甲板-內(nèi)層組織復合體的臨床研究

陳樂鋒，張振偉，陳澤華，余少校，陳國榮，周望高，柯于海，曾錦浩，吳文溢，葉學浪

（廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院 手外科，廣東 深圳 518104）

手是人類展示美的一個器官，也是人類交際的重要器官，俗稱人類的第二張臉。指甲是手指最遠端的特殊結(jié)構，也是皮膚的異形同源體，具有支撐指端及協(xié)助捏持物體的功能，對于手的外觀和功能具有極為重要的意義。隨著人們生活水平的日益提高，對手外形的要求也越來越高，而指甲是否存在又是手指外形的關鍵。指甲正如植物的枝葉，甲床就是植物的根部，所以，甲床損傷后能否良好愈合是指甲日后能否再生的決定因素。

自2014年，我們在急診手術中采用連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植法、連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植法（替代物為人工合成材料醫(yī)用級PP聚丙烯，即醫(yī)用塑料吊瓶材料）、單純連續(xù)皮內(nèi)縫合法治療甲床損傷，本文將三種方法療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共54例（54指），男34例，女20例；年齡18～47，平均 25歲。拇指損傷9例，示指 14例，中指21例，環(huán)指 10例。均為急診手術。25例甲床損傷合并末節(jié)指骨不同程度骨折，28例合并指端皮膚軟組織不同程度挫裂傷，甲床挫裂合并缺損＞4 mm。無法縫合閉合骨創(chuàng)面者不是本文三種治療方法的適應證，對于甲板丟失或碎裂無法利用者均不能入選實驗組，但可入選對照組。連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植組（實驗組）16例16指；連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植組（對照組1）15例15指；單純連續(xù)皮內(nèi)縫合組（對照組2）23例23指。實驗組及對照組術后均隨訪3～12個月。

1.2 手術方法

在臂叢神經(jīng)或指神經(jīng)阻滯麻醉下，使用止血帶后手術，常規(guī)消毒、清創(chuàng)。若損傷甲板未脫落者先予小心拔甲，拔甲操作時注意細心分離甲床及甲板，避免將甲床組織撕脫或完全離體。實驗組將甲板修葺、清洗、新潔爾滅消毒后濕紗布包扎后備用。仔細觀察甲床挫裂程度及挫裂傷口的軸向，沿傷口軸向設計縫線進針點以及出針點，選用強生5/0無損傷縫線于甲床傷口遠端側(cè)方指腹進針，到達甲床傷口后行連續(xù)皮內(nèi)縫合，于傷口另一端指腹出針，縫線拉緊，甲床傷口對合平整后兩端分別打結(jié)固定。注意甲床內(nèi)連續(xù)皮內(nèi)縫合的針距不必太密，能將甲床傷口拉攏對合即可。若甲床缺損較多（＞4 mm），無法拉攏縫合病例，將不能入選。若合并末節(jié)指骨骨折者，需先將骨折復位及進行克氏針內(nèi)固定，通過甲床傷口觀察骨折端復位情況后再縫合甲床傷口。若先縫合甲床則無法直觀觀察骨折復位情況。若合并指端皮膚軟組織挫裂者，則需先縫合甲床，將甲床傷口精確對合后再縫合指端挫裂傷口，若合并少許缺損不宜過度拉攏，避免皮膚牽拉造成甲床形態(tài)改變。

連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植組（實驗組）將先前已準備好的甲板回植到甲床上方，縫合固定，使甲板與甲床之間緊密貼合，若甲床傷口挫裂較嚴重考慮甲下可能出血較多，可于甲板上鉆孔以利于引流。連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植組（對照組1）選擇醫(yī)用級PP聚丙烯（取材于醫(yī)用PP聚丙烯輸液瓶），為半透明合成材料，形態(tài)及硬度、厚薄與甲板有許多相似之處，將其修整成與甲板大小、形態(tài)、弧度相似的替代物，再予清洗、新潔爾滅浸泡消毒，并覆蓋于甲床上，縫合固定，同樣必要時可鉆孔引流。對單純連續(xù)皮內(nèi)縫合組（對照組2），甲床縫合好后用油紗覆蓋，壓平后無菌紗布包扎。三組術后均常規(guī)抗感染治療。合并骨折病例予手指夾板固定制動。根據(jù)患者合并損傷情況，開放骨折需行骨折復位內(nèi)固定為住院患者，部分合并損傷較輕的為門診病例。

1.3 統(tǒng)計學方法

三組比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示優(yōu)良率差異有顯著性。實驗組優(yōu)于對照組，兩對照組間優(yōu)良率差異無顯著性，P＞0.05，評定結(jié)果見表1。

