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    沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌一例

    2018-07-02 06:20:52呂慧孫屏
    新醫(yī)學(xué) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:尿路前列腺癌上皮

    呂慧 孫屏

    前列腺原發(fā)的尿路上皮癌十分罕見(jiàn),臨床早期診斷很困難,且容易轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)該類病例的研究較少。為此,現(xiàn)結(jié)合我院診治的1例沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌臨床特征及病理特點(diǎn),探討該病的治療及預(yù)后,以提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

    病例資料

    一、病史及體格檢查

    患者男,66歲。因尿頻尿急、排尿困難伴夜尿增多2年加重半年,于2017年2月6日入院。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿急、排尿困難,伴夜尿增多,無(wú)腰背部酸痛不適,未予重視,未經(jīng)治療?;颊咴V2年來(lái)上述癥狀逐漸加重,半年前感尿頻尿急、排尿困難加重,尿色淡紅,無(wú)血塊,夜尿7~8次/晚,無(wú)腰痛、尿痛,遂至我院泌尿外科門(mén)診就診,查總前列腺特異性抗原(TPSA)5.99 μg/L,予抗炎對(duì)癥等治療,肉眼血尿癥狀好轉(zhuǎn)。半月前,患者排尿困難明顯加重,伴尿頻尿急,無(wú)尿痛,尿色清,為進(jìn)一步診治而收入我院。起病期間患者神志清晰,精神可,食欲、睡眠一般,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱,大、小便如常,近期體質(zhì)量無(wú)明顯減輕。

    體格檢查:體溫36.5℃,脈搏107 次/分,血壓165/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸20次/分。神志清,精神可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般。自主體位,應(yīng)答切題,查體合作。胸部、腹部及心臟檢查未見(jiàn)明顯異常。專科檢查:雙腎區(qū)平坦、對(duì)稱,無(wú)壓痛及叩擊痛,未聞及血管雜音。膀胱區(qū)無(wú)充盈,叩診鼓音。尿道外口無(wú)異常。雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常。肛門(mén)指檢:肛門(mén)括約肌張力正常,前列腺Ⅱ度增大,中央溝淺平,質(zhì)韌,未及結(jié)節(jié),指套無(wú)染血。

    二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

    入院血常規(guī):血紅蛋白152 g/L,紅細(xì)胞3.8×1012/L,白細(xì)胞14.7×109/L,血小板234×109/L,單核細(xì)胞0.021×109/L,中性粒細(xì)胞12.150×109/L。血生化:堿性磷酸酶128.9 U/L,載脂蛋白B 1.16 g/L,血鈣2.07 mmol/L,血鉀3.20 mmol/L,總膽固醇5.47 mmol/L,LDL-C 3.55 mmol/L,甘油三酯2.08 mmol/L,β2微球蛋白1.11 mg/L,血尿素氮4.98 mmol/L,血清肌酐62.6 μmol/L,白蛋白/球蛋白1∶1.45、白蛋白37.8 g/L、ALT 16.6 U/L、AST 15.2 U/L;住院尿沉渣示上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4/μl、pH 5.0、紅細(xì)胞194.9/μl、小圓上皮細(xì)胞7.8/μl、白細(xì)胞114.5/μl;TPSA 8.72 μg/L,游離PSA(FPSA)/TPSA 0.14。其余各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)均正常。

    三、診治經(jīng)過(guò)

