強直性脊柱炎患者冠狀動脈計算機斷層攝影術表現(xiàn)及其臨床特征分析

葉紹東，徐亮，趙杰，張海濤，孫筱璐，李琳

強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。我國強直性脊柱炎總體患病率在0.3%左右[1,2]。大規(guī)模人口調查數(shù)據(jù)表明，與健康人相比，強直性脊柱炎患者更易患缺血性心臟病、外周血管疾病、動脈粥樣硬化、慢性心力衰竭和其他的心血管疾病[3]。Meta分析顯示，3%～10%的強直性脊柱炎患者伴隨有心血管系統(tǒng)異常，且首要死亡原因是循環(huán)系統(tǒng)疾病[4]。本研究通過冠狀動脈計算機斷層攝影術（CT）分析強直性脊柱炎患者的冠狀動脈病變特點。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2014-01至2017-06期間因胸部不適在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院行冠狀動脈CT檢查的強直性脊柱炎患者33例為強直性脊柱炎組，男23例，女10例，年齡36.3～74.7歲。患者提供的強直性脊柱炎病史均為綜合三級醫(yī)院風濕免疫科確診。另外選擇同期年齡、性別匹配的無強直性脊柱炎的患者33例作為對照組，比較兩組患者的傳統(tǒng)心血管病危險因素、炎癥指標以及經(jīng)CT檢測的冠狀動脈病變的特點。

資料收集：通過查閱患者門診及住院資料，收集患者一般資料如性別、年齡、身高、體重、是否吸煙、血壓、血沉、血糖和血脂。所有患者均行冠狀動脈CT檢查。

冠狀動脈CT掃描及數(shù)據(jù)分析：所有檢查者均采用德國西門子DSCT掃描儀檢查。所有圖像均由兩名放射科副主任醫(yī)師共同閱讀并做出判斷。按照《2010年心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識》，描述冠狀動脈管腔狹窄分5級[5]：無狹窄（0%～25%）、輕度狹窄（25%～50%）、中度狹窄（50%～74%）、重度狹窄（≥75%）和閉塞（100%）。采用SCHROEDER等方法對冠狀動脈斑塊分類分型[6]：（1）軟斑塊CT值≤60 HU，斑塊密度低于對比劑；（2）鈣化斑塊CT值≥130 HU，斑塊密度高于對比劑；（3）混和性斑塊CT值60～130 HU，非鈣化與鈣化斑塊同時存在。冠狀動脈硬化性斑塊定義：至少兩個掃描面冠狀動脈壁出現(xiàn)不同于管腔和圍繞血管心外脂肪的異常結構。冠狀動脈鈣化積分的測量應用CaScoring 軟件由2名放射科醫(yī)生進行盲法測量。將冠狀動脈分為4支主要分支：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈。鈣化積分的計算應用Agaston算法[7]。冠狀動脈總鈣化積分分為無鈣化（0分）、輕度鈣化（1～100分）、中度鈣化（101～400分）和重度鈣化（＞400分）。多支病變定義：兩支或兩支以上冠狀動脈血管存在鈣化。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示。兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者心血管危險因素、炎癥指標的比較（表1） ：強直性脊柱炎組和對照組患者的體重指數(shù)以及高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥的患者比例的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯、總膽固醇以及血肌酐、尿酸等指標的差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。強直性脊柱炎組患者的炎癥指標血沉 [（14.15±12.81）m/s vs（7.79±6.26），P=0.013]、高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）明顯高于對照組 [（6.88±5.65）vs（3.16±3.13），P=0.002]。

表1 兩組患者心血管危險因素、炎癥指標比較（±s）

表1 兩組患者心血管危險因素、炎癥指標比較（±s）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

年齡 (歲 ) 56．3±9．35 56．5±9．52 0．950

兩組患者的冠狀動脈病變情況比較（表2）：強直性脊柱炎組有23例（69.7%）患者的冠狀動脈狹窄≥50%，其中單支病變10例（30.3%），雙支病變9例（27.3%），三支及以上病變者4例（12.1%）。對照組中，冠狀動脈狹窄≥50%的患者有14例（42.4%），其中單支病變12例（36.4%），雙支病變2例（6.1%），未見三支及以上病變患者。兩組均未見左主干病變，強直性脊柱炎組的左前降支病變患者、左回旋支病變患者及右冠狀動脈病變患者均多于對照組（P均＜0.05）。

