體外膜肺氧合聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療搶救急性心肌梗死后心臟驟停患者的臨床療效及其影響因素分析

吳穎，張勵(lì)庭，馮力，黃炫生，耿學(xué)斌，李莉

急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率已呈逐年增高趨勢(shì)，且趨于年輕化，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）為AMI患者的救治提供了有效的治療途徑[1-3]，但對(duì)于AMI合并心臟驟停的危重患者往往需要先進(jìn)行心肺復(fù)蘇后，再行PCI。而急救藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等傳統(tǒng)的機(jī)械循環(huán)輔助手段，往往無(wú)法維持患者穩(wěn)定的循環(huán)功能，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)可持續(xù)惡化[4，5]，使患者錯(cuò)過(guò)了行急診PCI的最佳時(shí)機(jī)，預(yù)后結(jié)局不佳。因此，如何為AMI合并心臟驟?；颊咛峁┯行Э焖俚膹?fù)蘇，理想的循環(huán)支持系統(tǒng)和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)于急診PCI的成功與否及患者的臨床結(jié)局改善具有重要意義。體外膜肺氧合（ECMO）是一種新型的體外呼吸循環(huán)輔助裝置，通過(guò)床旁穿刺血管快速植入為危重患者提供幾乎與心排出量相當(dāng)?shù)难h(huán)呼吸支持，提供充足的組織血液灌注和氣體交換，已廣泛應(yīng)用于危重癥、心臟驟停后經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇治療無(wú)效的AMI患者的搶救中[6-9]。本研究旨在探討ECMO聯(lián)合急診PCI治療AMI后心臟驟停患者的臨床療效及其影響因素。

1 資料與方法

臨床資料：回顧性分析2015-01至2017-01期間于中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的37例ECMO聯(lián)合急診PCI治療AMI后心臟驟停患者的臨床資料，其中男性28例（75.7%），平均年齡（59.7±12.6）歲，入院前已出現(xiàn)心臟驟停患者12例（32.43%），入院后1 h出現(xiàn)心臟驟?；颊?7例（45.95%），于急診PCI前出現(xiàn)心臟驟停患者8例（21.62%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）經(jīng)心電圖或血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示出現(xiàn)心臟驟停，并給予持續(xù)胸外按壓、心肺復(fù)蘇藥物、呼吸機(jī)輔助呼吸和電除顫等傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇手段救治，并持續(xù)觀察10～15 min后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定，或傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇術(shù)前心臟驟停時(shí)間不超過(guò)5 min決定給予緊急植入ECMO。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他疾病引起的AMI或心臟外科手術(shù)等原因引起的心臟驟停；（2）給予傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇治療后可恢復(fù)自主循環(huán)患者，再次出現(xiàn)心原性休克需植入ECMO者；（3）出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的腦死亡或多臟器功能衰竭患者；（4）惡性腫瘤及凝血功能異常性疾病患者；（5）存在植入ECMO禁忌證而無(wú)法實(shí)施手術(shù)患者。所有患者家屬均簽署知情同意，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

植入ECMO的應(yīng)用：所有患者均在外科醫(yī)師輔助指導(dǎo)下行右側(cè)股動(dòng)、靜脈分離置管，插管前給予0.5 mg/kg肝素靜脈注射后行側(cè)股動(dòng)、靜脈置管，建立靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（V-A ECMO），選擇MAQUET2050或美敦力CBIQ91R6套包（美國(guó)Medtronic）進(jìn)行ECMO的設(shè)置，采取V-A ECMO輔助方式建立ECMO環(huán)路，若下肢血液循環(huán)不通暢，可安裝側(cè)路循環(huán)裝置。選擇1 000 ml的人工膠體（其中每500 ml膠體中加入5 mg的普通肝素）作為管路預(yù)充液。以股靜脈-離心泵-ECMO-股動(dòng)脈的方向作為轉(zhuǎn)流途徑，設(shè)置ECMO的初始流速為每分鐘4.0～5.0 L，注意轉(zhuǎn)流過(guò)程中間斷應(yīng)用小劑量肝素，保持活化凝血時(shí)間（ACT）在160 s左右，流量每分鐘2～3 L，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和血氧飽和度指標(biāo)的變化情況對(duì)流速進(jìn)行調(diào)整。

