①②17.14±2.95①治療前24.89±3.57 25.02±3.43治療后13.97±2.86①②19.42±3.12①

4.4 不良反應(yīng)情況 2組患者均沒有發(fā)生不良反應(yīng)，治療結(jié)束后檢測(cè)患者血常規(guī)、凝血、肝腎功能等都沒有異常改變。

5 討論

卒中后痙攣原因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，多數(shù)專家認(rèn)為痙攣發(fā)生趨向兩種機(jī)制，非反射介導(dǎo)機(jī)制與反射介導(dǎo)機(jī)制。反射介導(dǎo)機(jī)制認(rèn)為，高位中樞通過(guò)抑制突觸前影響到脊髓反射，若脊髓下行通路發(fā)生中斷則會(huì)造成痙攣；非反射介導(dǎo)機(jī)制則認(rèn)為，肌張力除和牽張反射有關(guān)以外，還和組織內(nèi)在特性，即肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)粘彈性等機(jī)械特性相關(guān)。臨床上西醫(yī)對(duì)卒中后痙攣患者常用療法包含手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、藥物及物質(zhì)治療等，但西藥不良反應(yīng)較多，手術(shù)治療難度較大，不易推廣。

中風(fēng)最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，此病以風(fēng)作名，不僅是由于疾病起病及傳變比較快，還由于此病發(fā)生和風(fēng)有緊密聯(lián)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病病機(jī)有三：一為機(jī)體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，正不勝邪，氣血阻滯不通，筋脈失去養(yǎng)護(hù)而發(fā)?。欢橥怙L(fēng)入侵血管日久，正邪交爭(zhēng)，邪戀不去，耗傷正氣，臟腑功能失調(diào)，痰濕瘀火內(nèi)蘊(yùn)，筋脈阻滯不通而發(fā)?。蝗秊樗伢w肝風(fēng)內(nèi)盛，外風(fēng)入侵引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，造成機(jī)體筋脈拘急。大秦艽湯為祛風(fēng)經(jīng)典藥方，方中秦艽和血舒筋、祛風(fēng)除濕，川芎有祛風(fēng)止痛、活血化瘀功效，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，羌活止疼痛、散表寒、利關(guān)節(jié)，防風(fēng)及獨(dú)活可勝濕止痛、祛風(fēng)解表，生地黃清熱生津，熟地黃有補(bǔ)血滋潤(rùn)功效，白芍養(yǎng)血柔肝，白芷、蒼術(shù)可通竅止痛、祛風(fēng)散寒，玄參可滋陰降火、清熱涼血。全方邪正兼顧、疏養(yǎng)聯(lián)合，共奏養(yǎng)血解痙、祛風(fēng)通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，大秦艽湯一方面可改善腦代謝，擴(kuò)張腦血管，增加組織血流灌注，改善患者腦循環(huán)；另一方面有抗氧化作用，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)自由基的清除，進(jìn)而降低了缺血再灌注所引發(fā)的腦組織毒性反應(yīng)；再者該方可通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減輕患肢疼痛，緩解因疼痛所引發(fā)的反射性肌緊張[6～7]。因此，無(wú)論從中醫(yī)學(xué)角度還是藥理作用，大秦艽湯治療卒中后遺癥都有較可靠的選擇依據(jù)。

康復(fù)治療是依據(jù)大腦可塑性原理，加速大腦功能恢復(fù)的一種療法?？祻?fù)理論認(rèn)為腦血管疾病發(fā)生以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能與結(jié)構(gòu)上有可塑性或者重新組織能力，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生，因此康復(fù)治療可以加速形成正常運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能最大限度恢復(fù)的目的[8]。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行吞咽、語(yǔ)言及肢體練習(xí)，可加速患者腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周邊組織或者健側(cè)腦組織的代償或者重組，進(jìn)而更大地發(fā)揮腦可塑性。NSE為特異性蛋白，主要存在于神經(jīng)元及所分泌細(xì)胞內(nèi)，和卒中患者疾病發(fā)展和預(yù)后有緊密聯(lián)系；Hcy不但可通過(guò)氧化應(yīng)激對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，還會(huì)使機(jī)體炎癥反應(yīng)加強(qiáng)，誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊出現(xiàn)，同時(shí)Hcy含量過(guò)高還會(huì)造成患者凝血和纖溶能力失衡，產(chǎn)生血栓[9]。因此，血清NSE和Hcy含量過(guò)高與本病預(yù)后不良密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組上肢痙攣改善率高于對(duì)照組(P＜0.05)，患者M(jìn)BI與FMA評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，NHISS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組效果較對(duì)照組更佳(P＜0.05)；與此同時(shí)，觀察組可顯著降低患者血清NSE與Hcy含量，較對(duì)照組效果更優(yōu)(P＜0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明早期綜合康復(fù)聯(lián)合大秦艽湯可顯著改善患者卒中后上肢痙攣狀況和上肢功能，緩解神經(jīng)受損情況，降低卒中相關(guān)蛋白表達(dá)，從而改善腦部代謝和腦循環(huán)，提高患者生活能力，對(duì)卒中后肢體重塑有重要意義。

綜上所述，大秦艽湯聯(lián)合早期綜合康復(fù)可顯著改善腦卒中后患者上肢痙攣狀況，提升其運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有積極意義。

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