無水酒精聯(lián)合明膠海綿化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病療效分析

劉蓉，胡奉環(huán)，袁建松，高曉津，王娟，郭超，楊偉憲，喬樹賓

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率為1:500[1]，以心肌非對稱性肥厚為特征，其中70%存在靜息或潛在流出道梗阻[2]，?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、黑曚、暈厥等嚴(yán)重臨床癥狀，并且是導(dǎo)致心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對藥物治療不能緩解的患者，心肌切除術(shù)是治療肥厚型心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮室間隔無水酒精化學(xué)消融術(shù)是一種有效的替代方法[3]。

化學(xué)消融術(shù)主要是通過向間隔支注入無水酒精，使部分肥厚的心肌壞死，室間隔變薄，從而解除左心室流出道的梗阻。研究表明該方法總體上安全有效[4,5]，但也存在一些局限性，如無水酒精漏入前降支或交通支開放導(dǎo)致無水酒精流向非靶目標(biāo)區(qū)域，造成非靶目標(biāo)心肌梗死[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道嘗試采用其他介質(zhì)進(jìn)行化學(xué)消融，如明膠海綿、栓塞微顆粒、彈簧圈[7,8]。這些介質(zhì)只能機(jī)械栓塞靶血管，是否能達(dá)到酒精消融相同的有效性尚需進(jìn)一步研究。我們在進(jìn)行酒精化學(xué)消融時(shí)，對單純無水酒精消融可能產(chǎn)生不良反應(yīng)的部分患者，嘗試聯(lián)合使用明膠海綿進(jìn)行補(bǔ)充消融，探索兩種介質(zhì)合用進(jìn)行肥厚型心肌病化學(xué)消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象：2017-05至2017-12我院肥厚型梗阻性心肌病無水酒精聯(lián)合明膠海綿化學(xué)消融的7例患者。

手術(shù)適應(yīng)證：（1）肥厚型梗阻性心肌病藥物治療效果不佳，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級或加拿大心血管病學(xué)會(huì)心絞痛分級≥Ⅱ級。（2）靜息狀態(tài)下左心室流出道壓力階差（LVOTPG）≥ 50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或激發(fā)的LVOTPG≥100 mmHg。（3） 超聲顯示主動(dòng)脈瓣下肥厚，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長。（4） 冠狀動(dòng)脈造影有合適的間隔支。

手術(shù)方法[9]：植入臨時(shí)起搏器。用左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管和置于左心室的豬尾導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測左心室流出道壓力階差。將0.014’’導(dǎo)引鋼絲送至靶間隔支，根據(jù)間隔支的直徑、大小選擇合適的Over The Wire（OTW）球囊,沿導(dǎo)引鋼絲將合適的球囊送至靶間隔支的近段。球囊加壓后，通過中心腔注射造影劑行間隔支血管造影，了解間隔支分布區(qū)域，觀察有無交通支開放至前降支或右冠狀動(dòng)脈，乳頭肌有無染色。然后進(jìn)行心肌聲學(xué)造影，經(jīng)球囊中心腔快速注入聲學(xué)造影劑六氟化硫微泡1～2 ml，并用超聲探頭觀察該間隔支分布區(qū)域大小，確定擬消融間隔支與梗阻區(qū)域是否匹配。加壓球囊過程中觀察壓力階差的變化，如果壓力階差下降≥50%以上，可以考慮注入無水酒精。消融前靜脈注射嗎啡3 mg減輕患者疼痛，注入無水酒精的量根據(jù)急性血流動(dòng)力學(xué)的影響、超聲估計(jì)的間隔支分布的大小及患者癥狀和心律失常情況而定，注射速度應(yīng)緩慢，選用1 ml注射器，0.5～1 ml/min緩慢注入，對單純無水酒精消融可能產(chǎn)生不良反應(yīng)的部分患者，嘗試聯(lián)合使用明膠海綿進(jìn)行補(bǔ)充消融，術(shù)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室觀察24～48 h，如心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯及起搏信號則拔除臨時(shí)起搏器。繼續(xù)心電監(jiān)測7天出院。

統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用 SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。計(jì)量資料的比較采用 student-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例患者基線資料及術(shù)中術(shù)后情況（表1，2）:7例患者中男性5例，女性2例，中位年齡56（43～67）歲，5例（71%）應(yīng)用β受體阻滯劑。術(shù)前左心室流出道壓差（86.4±20.7） mmHg，最大室間隔厚度（19.6±4.8） mm，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能（2.7±0.8）級，黑曚暈厥3例（43%），6例患者消融1支間隔支，1例患者消融2支間隔支，無水酒精用量中位數(shù)1.4（1.0～2.0） ml，明膠海綿用量0.5（0.1～1.3） ml，術(shù)后左心室流出道壓差峰值顯著下降[（31.6±12.6） mmHg vs （86.4±20.7） mmHg，P＜0.001]，NYHA心功能分級明顯改善[（1.4±0.5）級 vs （2.7±0.8）級，P＜0.05]，無相關(guān)并發(fā)癥（完全房室阻滯，室性心律失常、非靶目標(biāo)心肌梗死）。

