第1跖背逆行島狀皮瓣切取方法的改進及在足趾缺損創(chuàng)面修復中的應用

陳玉兵，王麗麗

（1.棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，山東 棗莊 277000；2.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東 棗莊 277899）

足趾皮膚軟組織缺損臨床常見，該類患者常要求盡可能保留殘損的足趾，以獲得更好的外觀和功能，第1跖背逆行島狀皮瓣常用來修復趾缺損創(chuàng)面[1-4]，有時也用來修復第2足趾缺損創(chuàng)面[5]，但由于傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣的血液供應和第1跖背動脈關系密切，而第1跖背動脈的解剖變異較多，第1跖背動脈的解剖類型往往影響或限制了該皮瓣的切取和使用[1-5]。為使該皮瓣不再受限于第1跖背動脈的解剖類型，我們對第1跖背逆行島狀皮瓣的切取方法進行了一些改進，2004年12月-2015年6月，并用其修復各種足趾皮膚軟組織缺損創(chuàng)面46例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男27例，女19例；年齡15～63歲，平均32.5歲。致傷原因：重物壓砸傷27例，車禍傷19例。足趾皮膚軟組織缺損部位：趾皮膚缺損28例；第2足趾皮膚缺損11例；第2，3足趾趾蹼處皮膚缺損1例；第3，4足趾近節(jié)背側趾蹼背側緣以近皮膚缺損2例；第3，4，5足趾近節(jié)背側趾蹼背側緣以近皮膚缺損1例；第2，3足趾中末節(jié)毀損、近節(jié)殘端皮膚缺損1例；第2，3，4足趾中末節(jié)毀損、近節(jié)殘端皮膚缺損1例；第4足趾中末節(jié)毀損、第3，4足趾近節(jié)背側皮膚缺損1例；上述所有皮膚軟組織缺損創(chuàng)面均合并有肌腱或骨外露。急診修復29例，擇期修復17例。皮瓣面積：2.5 cm×3.0 cm～4.5 cm×6.0 cm。

1.2 手術方法

以第1趾蹼上緣約2.0 cm處為皮瓣旋轉點，第1趾蹼中點與第1，2跖骨間隙基底處連線為皮瓣軸線，根據缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉點的距離進行皮瓣的設計與切取。當缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉點處的距離較遠時設計并切取島狀皮瓣，當缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉點處的距離較近時設計并切取“螺旋槳”狀皮瓣或半島狀皮瓣。皮瓣的切取方法進行了如下改進：⑴皮瓣切取時不考慮第1跖背動脈的解剖類型，對第1跖背動脈不做刻意解剖和暴露，皮瓣位于第1骨間背側肌肌膜上的部分及蒂部均在骨間背側肌肌膜下方并緊貼骨間背側肌肌膜進行切取，皮瓣其余部分在深筋膜下及趾伸肌腱腱膜淺面切??；⑵蒂部以腓深神經、第1跖背靜脈為中心保留寬2.0 cm的筋膜組織；⑶當第1跖背動脈為Ⅰ型時，第1跖背動脈完全包含在皮瓣內；當第1跖背動脈為Ⅱa型時，第1跖背動脈的遠端骨間肌肌膜上部分包含在皮瓣內；當第1跖背動脈為Ⅱb型及Ⅲ型時，皮瓣內包含第1跖背動脈或第1跖底動脈在趾蹼處的皮穿支。皮瓣游離至旋轉點處時，注意保護第1跖背動脈或第1跖底動脈在趾蹼處發(fā)出的皮支，皮瓣切取后放松止血帶，證實皮瓣血運良好后，以最小旋轉角度經明道轉位修復缺損創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面中厚皮片植皮。本組切取島狀皮瓣24例；“螺旋槳”狀及半島狀皮瓣22例。

2 結果

46例皮瓣切取后血運均良好，40例皮瓣順利成活，6例皮瓣術后第2天出現腫脹、皮瓣遠端顏色發(fā)暗、起水皰現象，給予抬高患肢、拆除皮瓣遠端縫線、加強換藥、定期清除皮緣血痂、肝素鹽水紗布濕敷等處理，皮瓣遠端邊緣出現淺表壞死，經換藥后愈合。術后隨訪6個月～3年，皮瓣外形美觀，感覺獲得不同程度的恢復，患足功能滿意。