急診PCI的應(yīng)用：患者植入ECMO復(fù)蘇成功，恢復(fù)自主心跳，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可給予緊急PCI。在PCI前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg抗血小板聚集，手術(shù)過(guò)程中給予2 000 U的肝素經(jīng)鞘管注射，行冠脈造影確定病變血管后再給予6 000～8 000 U的肝素經(jīng)鞘管注射，后給予相關(guān)病變血管的PCI，治療后若冠脈的殘存狹窄率小于20%視為PCI成功，術(shù)后5～7 d繼續(xù)給予低分子肝素皮下注射，并長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林治療。

術(shù)后ECMO的使用及撤除：術(shù)后繼續(xù)使用ECMO裝置進(jìn)行治療的患者，當(dāng)輔助流量降至每分鐘500 ml時(shí)，多巴胺用量減少至每分鐘5 μg/kg，腎上腺素減少至每分鐘0.05 μg/kg時(shí)，氧合指數(shù)大于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血流學(xué)動(dòng)力學(xué)仍保持穩(wěn)定狀態(tài)，即成人平均動(dòng)脈壓（MAP）＞60 mmHg，中心靜脈血氧飽和度＞60%，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%時(shí)，可嘗試停止ECMO機(jī)的運(yùn)行，若撤除ECMO裝置 1 h后血流動(dòng)力學(xué)仍保持穩(wěn)定，可撤除相應(yīng)的管道，若不穩(wěn)定，則需重新轉(zhuǎn)機(jī)，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后1～3 h后再重新嘗試撤機(jī)，以此視為撤機(jī)成功。若患者血流動(dòng)力學(xué)未達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，而被迫撤除ECMO裝置，雖未撤機(jī)，但已死亡或撤除ECMO裝置后病情發(fā)生惡化，持續(xù)生存時(shí)間小于48 h均視為撤機(jī)失敗。

分組：37例患者中，17例患者撤除ECMO裝置后康復(fù)出院（存活組），20例撤除ECMO裝置后死亡（死亡組，其中1例不能順利脫機(jī)因循環(huán)衰竭死亡）。

觀察指標(biāo)：（1）一般臨床資料 ：觀察、記錄并比較兩組患者的性別、年齡、既往病史（糖尿病、高血壓、心肌梗死）等。（2）臨床救治情況：觀察并比較兩組患者冠脈病變分布、心肌梗死相關(guān)血管、冠脈病變SYNTAX積分、PCI成功率、血運(yùn)重建情況、IABP輔助情況、發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間、初始輔助流量、ECMO使用時(shí)間等。（3）測(cè)定并比較兩組植入ECMO 24 h、48 h、72 h的臨床各項(xiàng)指標(biāo)：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、LVEF；②動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸、pH值；③血液指標(biāo)：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、尿素氮、血肌酐、肌酸激酶-MB。（4）并發(fā)癥: 觀察并記錄植入ECMO的并發(fā)癥：肢體并發(fā)癥、溶血、出血、感染、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般臨床資料的比較（表1）：兩組在性別構(gòu)成、平均年齡、平均體重、心肌梗死部位、既往史、吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