    臨床診斷:前列腺增生,前列腺癌待排。入院后第2日在B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺活組織檢查(活檢)術(shù),于前列腺雙側(cè)周圍帶各穿刺6條組織。術(shù)后病理結(jié)果:(雙側(cè))穿刺組織中有2條組織1/5區(qū)域見(jiàn)異型腺管。免疫酶標(biāo)示:異型腺管高分子角蛋白(CKH,+),P504s(部分+),P63(+),細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6,小灶性+),考慮前列腺增生,部分區(qū)域高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤(PIN),建議密切隨訪。膀胱尿道鏡檢查黏膜光滑,未見(jiàn)新生物或潰瘍。對(duì)膀胱及尿道進(jìn)行隨機(jī)多點(diǎn)(9點(diǎn))活檢,病理示黏膜慢性炎。心電圖、X線片及各部位B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常,盆腔CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。根據(jù)癥狀體征及CT等檢查結(jié)果,患者前列腺增生診斷明確,現(xiàn)因排尿困難癥狀較重,已影響生活質(zhì)量。于入院第5日行經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)前列腺大小約為5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm,以兩側(cè)葉增生為主,中葉輕度增生,膀胱頸部稍抬高。膀胱內(nèi)小房小梁輕度增生。雙輸尿管開(kāi)口正常,噴尿清。在持續(xù)膀胱沖洗下,按左側(cè)葉、右側(cè)葉、中葉、前葉順序電切前列腺、最后修切膀胱頸部及前列腺尖部。術(shù)后病理示:短梭形的腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布,細(xì)胞異型性明顯,核分裂像可見(jiàn),部分細(xì)胞團(tuán)周圍可見(jiàn)裂隙形成,少量區(qū)域可見(jiàn)細(xì)胞團(tuán)內(nèi)壞死。腫瘤細(xì)胞分布于正常前列腺腺體之間。腫瘤巢周圍可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)(免疫組化)標(biāo)記示:腫瘤細(xì)胞PSA(-),P504s(-),Ki-67(30%+),CK7(+),CK20(+),CKH(+),基底細(xì)胞CK5/6(部分+),P63(部分+),見(jiàn)圖1。病理診斷為前列腺癌,結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記結(jié)果,考慮前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。術(shù)后癥狀緩解明顯。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注吡柔比星化學(xué)治療1個(gè)周期(每周1次,連續(xù)6次)?;謴?fù)良好,分別于2017年7月20日及2018年1月18日于本院門(mén)診復(fù)查2次,各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物正常,MRI復(fù)查盆腔無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā),無(wú)淋巴結(jié)腫大。

    討 論

    前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。西方國(guó)家的前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲地區(qū),但隨著我國(guó)生活方式逐漸西式化,PSA篩查的普及以及人口老齡化的加重,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。前列腺腺癌占前列腺腫瘤的絕大部分,但前列腺原發(fā)性尿路上皮癌僅占成人前列腺癌腫瘤的0.7%~2.8%[2]。梁騰紅等[3]對(duì)302例前列腺穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,僅有1例前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。目前,前列腺尿路上皮癌可能有以下4種發(fā)病機(jī)制:①前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近盲端部分被覆有尿路上皮,在接觸特定致癌物質(zhì)時(shí),可以與膀胱尿路上皮一樣,發(fā)生惡變;②因膀胱頸部和三角區(qū)在解剖位置上彼此相鄰,所以膀胱的浸潤(rùn)性尿路上皮癌經(jīng)這2個(gè)部位的膀胱壁向下浸潤(rùn)至前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi);③膀胱黏膜的原位癌蔓延至前列腺尿道部,并向下發(fā)展,浸潤(rùn)前列腺實(shí)質(zhì);④膀胱及尿道內(nèi)的尿路上皮癌種植到前列腺內(nèi)[4]。其中前列腺尿路上皮單獨(dú)惡變較為罕見(jiàn),即原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

    圖1 該例沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌患者的病理檢查結(jié)果

    A:腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布(蘇木素-伊紅染色,×100);B:腫瘤細(xì)胞分布于前列腺腺體間(蘇木素-伊紅染色,×100);C:腫瘤細(xì)胞PSA呈陰性表達(dá)(免疫組化染色,×100);D:腫瘤細(xì)胞呈CK7陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化染色,×20)

    前列腺原發(fā)的尿路上皮癌在臨床上缺乏特異性癥狀,多以尿路梗阻和血尿?yàn)橹鳎錚SA水平與腫瘤的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[5]。前列腺直腸指檢亦無(wú)明顯特征性表現(xiàn)。前列腺原發(fā)尿路上皮癌早期與前列腺癌以及浸潤(rùn)性尿路上皮癌侵犯前列腺較難鑒別。確診需行臨床病理組織活檢。前列腺癌的腫瘤細(xì)胞核大、空淡,核仁明顯,排列呈密集的小腺管及大篩孔狀,腺管可呈雙嗜性胞漿。而尿路上皮癌的腫瘤細(xì)胞為多邊形或梭形,細(xì)胞核深染,核分裂像易見(jiàn),胞漿嗜酸性,呈巢團(tuán)狀或索狀排列,腫瘤細(xì)胞巢周圍可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。部分分化較差的前列腺腺癌與索狀排列的尿路上皮癌較難區(qū)分,免疫組化有助于診斷,尿路上皮癌的腫瘤細(xì)胞免疫組化結(jié)果中PSA、CKH和P504s均呈陰性表達(dá),而P63、CK7及CK20呈不同程度陽(yáng)性表達(dá)。PSA陰性、CKH陽(yáng)性表達(dá)支持腫瘤來(lái)源于尿路上皮,反之PSA陽(yáng)性、CKH陰性支持腫瘤來(lái)源于前列腺上皮[2]。Varinot等[6]認(rèn)為, PSA、PSAP、P504s、CK7和P63是鑒別低分化腺癌與尿路上皮癌首選的標(biāo)志物。對(duì)于所懷疑的尿路上皮癌病例,均應(yīng)排除膀胱原發(fā)尿路上皮癌累及前列腺的可能。因此,要對(duì)膀胱及尿道黏膜進(jìn)行多點(diǎn)隨機(jī)活檢,排除隱匿癌的可能。