典型病例：患者1男，56歲，重物壓砸傷致左趾末節(jié)及趾間關節(jié)背側皮膚和甲床壞死，擇期手術。將壞死組織切除后，末節(jié)趾骨及趾間關節(jié)外露，創(chuàng)面面積：2.5 cm×3.0 cm，缺損創(chuàng)面距離皮瓣旋轉點處較遠，設計并切取以第1趾蹼上緣2.0 cm處為旋轉點第1跖背逆行島狀皮瓣，皮瓣面積：3.0 cm×4.0 cm。皮瓣切取后血運良好，經明道轉位修復缺損創(chuàng)面。術后皮瓣成活順利，外形美觀，植皮皮片成活良好（圖 1-6）。

圖1 術前壞死情況

圖2 壞死組織剔除

圖3 島狀皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復

圖6 術后6個月隨訪

患者2女，36歲，車禍傷致右足第4足趾中末節(jié)毀損，第3足趾近、中節(jié)背側及第4足趾近節(jié)背側皮膚缺損，肌腱、骨與關節(jié)外露。急診硬膜外麻醉下進行手術，徹底清創(chuàng)，清除第4足趾中末節(jié)及近節(jié)趾骨趾蹼背側緣以遠碎爛殘留的趾骨，第4足趾中末節(jié)趾腹形成一剔骨皮瓣，該剔骨皮瓣向第3足趾轉移覆蓋第3足趾中節(jié)及近節(jié)趾蹼背側緣以遠骨及肌腱外露創(chuàng)面，第3，4足趾近節(jié)背側趾蹼背側緣以近仍殘留一3.2 cm×4.3 cm大小的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，肌腱及骨外露，設計并切取以第1趾蹼上緣2.0 cm處為旋轉點的第1跖背逆行半島狀皮瓣，皮瓣面積4.5 cm×6.0 cm，皮瓣切取后轉位修復缺損創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)取中厚皮片植皮修復。術后皮瓣順利成活，外形美觀，植皮皮片成活良好（圖7-12）。

圖7 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖8 剔骨皮瓣覆蓋后創(chuàng)面

圖9 半島皮瓣設計

圖10 皮瓣切取

圖11 皮瓣修復

圖12 術后1年隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的血運基礎

第1跖背皮瓣是指第1，2跖骨間隙背側區(qū)的皮瓣[6]，傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣切取時一般在骨間背側肌淺層和深筋膜之間解剖蒂部，蒂部較窄，其血供主要靠足底動脈通過第1跖底動脈和第1跖背動脈在趾蹼處的吻合支逆行供血，靜脈回流主要為第1跖背動脈伴行靜脈的逆流和伴行靜脈間交通支的“迷宮”式回流，皮瓣切取時要求將第1跖背動脈及其伴行靜脈完全包含在皮瓣及蒂內[1-5]，由于第1跖背動脈的解剖變異較多，有時為了順利完成皮瓣的切取，術前還要進行必要的超聲多譜勒檢查，以了解第1跖背動脈的解剖分型情況[4，5]。第1跖背動脈主要分為以下三種類型[7]：Ⅰ型：第1跖背動脈走行在骨間背側肌表面或淺層肌纖維之間，達第1跖骨間隙遠端與足背皮膚之間，且部分Ⅰ型跖背動脈近端有薄層肌纖維束覆蓋，Ⅰ型出現率為45%～66%；Ⅱ型：第1跖背動脈位置較深，起于足底深動脈的上中部，該動脈若近側段（約2/3）走行在骨間肌內或骨間肌深面，僅遠側段（約1/3）淺出至骨間肌淺面走行者為Ⅱa型。若完全走行于骨間背側肌深層，并有足底深動脈發(fā)出一細小支沿骨間背側肌表面走行者為Ⅱb型，Ⅱ型出現率為22%～46%；Ⅲ型第1跖背動脈極細或缺如，并在在骨間肌深面走行，Ⅲ型出現率為8.4%～12%。

