住院老年患者共病現狀及中醫(yī)證型分析

吳瑜，李新梅，張熹煜

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院綜合二科，廣東 廣州 510006

100多年前，全球65歲及以上的人口只占當時人口總數的5%，而如今此比例已上升到16.7%，預計到2050年可達到25%[1]。我國也自2000年始逐步邁入老齡化社會。老年人往往多病共存，且疾病之間相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導致失能、失智、生活質量降低甚至死亡率升高，給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來極大的挑戰(zhàn)。同時，昂貴的醫(yī)藥及護理費用也給國民經濟帶來極大的負擔。2種或2種以上慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病等)或老年綜合征/老年問題(抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)共存于同一老年人稱為老年共病。共病的表現形式既可以是軀體-軀體疾病共存或軀體-精神心理疾病共存，也可以是精神心理疾病疊加或疾病-老年綜合征共存。據估計，老年人群中存在共病的比例為55%～98%[2]。為探求中醫(yī)解決共病問題的途徑，本研究調查了老年病房中住院患者共病現狀以及中醫(yī)證型與共病的關系，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 調查2016年1月—2017年9月在本院老年病區(qū)1044例住院患者的中西醫(yī)診斷與證型，其中722例60歲以上患者符合納入標準，參與了本項調查研究，男412例，女310例；年齡60～95歲，平均(74.07±10.69)歲；住院時間2～160天，平均住院13.03天；60～70歲284例，71～80歲202例，80歲以上236例。

1.2 病例選擇 納入年齡60歲以上，1天＜住院時間＜180天者。排除年齡60歲以下，24h內出入院，或住院時間≥180天。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中醫(yī)診斷學》[3]與《中國中醫(yī)藥學術語集成》[4]內容，確定患者的中醫(yī)證候條目與證型。

2 方法

2.1 調查方法 采用病歷資料回顧、自制問卷調查相結合方式。由兩名主治職稱以上的醫(yī)師在住院病歷中采集患者年齡、性別、出院西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型等一般資料。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以(±s)表示，符合或基本符合正態(tài)分布的資料，2組樣本采用t檢驗，多個樣本比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗。對診斷的分析采用頻數分析法，統(tǒng)計每個診斷出現的頻率及比例，對于證型的分析采用描述性統(tǒng)計、因子分析、頻數分析法等幾種方法。

3 結果

3.1 老年共病發(fā)生率 見表1，表2。本次參與調查的老年患者平均診斷為13.31個，同期住院小于60歲的非老年患者，平均診斷僅為8.91個；412名男性患者平均診斷13.74個，310名女性患者平均診斷12.74個，老年患者中不存在共病的僅8人，占1.11%，存在共病的老年患者共714人，占98.89%。

使用頻數分析法統(tǒng)計了老年患者眾多疾病的患病率，并統(tǒng)計了患病率與不同年齡、性別的關系?；疾÷逝徘?0位的為動脈硬化性疾病(641例)(包括但不限于全身各部位的動脈硬化，如腦動脈、頸動脈、椎動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、眼底動脈)，高血壓病(502例)，糖尿病(268例)，脊椎退行性變(399例)，血脂異常(329例)，前列腺病變(323例，只限于男性，以下不參與統(tǒng)計)(包括前列腺增生及前列腺惡性腫瘤)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(244例)，腦血管病(包括腦梗死、腦出血各期)(255例)，感染性疾患(177例)(包括但不限于全身各部位的急性感染性疾病如肺部感染、急性支氣管炎、泌尿道感染、皮膚組織感染)，骨質疏松(107例)。在動脈硬化、高血壓病、冠心病、腦血管病、感染性疾患及骨質疏松等疾患中，患病率隨年齡增大而增長(P＜0.01)，血脂異?；颊甙l(fā)病率卻隨年齡增長下降(P＜0.01)。動脈硬化、冠心病、腦血管病、感染性疾患男性患病率高于女性(P＜0.05)；脊椎退行性變及骨質疏松女性患病率高于男性(P＜0.05)。老年問題的診斷方面，癡呆23例，便秘10例，跌倒1例，營養(yǎng)不良7例，焦慮或抑郁76例，睡眠障礙12例，聽力障礙26例，衰弱、尿失禁，視力障礙可能存在，但未見臨床診斷。

表1 主要診斷與年齡的關系例(%)

表2 主要診斷與性別的關系例(%)

3.2 證型分布 見表3、表4。調查發(fā)現，722例老年患者的證型有91種之多，有的按臟腑辨證如肺脾兩虛，肝腎虧虛，有的按氣血辨證如氣陰兩虛，氣虛痰瘀，不一而足，無法用幾個復合證型替代概括所有證型，一個復合證型可能兼有2～4種單一證型，但每個單一證型在每例患者中只可能出現一次，為明確各單一病理因素的作用與年齡段、性別等的關系，結合相關證型診斷標準、患者臨床證候，使用描述性統(tǒng)計的方法將復合證型細分為7個單一證型，血瘀型(646例/722人)、氣虛型(526例/722人)、痰濁型(509例/722人)、陰虛型(126例/722人)、腎虛型(119例/722人)，濕邪型(116例/722人)，實熱型(71例/722人)。單一證型中血瘀型、氣虛型、痰濁型占的比例最大，為主要證型，另4種證型陰虛、腎虛、濕邪、實熱為次要證型。血瘀型發(fā)病率最高，氣虛證發(fā)生比例隨年齡增加而遞減，合并陰虛、腎虛、濕邪3個證型的患者中，71～80歲年齡段人數比例最大(P＜0.05)。氣虛患者中女性比例較男性要大，其余單一證型均是男性比例比女性高，其中陰虛證與實熱證差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 單一證型與年齡的關系例(%)