表1 甲床損傷三種治療方法療效比較（n，%）

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月。傷口均Ⅰ期愈合，均無感染病例。實驗組及對照組1，術后兩周將固定甲板縫合及甲床連續(xù)皮內(nèi)縫合縫線拆除，對照組2術后兩周拆除連續(xù)皮內(nèi)縫合縫線。術后2個月內(nèi)，實驗組及對照組新甲外形均有異常，遠端粘附不良表現(xiàn)，但隨時間增長，余約4個月后實驗組指甲外形明顯改善，趨于穩(wěn)定，因此將術后5～6個月甲板生長情況作為評定對比階段。

實驗組甲板再生良好，生長平整，無明顯畸形、疼痛，甲板功能恢復良好。兩對照組效果欠佳，部分病例甲板再生障礙，或甲板畸形明顯。根據(jù)王煒[1]甲床修復療效評定標準，優(yōu)：外觀（與健側(cè)對比）基本正常，即形態(tài)平整光滑，無壓痛，甲板功能恢復完好；良：甲體外觀略粗糙光澤略差，甲體與甲床粘附大于3/4，僅甲板遠端粘附不良，局部無壓痛；可：甲體表面有輕度的縱嵴、橫溝裂，甲體及甲床粘附 2/3～3/4，局部有輕壓痛；差：甲體表面有較明顯的縱嵴、橫溝裂及裂甲、嵌甲，甲體與甲床粘附小于2/3，局部有明顯壓痛，甲板功能較差。實驗組病例16指16例，優(yōu)13例，占81.3%；良2例，占12.5%；可1例，占6.3%；優(yōu)良率達93.8%。超過90%患者對手術治療效果滿意。

3 討論

3.1 甲再生的組織學研究

在指甲來源這一問題上，組織學研究主要存在兩種觀點，一是Lewis[2](1954)、Zook[3](1980)等提出的指甲來源于甲基質(zhì)、甲床、近側(cè)甲皺襞3部分，即指甲生長的三元學說。另一觀點是Zaias(1968)、鈴木順夫[4]（1980）等學者通過核技術與胎兒指甲生長研究，認為指甲來源于甲基質(zhì)，即指甲生長一元學說。這兩種觀點有共同之處，都認為指甲主要來源于甲基質(zhì)；不同之處在于，前者認為甲床與近側(cè)甲皺襞都參與了指甲的形成，后者僅認為甲床與甲皺襞是指甲良好生長與塑形的必要條件。近年來一元學說得到學者們廣泛接受。學者們一致的看法是：甲床分兩部分，一是在甲根和甲半月下方的部分，生發(fā)層極厚，叫生發(fā)基質(zhì)；其表層細胞積極繁殖，不斷角化、肥厚，加入半透明的甲，是甲的生長區(qū)。另一部分在甲體的下方，生發(fā)層較薄，叫不育基質(zhì)/支持基質(zhì)，與甲的生長無關，具有粘附功能，僅提供甲生長時向遠側(cè)運輸甲板的功能，是指甲生長的“模板”。此外，它還有微弱的生育能力，甲板底面由其而來。

甲床固定在末節(jié)指骨背側(cè)，起引導指甲生長和指甲緊密依附等作用。以往人們認為甲床不能再生，近年來許多研究表明，甲床本身也可以向遠側(cè)緩慢生長，特別是與指甲緊密接觸的這一界面。渡邊政則（1985）將猿的甲床大部分切除，用皮片修復創(chuàng)面，經(jīng)2～4個月組織學觀察證實，移植皮膚發(fā)生甲床化，指甲也獲得良好的生長。甲床的再生是指甲損傷后修復的主要基礎。

甲床，和人體其他部位的上皮組織相似，無論甲床生發(fā)基質(zhì)還是甲床不育基質(zhì)，均有再生及愈合能力[5]，研究發(fā)現(xiàn)生發(fā)基質(zhì)更容易形成瘢痕[6]。甲床生長也是由近向遠，而它的生長速度則明顯慢于甲板。

所以，甲的生長發(fā)生于甲根。如果甲根和甲半月下方的生發(fā)基質(zhì)未受到嚴重損傷，即或切除甲體，仍將由此區(qū)長出新甲。甲板的厚度各部一致。當急性疾病或局部創(chuàng)傷時，可引起甲生長紊亂，在甲的表面產(chǎn)生橫溝，橫溝隨甲的生長逐漸移向遠側(cè)[7]。

可見，甲床缺損應選擇最佳的方法修復，積極治療使得甲床創(chuàng)面盡快、完整愈合，同時修復甲皺襞及甲溝組織，才能保證外傷后指甲完整的再生。Hart RG[8]和Inglefield CJ[9]一致認為早期以及正確的修復甲床是獲得良好治療效果的關鍵，Ⅱ期修復效果均不盡人意。

