以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點的外踝上皮瓣修復(fù)前足缺損

舒景坤，孟凡義，李紅，宋恒芹，王亞芳，姚擁軍，吳興玉

（山東省蘭陵縣人民醫(yī)院 手足外科，山東 蘭陵 277700）

前足碾軋傷、電擊傷等引起皮膚壞死，往往伴有肌腱、骨及關(guān)節(jié)的外露，臨床修復(fù)很棘手。2013年2月-2015年1月，我們應(yīng)用以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點的外踝上皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損11例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡22～46歲，平均33歲。其中足部碾軋傷9例，電擊傷2例，均伴有肌腱、骨外露，皮瓣切取面積最大16 cm×7 cm，最小5 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，臀部稍墊高，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先予超聲多普勒血流探測儀在外踝上探測腓動脈皮支穿出點，一般位于外踝上5 cm左右，并標(biāo)記，在脛骨棘和腓骨后緣、小腿中段和外踝上設(shè)計皮瓣，皮瓣大小視創(chuàng)面情況而定，皮膚穿出點位于皮瓣中心或偏遠(yuǎn)端。先自皮瓣前緣切開，達(dá)深筋膜，并將深筋膜和皮瓣縫合數(shù)針防止皮瓣和筋膜分離，打開趾長伸肌支持帶，將其拉向內(nèi)側(cè)，顯露脛腓骨遠(yuǎn)端骨間膜，可見腓動脈穿支自骨間膜穿出，發(fā)出皮支和深降支，打開骨間膜，結(jié)扎穿支，切開皮瓣后緣，保留降支血管周圍約2 cm筋膜組織向遠(yuǎn)端分離，可發(fā)現(xiàn)降支和外踝前動脈的交通支，予以結(jié)扎外踝前動脈，繼續(xù)向前分離，達(dá)跗骨竇區(qū)，可發(fā)現(xiàn)足背動脈發(fā)出較粗大的吻合支，以此為旋轉(zhuǎn)點，通過皮下隧道或開放隧道，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取中厚或全厚皮片移植。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物等對癥處理，其中9例皮瓣完全成活，2例皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，經(jīng)6周～12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無臃腫，外觀及功能均滿意。

3 討論

3.1 前足皮膚缺損的手術(shù)方式

隨著現(xiàn)代顯微外科的發(fā)展，很多學(xué)者在前足皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)中做了大量的研究，僅僅覆蓋創(chuàng)面不再是一個難題，但如何更好地恢復(fù)前足的外形和功能成為研究的主要課題[1-3]。前足的外傷性皮膚缺損，以碾軋傷多見，往往創(chuàng)面伴有肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)的外露，一般無法植皮治療，多選用皮瓣修復(fù)，修復(fù)的方法很多，健側(cè)足背的皮瓣對患足來說色澤、質(zhì)地均相同，但患者往往難以接受讓另外一個腳作為供區(qū)。游離的股前外側(cè)皮瓣需面臨血管吻合、皮瓣臃腫、需多次修整等缺點。小腿及足部的帶蒂皮瓣修復(fù)方法也很多，如脛前動脈逆行皮瓣、跗外側(cè)動脈逆行皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣、遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣等[4-7]。脛前動脈皮瓣需損傷下肢一條主要供血動脈，足部的帶蒂皮瓣切取面積較小，往往無法完全覆蓋創(chuàng)面，傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣蒂部較短，修復(fù)無法達(dá)跖趾關(guān)節(jié)。并且對局部軟組織條件要求較高，對于電擊傷、碾軋傷等所致的創(chuàng)面，局部軟組織損傷重，往往無法應(yīng)用局部帶蒂皮瓣修復(fù)。

