治療GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折不同手術(shù)時機(jī)的利弊比較

★ 王民政 彭燕輝 許權(quán) 吳凡 張恒青（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，多見于間接暴力所致，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫痛、畸形及活動受限等。骨折移位嚴(yán)重者常伴發(fā)正中神經(jīng)損傷及橈神經(jīng)損傷等［1］；骨折復(fù)位不良者可畸形愈合，形成肘內(nèi)翻畸形或肘外翻畸形，以肘內(nèi)翻為多見。因此，良好的復(fù)位是減少兒童肱骨髁上骨折后遺癥的關(guān)鍵。對于GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折，其復(fù)位時機(jī)目前仍存在爭議。筆者選取了2015年6月—2017年6月在我院住院并行手術(shù)治療的78例GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折患者，分析急診手術(shù)和延遲手術(shù)對該型骨折療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，選取78例確診為GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折患者，所選患者均在傷后24h內(nèi)入院，均為單側(cè)伸直型肱骨髁上骨折。用擲幣法隨機(jī)將患者分為觀察組（40例）和對照組（38例）。觀察組：男22例，女18例，年齡2～14歲，平均年齡6.7歲；傷后伴有正中神經(jīng)癥狀者8例，伴有橈神經(jīng)癥狀者3例。對照組：男21例，女17例，年齡1～14歲，平均年齡6.5歲；傷后伴有正中神經(jīng)癥狀者7例，伴有橈神經(jīng)癥狀者2例。比較兩組患者的年齡、性別等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》［2］中關(guān)于肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)前X線片證實(shí)為 GartlandⅢ型骨折，且年齡小于16歲的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性肱骨髁上骨折患者，肝腎功能不全者，心臟病患者，陳舊性肱骨髁上骨折患者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組：入院后給予石膏外固定于肘關(guān)節(jié)伸直120°位，并將患肢懸吊以利消腫。3～5d后再行肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚克氏針交叉內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)。對照組：入院后立即行急診手術(shù)，予肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚克氏針交叉內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)。

1.4 手術(shù)過程 麻醉成功后，患者患肢稍外展于C臂機(jī)上，根據(jù)骨折移位的方向，先后糾正骨折側(cè)方移位，后糾正前后移位。在肘關(guān)節(jié)屈曲位下透視見骨折復(fù)位良好。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在肘屈曲旋前位下維持骨折復(fù)位狀態(tài)，選用2枚直徑1.25～1.6mm的克氏針在肱骨外髁經(jīng)皮穿入將骨折固定。經(jīng)C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位及克氏針位置良好后，再在肘伸直狀態(tài)下，沿肱骨內(nèi)髁經(jīng)皮穿入粗細(xì)相同的克氏針，交叉將骨折塊固定。經(jīng)透視見骨折位置及克氏針位置良好，折彎克氏針尾部并剪去多余的克氏針尾部，再用石膏將肘關(guān)節(jié)固定于伸直90°位。術(shù)后予常規(guī)補(bǔ)液、止痛及循序漸進(jìn)功能鍛煉等對癥治療。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 對兒童肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況采用Cassebaum 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［3］。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)的伸直為0°，伸、屈分別為15°、130°，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。良：肘關(guān)節(jié)伸、屈分別為40°、120°，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。可：肘關(guān)節(jié)屈曲小于110°，活動范圍大于80°；或者屈伸達(dá)110°，活動范圍大于50°。差：未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS24.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均設(shè)定為0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在治療后半年內(nèi)均得到回訪。神經(jīng)癥狀在術(shù)后2個月內(nèi)均自行恢復(fù)。所有研究對象均在術(shù)后2～3月內(nèi)取出內(nèi)固定物。隨訪期間均未出現(xiàn)肘部遲發(fā)性畸形。

優(yōu)良率觀察組為90.00%，對照組為89.47%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。平均手術(shù)時間觀察組為（30.28±1.56）min，對照組為（34.08±1.78）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。平均住院天數(shù)觀察組為（8.00±0.45）d，對照組為（5.79±0.36）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組療效比較 例

