腎積液CT值對結(jié)石梗阻性腎積膿的診斷價值

胡明 徐勛 張湛英 關(guān)禮賢 馮權(quán)堯 石明

腎積膿是泌尿外科一種較為嚴(yán)重的化膿性感染疾病，多由上尿路結(jié)石、腎盂腎炎等疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)尿路梗阻，進(jìn)而合并感染所致，也可由腎實(shí)質(zhì)化膿性感染未能控制而進(jìn)展所致[1-2]。病理表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，腎內(nèi)被大量膿液所充斥，腎功能進(jìn)行性損害，嚴(yán)重者可致患側(cè)腎功能喪失，部分患者細(xì)菌經(jīng)血行播散可致全身感染，預(yù)后不良。因此，對梗阻性腎積膿應(yīng)盡早識別和診斷，對其實(shí)施有效干預(yù)，以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。筆者通過對近年收治結(jié)石梗阻性腎積液患者的雙腎CT平掃資料進(jìn)行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)可采用腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2017年6月我院收治的上尿路結(jié)石梗阻致腎積液患者的臨床資料和隨訪資料，選取53例腎積膿患者作為觀察組，抽取同期住院的87例腎積水患者作為對照組。2組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 2組結(jié)石梗阻性腎積液患者的一般情況比較

二、病例選擇及排除選準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①通過泌尿系統(tǒng)B超、排泄性尿路造影或泌尿系統(tǒng)CT平掃等影像學(xué)資料診斷為輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石，同側(cè)腎積水；②通過腎臟相關(guān)手術(shù)，如腎造瘺術(shù)、輸尿管鏡檢查術(shù)、腎切開取石或腎切除術(shù)留取腎積液為膿性，診斷為腎積膿；③患者本人知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取腎積液患者，如接受藥物排石、體外沖擊波碎石術(shù)等治療；②上尿路結(jié)石體積偏小，未致明顯尿路梗阻，無明顯腎積水；③實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料缺失。

三、腎積液CT值測量方法

雙腎CT掃描后的圖像資料進(jìn)行多層面重組(層厚5 mm)后傳送到醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)工作站。由2名高年資醫(yī)師共同閱片，選取腎盂積水平面為感興趣區(qū)(ROI)，圈選最大腎積液范圍，由軟件自動測定腎積液CT值。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組結(jié)石梗阻性腎積液患者的CT結(jié)果比較

觀察組53例患者腎積膿的CT值為(13.5±7.3)Hu，對照組87組患者腎積水的CT值為(5.4±4.2)Hu，2組患者腎積液的CT值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.352，P<0.01)。2組典型病例的CT結(jié)果見圖1。

二、腎積液CT值對腎積膿與腎積水的鑒別效能分析

腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC AUC為0.823，95%CI為0.747～0.899，見圖2。當(dāng)腎積液CT值為10.5 Hu(截斷值)時，約登指數(shù)最大，為0.553。以10.5 Hu為診斷界值，觀察組和對照組中CT值<10.5 Hu者的例數(shù)分別為17例和76例， CT值≥10.5 Hu者的例數(shù)分別為36例和11例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=45.133，P<0.001)。以CT值≥10.5 Hu作為鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率和準(zhǔn)確度分別為68%、87%、77%、82%、32%、23%和80%。

討 論

圖1 腎積膿、腎積水的上尿路結(jié)石患者CT結(jié)果對比

A、B：同一腎積膿患者的CT結(jié)果；C、D：同一腎積水患者的CT結(jié)果；A、C：CT平掃圖像；B、D：選定ROI后CT平掃圖像；Mean：平均CT值；SD：標(biāo)準(zhǔn)差

圖2 腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC曲線分析

腎積膿通常存在尿路梗阻，以上尿路結(jié)石較為常見，長期慢性梗阻致局部感染嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，如準(zhǔn)備欠充分的內(nèi)鏡操作，使得輸尿管黏膜和滋養(yǎng)靜脈受到機(jī)械性損傷，黏膜屏障功能被破壞，渾濁尿液在腎盂-腎竇、腎盂-腎小管、腎盂-靜脈及腎盂-淋巴管等反流機(jī)制作用下快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，內(nèi)毒素或致病菌也隨之大量釋放并且侵入，刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺和多種IL等，進(jìn)一步刺激機(jī)體組織產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，如治療不及時，極易進(jìn)展為尿膿毒血癥及嚴(yán)重的器官衰竭[4]。

臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員嘗試?yán)没颊叩呐R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等手段早期診斷梗阻性腎積膿，效果不甚理想。梗阻性腎積膿臨床表現(xiàn)主要有2種類型, 一種為急性發(fā)作型，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、寒顫、高熱、全身乏力和胃腸道癥狀，此類患者通常與急性腎絞痛合并感染，甚至與尿膿毒血癥患者難以鑒別。另一種為慢性病程型，多有上尿路結(jié)石病史，結(jié)石致上尿路梗阻，反復(fù)發(fā)作腰痛，查體腰背部可捫及腫塊，此類患者因病史偏長，癥狀不典型，部分患者甚至初次腰痛后再無發(fā)作，臨床中亦容易被漏診[5]。

尿液分析及尿培養(yǎng)結(jié)果并不能作為腎積膿診斷的依據(jù)之一，因?yàn)椴糠止Ｗ栊阅I積膿患者病程較長，結(jié)石被炎性息肉包裹，輸尿管管腔幾近閉鎖，梗阻上方尿液被完全阻斷，感染渾濁的尿液無法經(jīng)輸尿管排入膀胱，類似“腎自截”，即使出現(xiàn)腎積膿，尿液分析及尿培養(yǎng)結(jié)果也為陰性結(jié)果。文獻(xiàn)報道的梗阻性腎積膿超聲診斷率差異較大，為25%～95%，考慮B超醫(yī)師的技術(shù)水平不同是其主要原因。

國外學(xué)者認(rèn)為，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均難以鑒別腎積膿和腎積水，腎穿刺是唯一的確診方法[3]。腎穿刺屬有創(chuàng)性操作，對患者身體條件及術(shù)者操作技巧均有要求，且存在諸多風(fēng)險，如疼痛、出血、感染擴(kuò)散等[6]。筆者認(rèn)為，除非有明確指征且無明顯手術(shù)禁忌證，腎穿刺并非腎積膿診斷的首選方法。因此，尋找新的無創(chuàng)性檢測手段對腎積膿患者進(jìn)行早期診斷，對患者治療方案的制定具有重要意義。

CT值是CT影像中人體各組織與X線衰減系數(shù)相當(dāng)?shù)膶?yīng)值，可用來測定人體局部組織或器官密度的大小。近年來，CT值監(jiān)測在泌尿外科臨床中應(yīng)用廣泛，可用于評估尿路結(jié)石成分，也應(yīng)用于體外沖擊波碎石術(shù)清石效率以及URL、PNL、RIRS等內(nèi)鏡手術(shù)碎石效果評估，還可用于腎臟腫瘤良惡性的鑒別[7-10]。本研究對結(jié)石梗阻性腎積液患者雙腎CT平掃資料進(jìn)行分析和總結(jié)，通過測定腎內(nèi)積液CT值鑒別診斷腎積膿與腎積水。當(dāng)腎內(nèi)積液CT值≥10.5 Hu時，腎積膿可能性大。筆者認(rèn)為，腎內(nèi)積液CT值越大，提示積液密度越大，越為黏稠。因?yàn)槟撘褐泻写罅扛腥拘晕镔|(zhì)，細(xì)胞碎片和微生物，使得膿液密度較正常尿液升高，國外學(xué)者也有類似觀點(diǎn)[11]。因此膿液CT值較正常尿液高，故腎內(nèi)積液CT值越高，腎積膿可能性就越大。

本研究有以下不足之處：①回顧性病例對照研究無法避免選擇偏倚，但研究中嚴(yán)格設(shè)置入組標(biāo)準(zhǔn)，收集相對足夠的臨床樣本，使得觀察組和對照組患者能更真實(shí)反映疾病實(shí)際發(fā)病情況；②臨床數(shù)據(jù)來自于單中心，亦存在病例選擇的偏倚，因此在后續(xù)的研究工作中，我們將對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行更加深入的評估和驗(yàn)證。

總之，雖然腎內(nèi)積液CT衰減值的測定未能完全鑒別出腎積膿和腎積水，但是對于上尿路結(jié)石患者，尤其是合并尿膿毒血癥，術(shù)前腎積膿診斷的評估以及手術(shù)方案的制定和選擇，此方法仍有重要的預(yù)測價值，不失為一種無創(chuàng)、簡便、易行的檢測手段，值得臨床推廣。

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