表4 單一證型與性別的關系例(%)

3.3 共病與證型的關系 見表5。選擇了3種主要的單一證型，分別統(tǒng)計了具有這幾種證型的老年患者常見病的患病率，各證型間常見病患病率并無統(tǒng)計學差異，單純從比例上分析，動脈硬化合并血瘀、氣虛、痰濁的比例高達近90%，其中以痰濁證合并動脈硬化的比例最高。糖尿病、冠心病、腦血管病在三種證型中的患病率相似，波動于35%～38%。

4 討論

本研究歷時近2年，研究范圍涵蓋722名老年患者，具有真實性與實用性。本次調查中發(fā)現患病率最高的10種疾病為動脈硬化性疾病，高血壓病、糖尿病、脊椎退行性病變、血脂異常、前列腺病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、感染性疾患、骨質疏松。動脈硬化、高血壓病、冠心病、腦血管病、感染性疾患及骨質疏松等疾患中，患病率隨年齡增大而增長，提示對老年住院患者應高度注意排查上述疾患。血脂異?；颊甙l(fā)病率隨年齡增長下降，提示長壽老人血脂異常的發(fā)病率可能較低。動脈硬化、冠心病、腦血管病、感染性疾患等4種疾患男性患病率高于女性，脊椎退行性病變及骨質疏松女性患病率高于男性，可能與女性絕經后骨質疏松發(fā)病相關。

表5 不同證型合并病患病率的比較 例(%)

老年常見病很多都會導致明確的功能下降，如前列腺疾患會導致尿失禁，骨質疏松會導致疼痛，腦梗死則會增加衰弱的發(fā)生率等，而老年常見疾病均可導致焦慮抑郁情緒，本次調查中發(fā)現住院老年患者診斷中大多不包括老年綜合征，而文獻報道視力下降、多重用藥、慢性便秘和慢性疼痛以及日常生活能力下降等老年綜合征在老年人群中普遍存在[5～6]，提示臨床醫(yī)師可能對老年綜合征的認識不夠。罹患老年綜合征的高危人群要引起醫(yī)護人員廣泛的關注，更積極地進行老年綜合評估，及早預防、干預老年綜合征的發(fā)生、發(fā)展，最大限度地保持老年人的軀體功能和自我管理能力[7]。

老年患者的最常見的單一證型為氣虛、血瘀、痰濁，“本虛”為氣虛，包括了腎氣虛、脾氣虛、肺氣虛，前兩者分別為先天及后天之本，肺氣也是衛(wèi)氣，主衛(wèi)外，是人體防御外邪的主力，“標實”則表現在痰濁、血瘀。脾胃為“水谷氣血之?！保啐g脾胃功能下降則痰濁易生，脾虛水濕運化不能，腎為先天之本，隨年齡增長，人體臟腑機能漸衰，腎精不足，不能濡養(yǎng)周身，在外則濕濁易侵，在內則水液運化不利，聚而生痰，進而阻塞脈道成瘀，可見氣虛、痰濁、瘀血是導致老年常見疾病的主要病機。老年患者診斷多，共病情況嚴重，干預單一疾病的藥物疊加會導致多重用藥問題，但從中醫(yī)角度看待老年疾病，不管是何種西醫(yī)診斷，中醫(yī)病機不外氣血陰陽寒熱虛實，不管是動脈硬化，還是骨質疏松，都可從本虛標實入手辨證論治。對于老年個體，可以用中醫(yī)辨證作為切入點，以證型統(tǒng)率疾病，雖有多個西醫(yī)診斷，也都屬同一種辨證，可以用一劑中藥復方或外治法治療，避免了多重用藥的風險。

綜上所述，住院老年患者最常見的疾病是動脈硬化性疾患，氣虛痰濁瘀血是老年患者各種疾病的發(fā)病基礎。面對多病共存的老年患者，西醫(yī)可能存在多重用藥風險，以中醫(yī)證型為切入點，辨證論治，可能是治療老年多病共存的有效途徑之一。中醫(yī)藥可通過健脾益氣、化痰祛濁、行氣活血的中藥復方或外治法干預老年性疾病病程，防治各種老年問題的發(fā)生發(fā)展。

在今后對老年病的研究中，將擴大樣本量及樣本來源中心，重視老年綜合征的診斷，深入挖掘老年綜合征與中醫(yī)辨證之間的關聯，從而更好地防治各種老年問題的發(fā)生發(fā)展。

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