由于第1跖背動脈的上述解剖學差異，對第1跖背動脈Ⅲ型患者，由于第1跖背動脈細小或缺如，傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣常無法切取和應用[1-5]；對第1跖背動脈Ⅱ型患者要將第1跖背動脈完全包含于皮瓣內，需不同程度地解剖游離其肌內部分，操作較為復雜、費時，并不可避免地會對第1骨間背側肌有所破壞；對第1跖背動脈Ⅰ型患者，由于跖背動脈正好走行在骨間背側肌淺面與深筋膜之間，且部分Ⅰ型跖背動脈近端有薄層肌纖維束覆蓋，在骨間背側肌淺面解剖蒂部有損傷第1跖背動脈及其伴行靜脈之虞；為此，我們對該皮瓣的切取方法進行了改進，按照改進后的方法進行皮瓣切取時無需苛求將第1跖背動脈完全包含在皮瓣內，皮瓣的血運基礎會因第1跖背動脈的解剖類型不同而有所不同，當第1跖背動脈為Ⅰ型時，在第1骨間背側肌肌膜下切取皮瓣蒂部，可將第1跖背動脈完全包含在皮瓣內，且可避免對第1跖背動脈造成損傷，皮瓣的血運主要來源于第1跖背動脈趾蹼處皮穿支及第1跖背動脈向背側發(fā)出的其他所有皮穿支；當第1跖背動脈為Ⅱa型時，只有第1跖背動脈的遠端骨間肌肌膜上部分包含在皮瓣內，皮瓣的血供主要來源于第1跖背動脈趾蹼處皮穿支及第1跖背動脈遠端向背側發(fā)出的其他皮穿支，另外，腓深神經、第1跖背靜脈周圍鏈式血管叢及深筋膜上、下血管網可為皮瓣提供血運補充；當第1跖背動脈為Ⅱb型及Ⅲ型時，皮瓣內不包含第1跖背動脈，皮瓣的血運主要通過第1跖背動脈或第1跖底動脈在趾蹼處的皮穿支和腓深神經、第1跖背靜脈周圍鏈式血管叢及深筋膜上、下血管網獲得供應[8]。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點

改進后的第1跖背逆行島狀皮瓣和傳統(tǒng)的切取方法相比具有以下優(yōu)點：⑴皮瓣切取時可以不用考慮第1跖背動脈的解剖學類型，術前不必為了了解第1跖背動脈的類型，常規(guī)進行超聲多譜勒檢查，第1跖背動脈無論為何種類型均可放心使用，擴大了皮瓣的應用范圍；⑵皮瓣蒂部均在第1骨間背側肌肌膜下緊靠肌膜切取，不需要對骨間背側肌進行解剖，避免了對骨間肌的破壞，減少了手術創(chuàng)傷，避免了在骨間背側肌膜上切取時可能對腓深神經、第1跖背靜脈周圍鏈式血管叢及深筋膜上、下血管網的破壞，有利于皮瓣血供；⑶切取層面恒定，手術操作簡單、省時，便于基層醫(yī)院推廣應用。缺點為皮瓣蒂部保留的筋膜組織較寬，皮瓣在轉位時容易發(fā)生扭轉和卡壓，引起靜脈回流障礙。我們的解決方案是皮瓣切取后均通過足夠寬的明道以最小的旋轉角度轉移修復缺損創(chuàng)面，當缺損創(chuàng)面距離皮瓣旋轉點處距離較近且旋轉角度不是太大時，皮瓣蒂部上方可保留相同寬度的皮條以半島狀皮瓣轉移修復缺損創(chuàng)面，皮瓣蒂部松解要充分，避免過度牽拉與扭轉，本組有6例術后出現靜脈回流障礙，經過積極處理，最終均成活。

3.3 皮瓣的手術適應證

我們認為該皮瓣主要適用于下述足趾缺損創(chuàng)面的修復：⑴趾及第2足趾皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；⑵第2，3足趾間趾蹼處創(chuàng)面；⑶第3，4，5足趾趾蹼背側緣以近足趾背側皮膚缺損創(chuàng)面；⑷第2，3足趾或第2，3，4足趾趾蹼以遠足趾同時毀損后殘端創(chuàng)面的修復，用于重建殘留足趾間的趾蹼。

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