    原發(fā)性前列腺尿路上皮癌最初累及尿道周圍腺體和導(dǎo)管,并沿前列腺導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)散,并以同樣的方式累及輸精管、精囊腺及間質(zhì)組織。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌有極強(qiáng)的組織穿透能力,能夠穿透膀胱頸部及周圍軟組織向膀胱黏膜及前列腺尿道部浸潤(rùn)生長(zhǎng)。在所有原發(fā)性前列腺尿路上皮癌中,有大部分在發(fā)病時(shí)多已進(jìn)展至T3或T4期,有20%的患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅有1%~4%未侵犯膀胱[7]。本例在入院時(shí)即已行膀胱尿道鏡檢查,反復(fù)確認(rèn)膀胱黏膜無(wú)腫塊及潰瘍形成。且腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及免疫組化標(biāo)志物均支持尿路上皮來(lái)源,故診斷為原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

    原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的主要治療手段是外科手術(shù)及輔助放射和(或)化學(xué)治療,并無(wú)明確且統(tǒng)一的治療方案。因本病在臨床上無(wú)特征性癥狀且進(jìn)展較快,所以預(yù)后極差。Angulo等[8]對(duì)12例該病患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)患者平均生存時(shí)間為24.1(5~48)個(gè)月。間質(zhì)浸潤(rùn)是影響原發(fā)性尿路上皮癌預(yù)后的重要因素。若發(fā)現(xiàn)根治標(biāo)本或電切標(biāo)本中有間質(zhì)浸潤(rùn),其預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于局限于導(dǎo)管或腺泡內(nèi)的尿路上皮癌。根治性手術(shù)是局部切除病灶,延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效措施;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可以作為一種改善生活質(zhì)量的姑息性手段,但不能有效改善預(yù)后;化學(xué)治療可以有效防止腫瘤復(fù)發(fā),但不良反應(yīng)明顯;放射治療有助于局部控制病灶,但單純放射治療者的長(zhǎng)期生存率較低,多與化學(xué)治療聯(lián)合使用。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌為非激素依賴性腫瘤,所以,去勢(shì)手術(shù)及內(nèi)分泌治療對(duì)其無(wú)效。因此,早期診斷對(duì)于制定合理的治療方案至關(guān)重要。

    [1] 孫穎浩.前列腺癌診治進(jìn)展.上海醫(yī)學(xué),2011,34(7):487-488.

    [2] 陳慶生,原發(fā)性前列腺尿路上皮癌2例報(bào)道并文獻(xiàn)練習(xí).臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2013,22(3):181-183.

    [3] 梁騰紅,張冬梅,盧德宏, 趙蘭,許建軍,趙莉紅.少見(jiàn)前列腺癌類型45例臨床病理學(xué)分析.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(10),1073-1077.

    [4] 包佑根,王金根,毛允義,賈靈華.前列腺尿路上皮癌4例分析.江西醫(yī)藥,2017,7(6):515-517.

    [5] 歐文,于洋,楊玻.原發(fā)性前列腺尿路上皮癌二例報(bào)道并文獻(xiàn)練習(xí).中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2015,38(5):379-380.

    [6] Varinot J, Cussenot O, Roupret M, Conort P, Bitker MO, Chartier-Kastler E, Cheng L, Compérat E.HOXB13 is a sensitive and specific marker of prostate cells, useful in distinguishing between carcinomas of prostatic and urothelial origin.Virchows Arch,2013,463(6):803-809.

    [7] 詹運(yùn)運(yùn),孫毅倫,蔣敏.原發(fā)性前列腺尿路上皮癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,40(12),1697-1698.

    [8] Angulo JC, Núez C, Gonzalez J,Rodriguez N, Hernández E,Castillo E,Rodríguez-Barbero JM. Primary transitional cell carcinoma of the prostate: a male disease with dismal prognosis despite cisplatin-based systemic chemotherapy. J Mens Health, 2010,7(1):64-92.

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