表1 7例患者基線資料

表2 7例患者手術(shù)情況

本研究1例患者注入無水酒精后間隔支向前降支的側(cè)支循環(huán)顯影，改為注入明膠海綿。1例患者第一間隔支消融時(shí)注入無水酒精，在消融第二間隔支時(shí)聲學(xué)造影右心室顯影，改為注入明膠海綿。2例患者間隔支粗大，注入無水酒精2 ml后，左心室流出道壓差下降不顯著，為減少無水酒精量過大產(chǎn)生的副作用，改為繼續(xù)注入明膠海綿，壓差下降明顯。1例患者當(dāng)球囊充盈時(shí)，注入無水酒精時(shí)可觀察到間隔支消失，但球囊壓力釋放時(shí)，消融間隔支再次出現(xiàn)，改為注入明膠海綿后間隔支消失。1例患者消融時(shí)調(diào)整球囊準(zhǔn)備再次注射無水酒精時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲穿出間隔支，造影劑外滲，改為注入明膠海綿后造影劑外滲改善消融效果良好。1例患者間隔支有分支，無水酒精只能消融其中一個(gè)分支，將球囊置于分支以上，注入明膠海綿后，兩支分支均消失。

3 討論

本研究嘗試無水酒精聯(lián)合明膠海綿進(jìn)行化學(xué)消融，結(jié)果顯示手術(shù)安全有效，術(shù)后患者左心室流出道壓差均顯著下降，癥狀明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

無水酒精化學(xué)消融是治療肥厚型梗阻性心肌病的有效方法?；瘜W(xué)消融主要是通過向間隔支注入無水酒精，使引起梗阻的局部心肌壞死，從而解除流出道的梗阻。無水酒精是一種低粘性的液體化學(xué)制劑，當(dāng)球囊膨脹不完全或球囊破裂時(shí)無水酒精可能流向前降支，導(dǎo)致前壁心肌梗死。無水酒精也可能通過開放的交通支流向其他冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其他部位的心肌梗死[5]。部分患者當(dāng)球囊充盈時(shí)，注入無水酒精時(shí)可觀察到間隔支消失，但球囊壓力釋放時(shí)，消融間隔支再次出現(xiàn)。

明膠海綿是多孔海綿顆粒狀物。由豬皮明膠制備而成，產(chǎn)品不溶于水，但在體內(nèi)可降解，是中期栓塞物質(zhì)，完全降解時(shí)間14～90天，將明膠海綿注入人體，機(jī)械栓塞病變部位血管，以達(dá)到梗死的目的，從而維持正常組織的功能，并在栓塞90天內(nèi)降解，在肌體內(nèi)被降解吸收。它本身不具任何藥理作用。明膠海綿具有快速聚集作用，因此可以防止介質(zhì)流向前降支，或通過側(cè)支循環(huán)流向非靶目標(biāo)導(dǎo)致遠(yuǎn)處心肌梗死，同時(shí)可以將間隔支完全閉塞。

明膠海綿作為血管栓塞制劑用于治療血管畸形和出血已有很長時(shí)間的歷史。 明膠海綿用于治療肥厚型心肌病緣于Matos等[10]研究者進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)，該研究表明明膠海綿不會(huì)從靶血管通過側(cè)支循環(huán)流向其他血管，它可以產(chǎn)生邊界清楚的血管供應(yīng)區(qū)的壞死瘢痕，而無水酒精產(chǎn)生的瘢痕組織面積不可預(yù)測，邊界不規(guī)則；組織病理顯示：明膠海綿產(chǎn)生的瘢痕組織纖維化均勻，邊界清晰，同時(shí)血管壁和周圍組織可看到慢性肉芽腫性炎性改變。

Oto等[11]曾報(bào)道18例明膠海綿化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病，結(jié)果顯示術(shù)后左心室流出道壓差顯著下降，手術(shù)安全無并發(fā)癥發(fā)生。其中6例患者有間隔支向其他血管提供的側(cè)支循環(huán)。這也是無水酒精化學(xué)消融的禁忌癥。

本研究有2例患者間隔支粗大，注入無水酒精2 ml后左心室流出道壓差下降不顯著，改為注入明膠海綿后壓差下降明顯。既往研究顯示無水酒精用量多增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來國際上均將無水酒精用量降至3 ml以下[12]。但我們的研究也發(fā)現(xiàn)無水酒精用量均在3 ml以下的患者中，無水酒精用量少是影響死亡和NYHAⅢ或Ⅳ級的獨(dú)立預(yù)測因子[4]。如何既保證手術(shù)安全，又保證手術(shù)療效是個(gè)尚待解決的問題。我們試圖探索將無水酒精注入2 ml以上左心室流出道壓差下降不顯著的患者合并注入明膠海綿，在盡量減少無水酒精用量過大帶來的副作用的同時(shí)，使左心室流出道壓差下降更充分。

本研究有1例患者在注入無水酒精后側(cè)支循環(huán)顯影，1例患者聲學(xué)造影時(shí)右心室面顯影，均改為注入明膠海綿后消融效果良好。對于消融過程中側(cè)支循環(huán)顯影的患者無水酒精聯(lián)合明膠海綿具有一定的優(yōu)勢。

初步研究顯示無水酒精聯(lián)合明膠海綿進(jìn)行化學(xué)消融安全有效，是對無水酒精化學(xué)消融的一種有益的補(bǔ)充，下一步需要更大樣本和更長期的隨訪來明確這一手術(shù)方法的有效性和安全性。

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