神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)手術(shù)部位感染的影響因素

曾彥超, 易鳳瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 重慶 400016)

垂體瘤是臨床較為常見的良性腫瘤之一，其發(fā)病率達(dá)7.5～15/10萬，位居神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的前3位，并呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢[1]。垂體瘤的治療以手術(shù)為主，而神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為垂體瘤手術(shù)的首選術(shù)式，得到廣泛的臨床應(yīng)用[2-3]。手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的難治并發(fā)癥，一旦發(fā)生，會在一定程度上損傷患者神經(jīng)功能，影響預(yù)后，嚴(yán)重者威脅患者的生命，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。查閱文獻(xiàn)顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)SSI相關(guān)危險因素的研究報道較少，且尚無統(tǒng)一的結(jié)果[5]。本研究就神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)SSI的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為有效預(yù)防和控制SSI的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月—2017年4月我院收治的臨床診斷為垂體瘤，且在我院進(jìn)行首次垂體瘤切除手術(shù)，手術(shù)方式為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)(術(shù)后經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)均為垂體腺瘤)的患者作為研究對象，排除術(shù)前已有顱內(nèi)感染或術(shù)后3 d內(nèi)出院的患者。

1.2 研究方法 通過麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)回顧性查閱252例研究對象的病歷資料，包括患者的住院號、性別、年齡、身高、體重、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前住院時間、住院日數(shù)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、再次手術(shù)、有無植入物、術(shù)前抗菌藥物使用、SSI類型等。

1.3 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷[6]，SSI包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染及器官腔隙感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量變量的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，均數(shù)的組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入研究對象252例，其中男性患者110例，女性患者142例。年齡為18～71歲，平均年齡(44.54±11.22)歲，體重41～89 kg，平均體重(65.93±10.71)kg。所有患者均采用全身麻醉，使用氣管插管，均有植入物；抗菌藥物均在切皮前30 min～2 h內(nèi)輸注完，手術(shù)時間>3 h或術(shù)中出血量>1 500 mL患者追加一劑抗菌藥物；接臺手術(shù)均在常規(guī)清潔手術(shù)間后半小時接患者入室，術(shù)中患者均未出現(xiàn)低體溫，術(shù)中手術(shù)間嚴(yán)格控制人員(8～10名)；手術(shù)團(tuán)隊(duì)均經(jīng)過嚴(yán)格的外科無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，層流手術(shù)間每月空氣培養(yǎng)均合格，手術(shù)器械及無菌物品滅菌合格。

2.2 單因素分析 252例手術(shù)中有15例發(fā)生SSI，均為顱內(nèi)感染，發(fā)病率為5.95%。單因素分析結(jié)果顯示手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、輸血、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后腦脊液漏是SSI的影響因素(均P<0.05)。見表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(糖尿病、術(shù)中出血量、輸血、手術(shù)時間、術(shù)后腦脊液漏)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表2，按α入=0.05、α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生腦脊液漏(OR=21.758，95%CI：4.132-114.567)、術(shù)前合并糖尿病(OR=10.025，95%CI：2.267-44.335)和手術(shù)時間≥3 h(OR=11.622，95%CI：2.783-48.533)是發(fā)生SSI的獨(dú)立危險因素。見表3。

3 討論

隨著神經(jīng)外科醫(yī)療水平的不斷提升以及神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)也得到了廣泛的開展，并以其損傷小、恢復(fù)快等而得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可[7-8]。SSI作為該手術(shù)常見并發(fā)癥，以顱內(nèi)感染為主要感染部位，一旦發(fā)生，極難控制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者致殘、致死[9]。預(yù)防和控制該類手術(shù)SSI的發(fā)生，對促進(jìn)患者的康復(fù)具有十分重要的臨床意義。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間越長，污染的機(jī)會也越多，術(shù)后感染的可能性越大。劉海玉等[11]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間>4 h可增加顱內(nèi)感染發(fā)病率，與本研究結(jié)論基本一致。顱內(nèi)感染與術(shù)者操作水平、感染評價標(biāo)準(zhǔn)及社會因素等多方面的影響因素相關(guān)[12]。我院神經(jīng)外科實(shí)行?？品纸M，一個醫(yī)療組負(fù)責(zé)一種疾病的手術(shù)，專科化能盡可能的縮短手術(shù)時間。另外手術(shù)團(tuán)隊(duì)的默契配合、巡回護(hù)士與器械護(hù)士相對固定、術(shù)前物品準(zhǔn)備充分均有助于縮短手術(shù)時間，保證患者安全。