3.2 甲床行連續(xù)皮內(nèi)縫合法的優(yōu)點

縫線于甲床及傷口外拆除，可減少常規(guī)在甲床上拆線造成的二次損傷，減少患者痛苦；對于甲板回植的病例，無需再次拔甲拆線，不影響指甲與甲床重新粘附，有利于甲床傷口愈合，使得回植指甲能在新甲長出前發(fā)揮一定功能；手術方法簡單，符合微創(chuàng)修復原則。

3.3 甲板回植的優(yōu)點分析

本研究通過對三種臨床常用方法對甲床損傷的療效進行比較分析，認為甲板原位回植組（實驗組）療效明顯優(yōu)于未行甲板回植的甲床縫合組（對照組2），其原因可能有以下幾方面：

⑴平整的甲床與正常的甲溝是甲板再生形態(tài)與功能良好的前提條件，甲板回植正是對這兩個重要因素有著決定性作用；⑵甲板回植后對甲床進行壓迫止血，減少甲下積血，甲板與甲床緊密貼合，減少肉芽組織形成瘢痕組織的空間；⑶甲板回植起到模板的作用，對甲床、甲溝、甲皺襞、甲竇均有重新塑形的作用；⑷甲板回植入近側(cè)甲皺襞內(nèi)，防止因甲皺襞與甲床上皮組織粘連，從而影響指甲再生；⑸甲板回植后，在新生指甲更替前，仍能發(fā)揮指甲的功能，直至新生指甲長出后方自行脫落；⑹對于有骨折的病例，甲板能起到支撐內(nèi)固定夾板的作用。其作用較不確切的外固定穩(wěn)妥，較克氏針內(nèi)固定對關節(jié)損傷又較小，亦是一種良好的外固定材料。

3.4 原甲板回植與甲板替代物療效出現(xiàn)明顯差別的原因分析

雖然甲板替代物回植組（對照組1）選擇醫(yī)用級PP聚丙烯（取材于醫(yī)用PP聚丙烯輸液瓶），為半透明合成材料，從形態(tài)及硬度、厚薄與甲板有許多相似之處，也能起到“模板”作用，對甲床、甲溝、甲皺襞等進行塑形，對創(chuàng)面壓迫止血，減少瘢痕形成，對甲床組織及骨折起到支撐作用，但效果與原甲板回植相差甚遠，雖較常規(guī)縫合組效果略優(yōu)，但統(tǒng)計學上并無顯著性差異，并未因其模板作用而起到明顯效果。

因此我們考慮原甲板除了有模板作用，應該還有一些較人工甲板獨特的因素對甲床的良好愈合起到?jīng)Q定性作用。通過廢棄手指指甲及甲床的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，甲床掌側(cè)面存在一層較明顯的軟組織，我們稱之為甲板內(nèi)層組織（圖1），根據(jù)前人解剖學基礎考慮為甲床未角化的上皮組織，即原甲板下方有生物活性組織，為甲床不育基質(zhì)產(chǎn)生的甲下層細胞，此活性細胞對甲床愈合起到極其重要的作用，這是人工材料無法復制的。

為了證實這一想法，我們對5例廢棄指甲板及甲板內(nèi)層組織進行觀察及刮取組織（圖2），通過組織學觀察，證實甲下組織為大量甲床細胞，其細胞組織形態(tài)與廢棄指甲床完全一致，為甲床不育基質(zhì)產(chǎn)生的甲下層細胞（圖3，4）。

圖1 甲板及甲板內(nèi)層組織

圖2 甲板內(nèi)側(cè)刮取組織

圖3 甲板內(nèi)層組織組織學形態(tài)（HE 染色×100）

圖4 甲床組織組織學形態(tài)（HE 染色×100）

3.5 甲板-內(nèi)層組織復合體的定義

臨床對甲板觀察研究及組織病理學研究發(fā)現(xiàn)：甲板-內(nèi)層組織是有機天然的結(jié)合體，我們定義為甲板-內(nèi)層組織復合體，其應用在甲床損傷病例中效果顯著。根據(jù)研究[7]，甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相當于皮膚的生發(fā)層，淺部為多層棘細胞，深部為柱狀細胞。甲下形成的一層薄薄組織即為甲床未角化的表皮，另外，不育基質(zhì)還有微弱的生發(fā)能力，因為其中仍有較薄的生發(fā)層，甲板底面就是由其生發(fā)而來。因此甲板回植后，生發(fā)層細胞在甲床滲血的環(huán)境下仍能部分成活，起到再生、誘導甲床組織生長的作用，加快了甲床損傷愈合，這種作用是替代甲板無法實現(xiàn)的，這就說明兩者為什么有顯著差別。