表2 兩組患者的冠狀動脈病變情況比較[例（%）］

兩組患者的冠狀動脈鈣化情況比較（表3）：

表3 兩組患者冠狀動脈鈣化情況比較[例（%）］

強直性脊柱炎組中，22例（66.7%）患者存在冠狀動脈鈣化，明顯多于對照組[9例（27.3%），P=0.001]。強直性脊柱炎組中冠狀動脈鈣化位于左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈的患者均多于對照組（P＜0.05）。兩組單支病變鈣化，雙支病變鈣化未見差異，但強直性脊柱炎組中三支及以上病變鈣化的患者多于對照組（P＜0.05）。

從鈣化積分情況分析，強直性脊柱炎組冠狀動脈鈣化總積分高于對照組（P＜0.05），左前降支、右冠狀動脈的鈣化積分均高于對照組（P＜0.05）。左主干及左回旋支鈣化積分兩組無差異，但有增加的趨勢。此外，強直性脊柱炎組中度鈣化的患者明顯多于對照組（P＜0.05），輕度鈣化及重度鈣化兩組未見差異。

3 討論

2010年歐洲風濕病防治聯(lián)合會指出，對風濕免疫類疾病應當評估心血管病的風險[8]。強直性脊柱炎患者合并心血管系統(tǒng)疾病嚴重影響預后，臨床醫(yī)生應予以重視。強直性脊柱炎患者心血管風險的增加并不能僅僅用傳統(tǒng)危險因素解釋，應與風濕病慢性系統(tǒng)性炎癥相關。

在本研究中，我們評估了強直性脊柱炎患者傳統(tǒng)的心血管病危險因素，并與年齡、性別相匹配的人群對比。本研究中，強直性脊柱炎組患者較對照組HDL-C、總膽固醇、LDL-C、尿酸、血肌酐均無差異。本研究顯示炎性指標血沉和hs-CRP較對照組增加，可能與強制性脊柱炎的炎癥相關。這和近期的研究結果一致[9，10]。CRP是臨床上最廣泛使用的系統(tǒng)性炎癥的標志物。CRP水平的高低與疾病的炎性反應程度密切相關，當有炎癥存在時，CRP水平會明顯升高。升高的CRP水平在內皮細胞功能紊亂的發(fā)病機制中起重要作用。

最近研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎患者心肌梗死的發(fā)生率大約為健康人群的2～3倍[11]，活動期強直性脊柱炎患者的炎癥反應過程在患者的心血管風險中起到重要作用，因為這種炎癥反應類似動脈粥樣硬化的全過程，從早期斑塊形成到斑塊不穩(wěn)定再到血栓形成。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎患者較健康人群易出現(xiàn)內皮細胞損害，這在動脈粥樣硬化形成中是一個早期重要因素[12]。冠狀動脈CT不僅能夠進行冠狀動脈狹窄的評估，也可進行斑塊分析和提供形態(tài)學信息[13]。本研究比較兩組冠狀動脈CT顯示強直性脊柱炎患者的冠狀動脈病變重且分布更加廣泛。

兩組患者的鈣化程度比較顯示，從鈣化積分情況分析，強直性脊柱炎組冠狀動脈鈣化總積分高于對照組，左前降支、右冠狀動脈的鈣化積分均高于對照組。左主干及左回旋支的鈣化積分兩組沒有差異?？紤]鈣化積分偏態(tài)分布，因此兩組按照鈣化積分分為輕度鈣化、中度鈣化、重度鈣化。強直性脊柱炎組表現(xiàn)為中度鈣化的患者明顯多于照組，輕度鈣化及重度鈣化兩組未見差異。近年的研究表明，動脈鈣化是一種慢性炎癥性疾病，具有炎癥的所有特征。動脈鈣化可分為中層鈣化和動脈粥樣硬化性鈣化。它的形成需要經(jīng)歷復雜的調控過程和炎癥反應，中層鈣化主要與年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病相關，而動脈粥樣硬化性鈣化主要與動脈粥樣硬化和炎癥相關[14]。 周宇子等[15]研究曾報道強直性脊柱炎增加了冠脈病變嚴重程度，但并未增加發(fā)生心肌梗死事件的風險，分叉病變積分和分叉病變積分百分比是評價冠狀動脈分叉病變的良好指標。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，動脈鈣化患者循環(huán)中的炎癥因子如CRP、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（IL）-6、IL-11β和IL-18等水平與正常人相比呈顯著升高[16]。體外實驗證明，單核-巨噬細胞可通過釋放這些炎癥因子等誘導動脈血管平滑肌細胞向具有與成骨細胞及軟骨細胞相同表型標記的鈣化細胞轉化，從而調控動脈鈣化的進程。持續(xù)激活的炎癥反應導致炎癥相關信號傳導通路、巨噬細胞和T淋巴細胞的活化，進而引起血管平滑肌細胞向成骨細胞樣細胞分化，并導致鈣鹽的沉積[17]。強直性脊柱炎患者慢性炎癥反應有可能促進了冠狀動脈粥樣硬化甚至鈣化的進一步進展。