表2 兩組平均手術(shù)時間比較（）

表2 兩組平均手術(shù)時間比較（）

注：采用t檢驗(yàn)，t=3.253。兩組平均手術(shù)時間比較，P＜0.05。

組別 n 平均手術(shù)時間/min P觀察組 40 30.28±1.56＜0.05對照組 38 34.08±1.78

表3 兩組平均住院天數(shù)的比較（）

表3 兩組平均住院天數(shù)的比較（）

注：采用t檢驗(yàn)，t=7.76。兩組平均住院時間比較，P＜0.05。

組別 n 平均住院時間/d P觀察組 40 8.00±0.45＜0.05對照組 38 5.79±0.36

3 討論

兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折的斷端不穩(wěn)定，移位大，軟組織損傷嚴(yán)重，單純手法復(fù)位及外固定很難維持已復(fù)位的骨折斷端，因此該型骨折通常需要手術(shù)內(nèi)固定。目前閉合復(fù)位微創(chuàng)治療是治療該型骨折的主流，經(jīng)典的方法是閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定配合石膏外固定。對于該型骨折的手術(shù)時機(jī)選擇，許多學(xué)者意見不統(tǒng)一。

Walmsley等［4］及 Patel等［5］主張急診閉合復(fù)位內(nèi)固定治療兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折，并通過大量的臨床實(shí)踐取得了較好的療效。他們認(rèn)為，該型骨折在傷后腫脹嚴(yán)重，早期的復(fù)位有助于緩解腫脹，可以降低發(fā)生骨筋膜室綜合征的概率；急診閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)處理該型骨折，因腫脹未達(dá)頂峰，骨折斷端新鮮，斷端復(fù)位也相對較為容易。

臨床上，兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折后，斷端周圍血管等組織損傷嚴(yán)重，局部組織迅速腫脹，患者來就診時腫脹已經(jīng)極為明顯，肱骨內(nèi)髁、外髁及鷹嘴等解剖學(xué)上的骨性突起很難觸及。骨折斷端極為不穩(wěn)定，劇烈的疼痛使患者產(chǎn)生極度的恐慌。在急診閉合復(fù)位時因缺乏有效的骨突參照，進(jìn)針位置常需反復(fù)調(diào)整，增加了術(shù)中的透視次數(shù)，而且施行急診手術(shù)對患者的全身狀況缺乏詳細(xì)的評估，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險。因此，不少學(xué)者主張延期手術(shù)，術(shù)前3～5d給予有效的外固定，并給予消腫止痛等對癥處理。水小龍等［6］治療該型骨折先給予手法復(fù)位及石膏外固定，后進(jìn)行延期手術(shù)，并且采取閉合復(fù)位內(nèi)固定，均取得較好的療效。

薛恩興等［7］通過大量的數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為急診手術(shù)和延期手術(shù)在閉合復(fù)位失敗率上無顯著性差異，并且術(shù)后肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率也無顯著性差異。

本研究通過臨床實(shí)踐得出：急診手術(shù)或延期手術(shù)治療兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折的療效無明顯差異，均可采取閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。急診手術(shù)和延期手術(shù)各有優(yōu)勢，急診手術(shù)可以縮短住院天數(shù)，卻增加了手術(shù)時間；延期手術(shù)縮短了手術(shù)時間，卻延長了住院時間。急診手術(shù)因患肢腫脹較為嚴(yán)重，其對醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)要求高，需要有較好的復(fù)位技巧和進(jìn)針技巧。因此，對于條件優(yōu)越的醫(yī)院，可選擇急診手術(shù)治療；對于基層醫(yī)院，可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇延期手術(shù)治療。

［1］施杞.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2011:212-215.

［2］胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2012:536-540.

［3］譚啟騰,孫永建,覃錦耀.經(jīng)肘內(nèi)側(cè)入路治療兒童肱骨髁上骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012, 14(9):824-826.

［4］Walmsley PJ, Kelly MB, Robh JE, et al. Delay increases the need for open reduction of typeⅢsupraeondylar fractures of the humerus [J].Bone Joint Surg Br, 2006, 88(4):528-530．

［5］Patel K,McCann PA.The emergent assessment of supracondylarfractures of the paediatric humerus [J]. Hand Surg, 2012, 17(2):161-166．

［6］水小龍,張建軍,孔建中,等．急診手法復(fù)位石膏固定后延期經(jīng)皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中華小兒外科雜志,2014, 35(3):208-211.

［7］薛恩興,潘駿,余可和.兒童肱骨髁上骨折急診與延期手術(shù)治療的對比研究[J].中華小兒外科雜志, 2011, 32(1):49-51．