基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)冠脈支架植入術(shù)后患者的影響

張蕾，翟穎，陸劍嶸，毛莉娟，劉琪，王昆

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科，江蘇 南京 210008)

目前對(duì)冠心病患者主要可采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療，此手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，目前已被廣泛運(yùn)用于臨床[1-2]。但患者治療后無(wú)法徹底消除動(dòng)脈粥樣硬化的潛在致病因素，患者術(shù)后仍可引發(fā)心絞痛，因此需給予其有效護(hù)理干預(yù)以降低心血管不良事件發(fā)生率，改善生活質(zhì)量[3]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是通過(guò)認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程的威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估解釋行為改變的過(guò)程，從動(dòng)機(jī)因素角度探討健康行為，是行為改變的主要理論。其通過(guò)評(píng)估各種危險(xiǎn)因素從而制定針對(duì)性、系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，使保護(hù)動(dòng)機(jī)產(chǎn)生，糾正患者不良生活習(xí)慣，建立正確自我管理行為[4]。為探究此理論運(yùn)用于冠脈支架植入術(shù)患者中的效果，在本研究中對(duì)我院收治的行冠脈支架植入術(shù)患者，給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)，對(duì)比常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的行冠脈支架植入術(shù)的患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次接受冠脈支架植入術(shù)治療；意識(shí)清晰；具有一定語(yǔ)言交流功能和認(rèn)知功能；患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病者；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和語(yǔ)言交流障礙者；伴隨嚴(yán)重臟器功能障礙者；合并嚴(yán)重慢性疾病者；拒絕配合此研究者。兩組性別、年齡、病程、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況以及婚姻狀況等臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，主要為護(hù)理人員在患者術(shù)后給予疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，并指導(dǎo)患者正確飲食和用藥，告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。在患者出院前一天，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、出院后飲食計(jì)劃及復(fù)查流程等。在患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)冠心病圍術(shù)期護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)，所有醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并規(guī)范統(tǒng)一問(wèn)卷的指導(dǎo)語(yǔ)。具體如下：

(1)建立保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)小組，主要包括心臟康復(fù)醫(yī)師及心血管科副主任醫(yī)師各1名，護(hù)師2名及責(zé)任護(hù)士3名。從形成保護(hù)動(dòng)機(jī)的威脅評(píng)估及應(yīng)對(duì)評(píng)估中的各個(gè)變量著手，主要分為內(nèi)部收益、外部收益、易感性、嚴(yán)重性、自我效能、反應(yīng)效能及反應(yīng)代價(jià)這7個(gè)變量，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，見(jiàn)表2。

(2) 集中健康教育。在患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)施集中健康教育，共3次，每次1 h，采用PPT、視頻、圖片等多種方式實(shí)施冠心病相關(guān)知識(shí)講解。①第一次健康教育。重點(diǎn)講述冠心病基礎(chǔ)知識(shí)，讓患者了解冠心病的發(fā)生原因、發(fā)展過(guò)程，并提升其對(duì)疾病嚴(yán)重性及易感性的認(rèn)知度。護(hù)理人員對(duì)課程詳細(xì)安排向每位患者進(jìn)行介紹，并向患者發(fā)放課程表。由副主任醫(yī)師向患者進(jìn)行講解，告知患者冠心病的流行現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、具體癥狀表現(xiàn)、主要治療方法以及預(yù)期療效等，在課程最后讓患者自由提問(wèn)，并給予一一解答。②第二次健康教育。重點(diǎn)講解冠脈支架植入術(shù)相關(guān)知識(shí)，從而提升患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知度，提升患者自我效能。在開(kāi)始講課前回顧上節(jié)課內(nèi)容，并進(jìn)行提問(wèn)。然后采用視頻講解的方式向患者講述冠脈支架植入術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)中并發(fā)癥等，并對(duì)患者存在的困惑進(jìn)行仔細(xì)解釋。課程最后由患者自由提問(wèn)，然后副主任醫(yī)師予以解答。③第三次健康教育。重點(diǎn)講述心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，從而提升患者自我效能及反應(yīng)效能，幫助患者建立健康自我管理行為。由心血管科副主任醫(yī)師向患者講述術(shù)后飲食、康復(fù)訓(xùn)練、用藥及復(fù)查相關(guān)知識(shí)。

