某醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析

肖海霞,余新海

( 1. 武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,湖北 武漢 430400; 2. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 湖北 武漢 430081)

抗菌藥物是我國(guó)目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)藥物。由于多種原因，臨床上仍然存在抗菌藥物的不合理使用和濫用現(xiàn)象，造成細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1]。為了解某醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者通過(guò)收集整理2014年與2015年該院住院患者抗菌藥物臨床使用情況，并認(rèn)真加以對(duì)比分析，以期對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用與管理提供依據(jù)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提供的數(shù)據(jù)，收集統(tǒng)計(jì)武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院2014年和2015年住院患者使用抗菌藥物的品種、使用率、使用強(qiáng)度(AUD)及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況等，并進(jìn)行整理分析。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Excel軟件對(duì)收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，根據(jù)WHO及《中國(guó)藥典》2010年版確定各藥物的限定日劑量(DDD)、計(jì)算抗菌藥物使用頻度(DDDs)及使用強(qiáng)度(AUD)。DDDs=年消耗量/DDD，AUD以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，即DDD/100人/天，AUD=(DDDs/住院患者累計(jì)住院天數(shù))×100。

2 結(jié)果與分析

2.12014年和2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)該院2014年共有住院患者31 003人次，2015年共有33 741人次。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度2015年較2014年下降4.6%，住院患者抗菌藥物使用率2015年較2014年下降6.7%，見(jiàn)表1。表明該院住院患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理經(jīng)綜合整治及干預(yù)后，取得了一定的成效。但應(yīng)注意的是，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率依然較低，根據(jù)2011年4月衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))規(guī)定，住院患者限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于50.0%，特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于80.0%。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、用藥時(shí)機(jī)及使用療程，雖然在指標(biāo)上有所改進(jìn)，但仍然不符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。提醒有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)管，提高微生物樣本送檢率，避免盲目的經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。

2.22014年和2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)排名前十的抗菌藥物情況由表2可見(jiàn)，2014年和2015年AUD排名前十的抗菌藥物品種上基本沒(méi)有變動(dòng)，但在排序上有所變化。頭孢他啶由2014年的排名第二下降至2015年排名第五，且在AUD值上下降明顯，下降了1.00；頭孢呋辛由2014年排名第十上升至至2015年第四位；阿莫西林膠囊排名有所上升；左氧氟沙星由2014年排名第五下降至2015年排名第十。由此表明，該院在抗菌藥物使用上的綜合干預(yù)起到了一定效果。醫(yī)師在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)多選用頭孢唑啉、頭孢呋辛這類(lèi)安全有效，副作用較少的一、二代頭孢類(lèi)基本藥物。左氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)不應(yīng)作為手術(shù)預(yù)防用藥，因其副作用較大，且易產(chǎn)生耐藥。頭孢類(lèi)抗菌藥物排名依然靠前，隨著頭孢類(lèi)(特別是第三代頭孢菌素)藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)該類(lèi)抗菌藥物的耐藥率也迅速增長(zhǎng)，所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)綜合干預(yù)，控制其不合理應(yīng)用。

2.3各科住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)由表3可見(jiàn)，抗菌藥物使用率，除康復(fù)科有小幅上升外，其它科室2015年較2014年均有所下降，顯示該院抗菌藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)綜合整治后，在控制抗菌藥物使用率方面取得了明顯效果，但是產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科抗菌藥物使用率仍然偏高，應(yīng)重點(diǎn)管理，嚴(yán)密監(jiān)控。

2.4統(tǒng)計(jì)2015年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況該院住院患者Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況不太理想。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例偏高，術(shù)前0.5～2 h開(kāi)始使用率較低，用藥時(shí)機(jī)欠合理，使用療程≤24 h合理率也不高，分析原因可能由于醫(yī)師用藥觀念及習(xí)慣未徹底更新所致，應(yīng)及時(shí)改正。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1掌握醫(yī)院抗菌藥物的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀對(duì)于促進(jìn)其合理使用，減少耐藥率的發(fā)生，有著積極重要的指導(dǎo)意義。該院自2011年實(shí)施抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，陸續(xù)制定并印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》《Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定》等指導(dǎo)性文件。經(jīng)過(guò)幾年的綜合整治和干預(yù)，抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作取得了一定成效。住院、門(mén)診及急診抗菌藥物使用率均已符合衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))規(guī)定，特別是住院患者AUD值近兩年一直控制在<40的指標(biāo)范圍。但數(shù)據(jù)顯示，該院在抗菌藥物的臨床應(yīng)用中依然存在一些突出問(wèn)題。

表1 2014—2015年某醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)/%

表2 2014—2015年某醫(yī)院AUD排名前十的抗菌藥物情況

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字為制劑規(guī)格

表3 2014—2015年某醫(yī)院各科抗菌藥物使用率情況

表4 2014—2015年某醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況

3.2Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例偏高表現(xiàn)在用藥時(shí)機(jī)、療程及品種選擇上都存在不合理性。療程偏長(zhǎng)，表現(xiàn)為從術(shù)前1～2 d開(kāi)始用藥，連續(xù)用藥2～3 d；用藥隨意性較大，表現(xiàn)為無(wú)臨床用藥指征及藥敏結(jié)果，盲目選用抗菌藥物，這些都可能導(dǎo)致用藥比例偏高。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，給藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h。