外踝上皮瓣由Masquelet于1988年報道，以腓動脈遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的前穿支為血供，切取逆行帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移可修復(fù)足背、足外側(cè)前達(dá)第2跖骨基底部的創(chuàng)面[8]。以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點的外踝上皮瓣利用腓動脈外踝上穿支的降支和足背動脈在跗骨竇區(qū)的吻合支供血，此皮瓣質(zhì)地較薄，皮瓣不臃腫，無需二次整形，血管蒂長，可修復(fù)至足背跖趾關(guān)節(jié)，手術(shù)操作相對簡單，切取面積較大，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，最大面積為18 cm×9 cm[9]，本組切取面積最大為16 cm×7 cm，供區(qū)外觀及功能無障礙。

圖1 電擊傷致第5跖趾關(guān)節(jié)皮膚壞死創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后3周外觀

圖6 碾軋傷致前足壞死創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖7 壞死組織去除后創(chuàng)面

圖8 皮瓣切取

圖9 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖10 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖11 術(shù)后1個月隨訪

圖12 術(shù)后1年隨訪

3.2 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前需要超聲多普勒血流探測儀探測外踝上動脈腓動脈皮支穿出點，設(shè)計皮瓣時皮支穿出點一般位于皮瓣的中央或偏遠(yuǎn)端，如果皮瓣較大，皮瓣可設(shè)計成“球拍”狀；⑵腓動脈穿出骨間膜后即發(fā)出皮支，需切開骨間膜盡量靠近腓動脈主干結(jié)扎穿支，以免損傷皮瓣的營養(yǎng)血管；⑶向遠(yuǎn)端游離血管蒂時，應(yīng)貼近腓骨表面，帶周圍約2 cm的筋膜；⑷結(jié)扎降支血管和外踝前動脈的吻合支時要盡量遠(yuǎn)離血管蒂，以防損傷；⑸腓淺神經(jīng)周圍存在營養(yǎng)血管鏈，有意分離腓淺神經(jīng)，可能會損傷皮瓣的血供，在制作皮瓣時應(yīng)攜帶腓淺神經(jīng)[10]；⑹血管蒂部的隧道要寬松，皮下隧道或開放隧道都可以[11]。

我們認(rèn)為，以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點的外踝上皮瓣是修復(fù)前足缺損的理想皮瓣，尤其適用于前足較大的創(chuàng)面，對于較小的創(chuàng)面，因皮瓣需攜帶腓淺神經(jīng)，對足部感覺損傷范圍較大，不應(yīng)作為首選，但如果足部軟組織損傷較重，如因電擊傷、碾軋傷等導(dǎo)致的創(chuàng)面，不適合靠近創(chuàng)面的足背皮神經(jīng)皮瓣或足背的小穿支皮瓣修復(fù)時，此皮瓣仍是一個不錯的選擇。該皮瓣操作相對簡單，供區(qū)損傷小，可切取面積較大，皮瓣質(zhì)地和前足皮膚相近，皮瓣美觀、無臃腫，無需Ⅱ期整形，具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]Dong Js,Peng YP.Reverse anterior tibial artery flap reconatruction of foot donor aite[J].Plast Reconstr Surg,2003,112:1604-1602.

[2]Yildirim S,Akan M,Akoz T.Soft-tissue reconstruction of the foot weith diatally based neurocutaneous flapsin diabetic patients[J].Ann Plast Surg,2002,48(3):258-264.

[3]Jeng SF,Wei FC.Distally based sural Island flap for foot and ankel reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(3):744-750.

[4]胡勇，王增濤，朱小雷，等.脛前動脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足皮膚缺損[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，12（7）:636-637.

[5]張繼春，田德虎，張克亮，等.應(yīng)用跗外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損三例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（12）:870-871.

[6]楊慶達(dá)，盧家靈，蘇瑞鑒，等.應(yīng)用足部帶蒂皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損的療效分析[J].中華顯微外科雜志，2012，6（3）：232-234.

[7]王云亭，林朋，蘇伯固，等.遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：152-153.

[8]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.655.

[9]馮承臣，彭萬春，孫玉鵬，等.外踝上皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1990，32（2）:75-76.

[10]張世民，顧玉東，侯春林，等.四肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科分冊，2003，24(5):262.

[11]向生穩(wěn)，顧加祥，劉宏君，等.游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損的療效觀察[J].實用手外科雜志，2016，30(5):147-148.