表1 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)SSI單因素分析

*：采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

表2神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)SSI相關(guān)因素賦值表

Table 2 Assignment of risk factors of SSI following NTPAR

表3 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)SSI多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者SSI發(fā)病率較高，與吳傳龍等[13]報道糖尿病是SSI的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素相符。有研究[14-15]報道，術(shù)前合并糖尿病患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率達(dá)16.5%，高于普通患者。糖尿病患者易引起組織水腫、缺氧，高糖環(huán)境也適于細(xì)菌生長，同時病理性高糖水平使炎性細(xì)胞趨化及吞噬作用下降，細(xì)菌不易被清除，再加上該手術(shù)屬于清潔-污染切口，均影響了傷口的愈合，進(jìn)而增加了感染發(fā)生的可能性。臨床工作中術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行了血糖檢查，應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果對患者血糖進(jìn)行控制，對血糖的控制應(yīng)該包括整個圍手術(shù)期，而不僅是術(shù)前或術(shù)中，術(shù)后血糖的控制也很重要。普遍認(rèn)為患者的術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8～10 mmol/L[16]，而并非控制在正常范圍內(nèi)。

本研究表明術(shù)后腦脊液漏是SSI的獨(dú)立危險因素，胡愛香等[17]對1 583例神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏大大增加術(shù)后感染發(fā)病率，與本研究結(jié)論一致。本研究中20例患者發(fā)生了術(shù)后腦脊液漏，其中有8例發(fā)生SSI，發(fā)病率高達(dá)40%。腦脊液漏在經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中非常常見[18]，因此，術(shù)中的操作需要更加謹(jǐn)慎與仔細(xì)，動作盡量輕柔、精準(zhǔn)，避免術(shù)中損傷鞍膈表面的蛛網(wǎng)膜，避免發(fā)生腦脊液鼻漏。如果術(shù)中發(fā)生了腦脊液漏，應(yīng)該仔細(xì)修補(bǔ)嚴(yán)實(shí)，及時用明膠海綿及腦棉輕壓，較小的漏口可用小功率電凝，較大的漏口應(yīng)取自體脂肪輔以肌肉封堵漏口，生物膠粘合，加用人工腦膜，必要時輔以硬性物支撐，術(shù)區(qū)填入包繞止血紗布的明膠海綿，防止術(shù)后漏的發(fā)生；術(shù)后更換體位應(yīng)緩慢，勿用力排便、打噴嚏等，避免顱內(nèi)壓力突然增高沖擊造成薄弱的鞍膈破裂或已修補(bǔ)好的漏口破裂。若術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)積極妥善處理，如抗菌藥物的使用，嚴(yán)格臥床，避免體位突然變化，多數(shù)患者可于一周后恢復(fù)，如兩周后仍未好轉(zhuǎn)者，行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，若處理不及時，容易發(fā)生SSI，甚至危及生命。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)以術(shù)野清晰、腫瘤切除徹底，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床[19]。SSI是該手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往都是以顱內(nèi)感染為主要表現(xiàn)，難以控制且后果嚴(yán)重。影響SSI的因素眾多，不同的學(xué)者其調(diào)查研究方法不一樣、各醫(yī)院的醫(yī)療資源及技術(shù)水平差異，其得出的影響因素結(jié)論也不完全一樣，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取綜合的防控措施降低SSI，對引起SSI的危險因素，尤其是獨(dú)立危險因素，應(yīng)給予特別的關(guān)注和防控，盡可能的降低SSI的發(fā)病率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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