(3) 組織病友交流會(huì)。邀請(qǐng)自我管理行為較好的患者進(jìn)行自我經(jīng)驗(yàn)分享，使患者理解建立良好生活行為習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的益處，提高患者恢復(fù)機(jī)體健康的信心。小組成員鼓勵(lì)患者訴說(shuō)在術(shù)后康復(fù)中遇到的困難，由小組幫助患者分析產(chǎn)生不良行為的因素，并在討論后給予解決，并讓病友間相互借鑒。

(4) 個(gè)性化干預(yù)。由干預(yù)小組通過(guò)面對(duì)面交談及電話隨訪的方式進(jìn)行，1～2次/月，可根據(jù)患具體病情增加頻率。干預(yù)小組對(duì)患者狀況進(jìn)行評(píng)估，掌握患者在康復(fù)過(guò)程中遇到的困難，并分析其屬于個(gè)人或環(huán)境原因所致，然后與患者家屬交流，讓其對(duì)患者進(jìn)行有效監(jiān)督，共同幫助患者克服困難，解決保護(hù)行為中的困難。

(5)建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)。建立微信或QQ群，邀請(qǐng)患者及其家屬一同加入，加強(qiáng)護(hù)患交流，并及時(shí)解決患者各種疑問(wèn)。同時(shí)，小組成員不定時(shí)發(fā)冠心病術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，提高患者及其家屬對(duì)危險(xiǎn)因素的重視程度，了解患者內(nèi)心感受，并給予有效心理疏導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)所有患者護(hù)理6個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，由醫(yī)護(hù)人員測(cè)定兩組護(hù)理前后相關(guān)指標(biāo)變化。(1)生理指標(biāo)：醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)兩組護(hù)理前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平變化，并進(jìn)行記錄。(2)自我管理行為：醫(yī)護(hù)人員采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[5]對(duì)兩組護(hù)理前后自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個(gè)維度，共27個(gè)條目，總分27～135分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理行為越好。(3)用藥依從性：采用我院自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組護(hù)理6個(gè)月后用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑次數(shù)用藥、是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑劑量用藥、是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥、是否每日?qǐng)?jiān)持用藥等，總分100分，完全依從：90～100分；部分依從：70～89分；不依從：<70分。醫(yī)護(hù)人員共發(fā)放94份調(diào)查問(wèn)卷，回收94份，回收率100%。用藥依從性=完全依從+部分依從。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.887，具有良好信效度。

表1 兩組一般資料比較

表2 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)的目的及形式

2 結(jié)果

2.1生理指標(biāo)對(duì)比觀察組護(hù)理6個(gè)月后SBP、DBP、FBG、HbA1C、LDL-C、TC和TG水平均低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.2自我管理行為對(duì)比觀察組護(hù)理6個(gè)月后日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理和自我管理行為總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.3用藥依從性對(duì)比觀察組護(hù)理6個(gè)月后用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組用藥依從性對(duì)比/例(%)

3 討論

冠心病患者的主要癥狀為胸痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱等，并且嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)猝死，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命健康均造成嚴(yán)重影響[6]。冠脈支架植入術(shù)作為治療冠心病的重要手術(shù)方式，其能夠?qū)⑶蚰覍?dǎo)管由血管置入狹窄血管內(nèi)，并在體外加壓球囊，在球囊不斷擴(kuò)張后撐開(kāi)狹窄血管，從而使病變血管重新恢復(fù)通暢[7]。而術(shù)后冠心病患者需接受有效健康教育及護(hù)理干預(yù)方式，以幫助患者盡早恢復(fù)健康。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，過(guò)往傳統(tǒng)健康教育模式已無(wú)法滿足患者的需要[8]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是通過(guò)認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程中的威脅評(píng)估及應(yīng)對(duì)評(píng)估合理解釋行為改變的過(guò)程，并且從動(dòng)機(jī)因素分析健康行為，幫助患者克服來(lái)源于自身及社會(huì)的困難，提升戰(zhàn)勝疾病的信心[9-10]。