因此，甲板-內(nèi)層組織復合體對甲床的修復，除了有機械的模板作用，還有生物活性的修復作用，而且生物誘導修復才是其重要功能，這一發(fā)現(xiàn)，對甲床損傷治療是一重要補充?？蓪⑵渥鳛橐环N獨立的治療方法治療甲床缺損。

3.6 甲板-內(nèi)層組織復合體的制作

對于甲床損傷手指，如原甲板完整，內(nèi)層組織無破壞，可直接利用。對于甲板破損、缺失或甲板完整但內(nèi)層組織已破壞，甲板內(nèi)側(cè)面呈現(xiàn)光滑狀態(tài)，則不屬于功能完整的甲板-內(nèi)層組織復合體，不可使用。此時可選擇鄰近指甲外形相似手指或健側(cè)同指提供甲板-內(nèi)層組織復合體。用眼科剪插入甲下鈍性分離指甲直至松脫，完整取出復合體備用。切取甲板-內(nèi)層組織復合體時應盡量保留甲下甲床上皮組織，避免剝離得過多，避免搔刮或過度清洗，或強消毒劑浸泡過久，修剪、消毒后用生理鹽水沖洗干凈即可。

我們通過應用連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植法、連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植法及單純連續(xù)皮內(nèi)縫合法三種方法治療甲床損傷，并根據(jù)其療效進行比較，得出連續(xù)縫合法結(jié)合甲板回植治療甲床損傷療效最佳結(jié)果。將臨床結(jié)果進行分析，考慮原甲板除了具有模板作用，還有其獨特的功能，通過對廢棄手指甲板及甲板內(nèi)層組織的觀察，以及通過組織病理學的分析，我們發(fā)現(xiàn)，甲板內(nèi)層組織活性是原甲板治療甲床損傷的重要因素。

其對甲床的修復作用是甲板下層細胞對損傷甲床組織的誘導修復及部分細胞的種植再生作用，是生物性修復，是甲板替代材料無法復制的。另外，在甲板內(nèi)層組織對甲床損傷進行修復的同時，甲板對再生組織起到模板或模具的作用，對甲床、甲溝、甲皺襞、甲竇的形態(tài)進行原生態(tài)的塑形，使得損傷后再生的甲床組織與原甲板完全匹配。

因此，我們認為，甲板-內(nèi)層組織復合體應用于甲床損傷的治療，效果良好，而且取材簡單，損傷小，是一種新的治療辦法，值得臨床各級醫(yī)療單位推廣應用。

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點評：指甲是手指重要的附屬結(jié)構，起到保護指尖、支持手指軟組織、強化指腹感覺、維持捏持功能、完成一些特殊的搔抓等動作的作用。甲床損傷造成的指甲粗糙、縱脊、變短、甲床甲板附著不全等畸形，影響外觀乃至功能?；颊咦约荷踔劣?丑陋不堪、讓我很自卑"等來形容。

甲床損傷后如何更好的修復并獲得一個生長良好的指甲是極其重要的，國內(nèi)外學者在這方面做了大量的工作，顯微縫合甲床、甲板回植"8"字固定、甲板人工替代物等，取得了較好的療效。但是復習文獻資料，內(nèi)容多提及了甲板及人工替代物作為一個塑形模板及其對甲床修復的保護作用，均未發(fā)現(xiàn)有提及甲板內(nèi)層組織的報道。

難能可貴的是本文作者團隊對甲床損傷后如何獲得一個更為理想的指甲，認真思考、深入研究，不但在組織學觀察的基礎上提出了甲板下內(nèi)層組織的概念，而且還在采用更理想的甲床內(nèi)連續(xù)縫合修復甲床方法的基礎上，通過設立實驗組、對照組1、對照組2，科學系統(tǒng)地進行觀察對比及數(shù)據(jù)分析，獲得了理論及臨床的真實、可靠的結(jié)論。分析了甲板內(nèi)層作為具有一定再生活性的組織細胞，對甲床修復、甲板粘附及新生甲板生長的良好作用，創(chuàng)造了一個最大化的滿足甲床平整修復及新甲良好生長的環(huán)境，甲板-內(nèi)層組織復合體治療甲床損傷具有顯著的優(yōu)勢。此方法應是處理甲床損傷修復的首選，值得臨床推廣應用。

若本研究能夠更深入地采用一些更直觀、更完善的基礎組織學標記等手段和指標動態(tài)、全面地觀察整個修復生長過程，會有更大的說服力。另：值得商榷的是甲床受傷但甲板并未完全分離的情況下，是否需要將甲板分離、拔甲后再回植。剝離的甲板不能再利用時，是否有必要切取鄰指或?qū)?cè)指的甲板，增加新的創(chuàng)傷。

（點評專家：廣州中醫(yī)藥大學順德和平外科醫(yī)院 謝振榮教授）