本研究存在一定局限性。研究為單中心研究，患者入選有一定偏倚。由于研究對象的特殊性，患者數(shù)量較少。因屬回顧性研究，影響因素納入不夠完整。此外，如能提供隨訪資料則對了解強直性脊柱炎合并冠心病的預后更具有價值。

總之，本研究的初步結果顯示，強直性脊柱炎患者冠狀動脈病變重且分布更廣泛，尤其表現(xiàn)為冠狀動脈鈣化程度較重。這提示動脈粥樣硬化和慢性炎性關節(jié)炎（尤其是強直性脊柱炎）之間關聯(lián)的研究應受到重視并有待于進一步研究。

[1]段振華, 潘發(fā)明, 梅楊, 等．強直性脊柱炎患者445例流行特征分析[J]．中國公共衛(wèi)生, 2011, 27(3): 341-342．

[2]劉越, 趙艷梅, 夏群. 強直性脊柱炎的診斷與治療進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(3): 235-238. DOI: 10. 3977/j. issn. 1005-8478. 2015. 03. 09.

[3]Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis,and ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol, 2006, 33(11): 2167-2172.

[4]張成強, 房麗華, 劉曉萍, 等. 強直性脊柱炎患者死亡狀況的研究進展[J]. 中國藥物與臨床, 2016, 16(10): 1442-1446. DOI: 10.11655/zgwylc2016. 10. 019.

[5]中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組. 心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J]. 中華放射學雜志, 2011,45(1): 9-17. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1005-1201. 2011. 01. 003.

[6]Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, et a1. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(5): 1430-1435．DOI: 10. 1016/S0735-1097(01)01115-9.

[7]Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calciumusing ultrafast computed tomography[J]. J Am Coll Cardiol, 1990, 15(4): 827-832.

[8]Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update[J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(1): 17-28. DOI: 10. 1136/annrheumdis-2016-209775.

[9]Mathieu S, Gossec I, Dougados M, et a1. Cardiovascular profile in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis[J]．Arthritis Care Res(Hoboken), 2011, 63(4): 557-563. DOI: 10. 1002/acr. 20364.

[10]張紅菊, 劉震宇, 王遷. 強直性脊柱炎患者心臟受累的患病率及危險因素研究[J]. 中華風濕病學雜志, 2013, 17(7): 458-462. DOI: 10.3760/cma. j. jssn. 1007-7480. 2013. 07. 008.

[11]Peters MJ, Visman I, Nielen MM, et a1. Ankylosing spondylitis: a risk factor for myocardial infarction?[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(3): 579-581. DOI: 10. 1136/ard. 2009. 110593.

[12]Pieringer H. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis[J]. Rheumatology (Oxford), 2006, 45(10): 131. DOI: 10.1093/rheumatology/kel260.

[13]馬亞楠, 呂濱. 2017年ACR關于高度疑診冠心病慢性胸痛患者的影響診斷技術適應性標準[J]. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32(z1): 169-172. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 增刊. 042.

[14]Osako MK, Nakagami H, Shimamura M, et al．Cross-talk of receptor activator of nuclear factor-κB ligand signaling with renin-angiotensin system in vascular calcification[J]. Arterioscler Thmmb Vasc Biol,2013, 33(6): 1287-1296. DOI: 10. 1161/ATVBAHA. 112. 301099.

[15]周宇子, 王莉, 華潞, 等. 冠心病合并強直性脊柱炎的病例特點分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29(z1): 61.

[16]Krzanowski M, Janda K, Dumnicka P, et a1. Relationship between aortic pulse wave velocity, selected proinflammatory cytokines and vascular calcification parametem in peritoneal dialysis patients[J]. J Hypertens, 2014, 32(1): 142-148. DOI: 10. 1097/HJH.0b013e32836569c7.

[17]Peacock JD, Levay AK, Gillaspie DB, et al．Reduced sox9 function promotesheart valve calcification phenotypes in vivo[J]. Circ Res,2010, 106(4): 712-719. DOI: 10. 1161/CIRCRESAHA.109.213702.