在本研究中對(duì)觀察組實(shí)施基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理后除HDL-C水平高于對(duì)照組外，各生理指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與有關(guān)報(bào)道[11]的研究結(jié)果相似，表明此護(hù)理干預(yù)對(duì)控制患者血壓、血糖及血脂水平均具有一定效果。原因主要在于，冠心病的發(fā)生與血脂異常、高血壓和糖尿病具有顯著相關(guān)性?；诒Ｗo(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)通過(guò)集中健康教育、個(gè)性化干預(yù)及病友交談會(huì)的方式對(duì)患者實(shí)施有效健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，從而顯著提升患者自我護(hù)理能力，并且提升了其對(duì)疾病及術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知度，促進(jìn)建立健康生活行為方式和飲食習(xí)慣，最終有效避免危險(xiǎn)健康的因素發(fā)生，顯著改善患者血糖、血壓及血脂水平[12]。

表3 兩組護(hù)理前后各項(xiàng)生理指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組護(hù)理前后自我管理行為評(píng)分對(duì)比/(分，

本研究中，觀察組各自我管理行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究[13]表明，實(shí)施授權(quán)教育可明顯提升冠脈支架植入術(shù)后患者的自我管理能力，可見(jiàn)有效健康教育措施對(duì)改善此類(lèi)患者的自我管理能力具有重要意義。表明基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)可有效提高患者自我管理能力。原因主要在于，自我管理是患者在出院后通過(guò)改變自身日常生活方式而改變心理、生理狀態(tài)的一種能力，其對(duì)于疾病的管理、控制及健康促進(jìn)具有重要意義，良好的自我管理能力可有效提升患者的治療依從性、癥狀自我監(jiān)測(cè)等。而基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)中干預(yù)小組對(duì)患者七個(gè)因素進(jìn)行有效評(píng)估，詳細(xì)、合理解釋了患者健康行為的產(chǎn)生和改變過(guò)程，通過(guò)多種方式為患者進(jìn)行個(gè)性化健康教育，幫助患者糾正過(guò)程錯(cuò)誤行為習(xí)慣，產(chǎn)生保護(hù)動(dòng)機(jī)，建立較好的自我管理行為。此外，通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的方式能夠隨時(shí)與患者及其家屬溝通交流，及時(shí)解決康復(fù)過(guò)程中遇到的難題，強(qiáng)化對(duì)自我管理的重視程度，最終顯著提高患者自我管理能力[14]。

本研究中，觀察組用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其與Barry Scott[15]等研究結(jié)果類(lèi)似。原因主要為基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)能夠在全面、綜合、系統(tǒng)的健康教育中，逐漸提高患者對(duì)疾病及康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知度，通過(guò)病友交流會(huì)相互學(xué)習(xí)養(yǎng)成良好生活行為習(xí)慣的方式，并且通過(guò)樹(shù)立榜樣以激勵(lì)患者，提升治療疾病的信心；且此護(hù)理干預(yù)措施顯著提升了患者的自我效能，幫助患者能夠了解進(jìn)行疾病自我管理、聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的囑咐對(duì)機(jī)體的恢復(fù)具有重要作用，因此最終可有效提高用藥依從性。

綜上所述，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于冠脈支架植入術(shù)后患者可有效降低其血壓、血糖和血脂水平，增強(qiáng)自我管理行為，提高用藥依從性，值得推廣。但本研究樣本量并不多，并且來(lái)源單一，且研究時(shí)間有限，本研究未能將遠(yuǎn)期效果列入觀察指標(biāo)中，今后應(yīng)增加樣本量及干預(yù)時(shí)間，分析患者支架再狹窄發(fā)生率及再次住院率等指標(biāo)，從而提高對(duì)支架植入術(shù)后管理評(píng)價(jià)的針對(duì)性。

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