3.3第三代頭孢菌素用量居高不下從表2可以看出，頭孢唑肟、頭孢他啶AUD值一直排名靠前。頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，抗菌譜廣、臨床療效高、毒性低，特別是第三代頭孢菌素，因兼具耐β-內(nèi)酰胺酶，抗G—桿菌活力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的使用最廣泛。但研究證實(shí)，伴隨第三代頭孢菌類(lèi)藥物在臨床廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)該藥的耐藥率也迅速增加[2]。因此，應(yīng)嚴(yán)格加以監(jiān)控和引導(dǎo)，建議增補(bǔ)第一代頭孢菌素類(lèi)基本藥物品種，如頭孢氨芐、頭孢拉定等在臨床及圍手術(shù)期的合理應(yīng)用。

3.4需嚴(yán)密監(jiān)控喹諾酮類(lèi)藥物在臨床的使用情況該院自專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，目前應(yīng)用于臨床的喹諾酮類(lèi)只有左氧氟沙星一種。由表2可見(jiàn)，左氧氟沙星的用量雖然有所下降，但AUD值依然排名前十。該藥品可誘導(dǎo)細(xì)菌主動(dòng)外排增加和外膜滲透性降低[3],易對(duì)其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性，廣泛應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥性迅速發(fā)展[4]。近年來(lái)，左氧氟沙星的耐藥日益嚴(yán)重，不良反應(yīng)報(bào)道也經(jīng)常出現(xiàn)[5]。因此其臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)密加以監(jiān)控，特別應(yīng)嚴(yán)格限制本類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

3.5少數(shù)科室住院患者抗菌藥物使用率偏高在產(chǎn)科、兒科及耳鼻喉科表現(xiàn)較為突出。新生兒及小兒應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有明確指標(biāo)，診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，杜絕無(wú)指征的濫用。耳鼻喉科及產(chǎn)科抗菌藥物的臨床應(yīng)用也應(yīng)依據(jù)病原檢測(cè)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)，延緩耐藥性的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)該院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的統(tǒng)計(jì)匯總、比較分析，發(fā)現(xiàn)該院住院患者抗菌藥物的使用依然存在不合理及濫用情況。建議醫(yī)院相關(guān)部門(mén)及臨床科室鼓勵(lì)、支持、配合臨床藥師深入臨床，積極開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，倡導(dǎo)“五師查房”，協(xié)助醫(yī)師正確選擇抗菌藥物，且在藥物選擇方面，醫(yī)師在考慮有效性、合理性及安全性的同時(shí)，還應(yīng)注意藥物的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)[6]，以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。繼續(xù)完善抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)支撐系統(tǒng)，利用HIS實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理(抗菌藥物分“非限制使用”、“限制使用”、及“特殊使用”三級(jí)，不同級(jí)別醫(yī)師有不同的抗菌藥物使用權(quán)限)，對(duì)越級(jí)開(kāi)藥的醫(yī)師系統(tǒng)及時(shí)提示，如有違規(guī)操作，系統(tǒng)則自動(dòng)記錄[7]，每月統(tǒng)計(jì)并作出相應(yīng)處罰，采取全院通報(bào)、誡勉談話、限制處方權(quán)，甚至取消處方權(quán)等措施，來(lái)提高科室及醫(yī)師重視度[8]。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種及療程，將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入科室績(jī)效考核、年度評(píng)先及醫(yī)師職稱(chēng)評(píng)審、年度評(píng)優(yōu)指標(biāo)。制訂具有針對(duì)性、可操作性、長(zhǎng)期有效的抗菌藥物管理措施[9]，避免專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的短期行為[10 ]?？傊?，該院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)整治力度，通過(guò)管理法規(guī)、行政干預(yù)、藥學(xué)服務(wù)、教育培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等各方面共同努力[11]，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)的逐步改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物水平[12]。

[1] 肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011,8(4)：4-9.

[2] 杜德才，周書(shū)明，沈愛(ài)宗，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(6)：848-851.

[3] 林驚世，顧晟琰，蔣震媚.喹諾酮類(lèi)抗菌藥的耐藥機(jī)制及其研究進(jìn)展[J].海峽藥學(xué)，2012，24(9)：8.

[4] 葉崢嶸，吳琳，朱琳.我院2011—2013 年住院患者抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥房，2015，26(14)：1935-1938.

[5] 巫琳，宋淑璠，曹彬.喹諾酮類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011,8(6)：22-25.

[6] 張茜，劉麗萍，王媛媛，等.某院2012—2013年抗菌藥物使用情況分析[J].安徽醫(yī)藥，2015,19(1)：181-184.

[7] 董杰，相秀英，尹玉磊，等.我院住院患者實(shí)施抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治和藥學(xué)干預(yù)的效果分析[J].中國(guó)藥房，2012,23(30)：2813-2815.

[8] 范秀英，劉洪峰.某院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施效果分析[J].安徽醫(yī)藥，2014,18(11)：2198-2200.

[9] CAIRNS KA, JENNEY AW, ABBOTT IJ, et al. Prescribing trends before and after implementation of an antimicrobial stewardship program [J].Med J Aust，2013,198(5)：262-266.

[10] SUMPRADIT N, CHONGTRAKUL P, ANUWONG K, et al. Antibiotics smart use: a workable model for promoting the rational use of medicines in Thailand[J]. Bull World Health Organ, 2012,90(12):905-913.

[11] 魏萌，陳曉燚,王 楠,等.抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后臨床應(yīng)用對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014,27(12)：1301-1303.

[12] 曹榮娟，李祥勝，陳進(jìn)，等.某院2013年上半年出院病歷抗菌藥物不合理使用醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)[J].安徽醫(yī)藥，2014,18(12)：2389-2390.