胡蜂蟄傷致橫紋肌溶解及多器官功能障礙綜合征一例

葉文正，方木平，吳一文，王珊珊，王 蘭

臨床資料

患者，男，54歲。因四肢被胡蜂蟄傷伴疼痛9 h，于2016年10月28日入院。入院9 h前，患者搗毀胡蜂窩時(shí)不慎被蟄傷，總計(jì)蟄傷43處，自覺劇烈疼痛伴心慌胸悶、呼吸困難，嘔吐胃內(nèi)容物1次，量約40 ml。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予外敷及口服季德勝蛇藥片，靜脈滴注泮托拉唑及克林霉素等藥物，四肢腫脹及心慌胸悶等癥狀逐漸加重，尿液呈棕色，尿量持續(xù)減少，伴有乏力，四肢肌肉及腰部疼痛。入院體格檢查：體溫37.8℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，精神差，面色蒼白，喉頭輕度水腫，雙肺未聞及干濕性啰音，心率110次/min，律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，雙腎區(qū)叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚科情況：四肢皮膚腫脹伴有壓痛，可見散在數(shù)10個(gè)直徑0.2～1 cm瘀點(diǎn)、瘀斑，部分呈現(xiàn)環(huán)形，中心有小膿皰（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞19.58×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，中性粒細(xì)胞數(shù) 18.38×109/L[（2.0～7.7）×109/L]，中性粒細(xì)胞比例93.80%（.50%～70%），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶687 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 552 U/L（15～ 40 U/L），總膽紅素 83.2 μmol/L（1.7～ 21.0 μmol/L），直接膽紅素 16.2 μmol/L（0.3 ～ 6.8 μmol/L），間 接 膽紅 素 67.0 μmol/L（1.7 ～ 17.0 μmol/L），尿素 12 mmol/l（1.7～ 8.3 mmol/L），肌酐 240 mmol/l（44～133 mmol/L），乳酸脫氫酶21.9 μmol/L（2.9～4.1 μmol/L），α-羥丁酸脫氫酶572 U/L（72～182 U/L），肌酸激酶2 999 U/L（24～194 U/L），降鈣素原0.447 ng/ml（＜ 0.046 ng/ml）， 血清肌紅蛋白 1 756 μg/L（0～75 μg/L），血凝5項(xiàng)：活化部分凝血酶時(shí)間92.4 s（23.0～45.0 s）。糞便常規(guī)潛血（3+），尿常規(guī)隱血（3+），尿蛋白（+），診斷：①蜂蟄傷；②橫紋肌溶解；③多臟器功能障礙綜合征（MODS）；④皮膚感染。

圖1 胡蜂蟄傷患者手足皮損

入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d靜脈滴注1次，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓情況下大量補(bǔ)液，并給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，補(bǔ)充極化液及頭孢替唑抗感染，護(hù)肝護(hù)腎等治療。入院6 h后患者尿量逐漸增加，顏色由醬油色逐漸變淡，24 h內(nèi)總補(bǔ)液量6 000 ml、總尿量4 300 ml。治療2 d后患者四肢腫脹逐漸消退，肌肉疼痛緩解，仍訴胸悶、呼吸困難，復(fù)查尿常規(guī)隱血（+），尿蛋白（+），血凝5項(xiàng)恢復(fù)正常，糞常規(guī)潛血陰性，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶546 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 084 U/L，總膽紅素57.6 μmol/L，直接膽紅素10.6 μmol/L，間接膽紅素 47.0 μmol/L，尿素 6.8 mmol/l，肌酐84 mmol/l，乳酸脫氫酶22.4 μmol/L，α-羥丁酸脫氫酶974 U/L，肌酸激酶6 921 U/L，血清肌紅蛋白313.2 μg/L?？紤]患者乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶及肌酸激酶仍進(jìn)行性升高，加用血液凈化治療。2 d后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)呈進(jìn)行性下降，患者心慌胸悶癥狀逐漸緩解。4 d后停用頭孢替唑抗感染治療，小膿皰吸收結(jié)痂。甲潑尼龍琥珀酸鈉持續(xù)治療10 d并逐漸減量至30 mg后停用。住院治療12 d后患者皮損消退，復(fù)查異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常，出院。1周后電話回訪，患者痊愈未訴不適。

討論

胡蜂蟄傷是一種常見有毒昆蟲蟄傷，如果被群蜂蟄傷，數(shù)量較多毒針刺入皮膚導(dǎo)致大量毒素注入體內(nèi)，患者會(huì)迅速出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，重癥患者如延誤救治，錯(cuò)過最佳治療窗口可危及生命。

蜂毒為復(fù)雜混合物，主要成分包括生物胺類、多肽類、激肽類和酶類[1]。蜂毒通過毒針注入皮膚，可引起局部疼痛及感染，其次，蜂毒中各種活性成分可通過破壞心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子可引起細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和細(xì)胞因子水平改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)超敏反應(yīng)，產(chǎn)生皮損伴瘙癢，橫紋肌溶解，機(jī)體凝血功能障礙及多臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷，可以繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及休克和多臟器功能衰竭而死亡[2,3]。因此，胡蜂蟄傷屬于急危重癥，患者需要住院治療并密切觀察病情變化。如患者生命體征及尿液顏色和尿量等出現(xiàn)變化，需要盡早足量使用糖皮質(zhì)激素治療，堿化尿液，預(yù)防和治療多臟器功能不全，必要時(shí)聯(lián)合血液凈化治療。

本例患者由于被群蜂蟄傷針數(shù)多，注入體內(nèi)蜂毒劑量大，院外延誤治療時(shí)機(jī)，入院時(shí)病情重。大量蜂毒破壞橫紋肌細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)蛋白、離子、酶等物質(zhì)釋放入血液，使血清肌紅蛋白、肌酸激酶異常升高。血管活性物質(zhì)引起腎臟血管收縮缺血，肌紅蛋白阻塞并損害腎小管，使腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，大量毒素和體內(nèi)產(chǎn)生的應(yīng)激炎性因子以及低血容量破壞心肌細(xì)胞、肝臟細(xì)胞、胃腸道黏膜以及凝血系統(tǒng)，最終出現(xiàn)MODS。通過足量糖皮質(zhì)激素抗炎及頭孢替唑鈉抗感染、補(bǔ)液、堿化尿液，加用血液凈化除去患者體內(nèi)大量有害應(yīng)激炎性因子以及肌紅蛋白，該患者的MODS成功得到糾正，康復(fù)出院?；仡櫡治?，本例患者也存在治療不足之處，由于患者經(jīng)濟(jì)困難，入院后未及時(shí)加用血液凈化治療，導(dǎo)致患者住院治療時(shí)間過長(zhǎng)。因此，對(duì)于蜂蟄傷并發(fā)MODS患者，早期血液凈化為重要治療環(huán)節(jié)。

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