37例患者術(shù)后一般臨床資料：（1）37例在植入ECMO后均恢復(fù)自主心跳，復(fù)蘇成功率為100%，其中9例持續(xù)心室顫動(dòng)的患者植入ECMO并心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)為竇性自主心律，4例反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速患者植入ECMO治療后未再?gòu)?fù)發(fā)，4例Ⅲ度房室阻滯患者植入ECMO治療，1例恢復(fù)正常竇性心律，3例持續(xù)Ⅲ度房室阻滯行右心室臨時(shí)起搏器安置術(shù)。（2）37例患者植入ECMO后給予冠脈造影檢查，并行急診PCI，其中26例行經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)，11例行PCI，手術(shù)成功率達(dá)到100%。冠造結(jié)果顯示，37例患者中，雙支血管病變15例，三支血管病變14例，左主干并三支血管病變8例。心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈：左主干8例，左前降支15例，右冠狀動(dòng)脈10例，左回旋支4例。SYNTAX評(píng)分均值為（31.4±9.2）分。（3）37例患者中，17例患者撤除ECMO裝置后康復(fù)出院，存活率達(dá)到45.9%（17/37）；死亡54.1%（20/37），其中19例撤除ECMO裝置后死亡（5例患者因出現(xiàn)循環(huán)衰竭而死亡，12例因多臟器功能衰竭而死亡，2例因出現(xiàn)腦出血而死亡）；1例不能順利脫機(jī)因循環(huán)衰竭死亡。（4）37例患者植入ECMO并發(fā)癥發(fā)生及治療情況：37例患者中出現(xiàn)植管部位出血7例，經(jīng)完善凝血指標(biāo)檢查，經(jīng)局部壓迫出血停止；植管部位感染1例，經(jīng)局部換藥、應(yīng)用抗菌藥物感染控制；股動(dòng)脈栓塞并下肢缺血性損害1例，患者發(fā)生并發(fā)癥后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。

兩組患者植入ECMO情況的比較（表2）：與死亡組比較，存活組患者的傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間、發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間較短，心肺監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；病變血管支數(shù)、罪犯血管的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其中存活組的罪犯血管以右冠狀動(dòng)脈比例最高（52.94%），死亡組以左前降支比例最高（60.00%）。兩組患者在SYNTAX評(píng)分、使用ECMO時(shí)間、ECMO初始流量及使用IABP 、傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的比例等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

兩組患者植入ECOM復(fù)蘇72 h后的臨床各項(xiàng)指標(biāo)的比較（表3）：植入ECMO 24 h、48 h后存活組的平均動(dòng)脈壓顯著高于同期死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾把褐笜?biāo)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05）。

表2 兩組患者ECMO治療情況的比較（±s）

注：ECMO：體外膜肺氧合；CCPR：傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇；CCU：心肺監(jiān)護(hù)病房；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；CRRT：連續(xù)腎臟替代治療。-：無(wú)

項(xiàng)目 死亡組(n=20)存活組(n=17) 統(tǒng)計(jì)值 P值CCPR 時(shí)間 (min) 54．6±25．7 31．4±5．2 3．0660．012 SYNTAX 評(píng)分 (分 ) 30．3±9．7 35．4±12．1 1．2170．257病變血管支數(shù) [例 (%)] 0．888 0．043單支 0 (0．00) 0 (0．00) - -雙支 6 (30．00) 9 (52．94) - -三支 8 (40．00) 6 (35．29) - -左主干 + 三支 6 (30．00) 2 (11．76) - -罪犯血管 [例 (%)] 8．801 0．032左前降支 12 (60．00) 3 (17．64) - -左回旋支 1 (5．00) 3 (17．64) - -右冠狀動(dòng)脈 1 (5．00) 9 (52．94) - -左主干 6 (30．00) 2 (11．76) - -發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間 (h,±s)93．6±60．5 47．5±19．5 2．5280．003CCU 住院時(shí)間 [d，M (Q1,Q3)] 4．0 (2．0, 12．0)16．0 (8．7, 32．6)2．473 0．015使用 ECMO 時(shí)間 (h) 87．5±61．2 141．6±80．5 1．9860．117 ECMO 初始流量 (ml) 3 597．5±655．4 3 714．9±507．20．5100．763使用 IABP[例 (%)] 14 (70．00) 10 (58．82) 0．675 0．411 CRRT[例 (%)] 11 (55．00) 8 (47．06) 0．207 0．603

表3 兩組患者植入ECMO復(fù)蘇后72 h內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)的比較（ ±s）

多因素非條件Logistic多因素回歸分析：以患者臨床結(jié)局（存活=0，死亡=1）為因變量，將前述兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間、冠脈罪犯血管及血管支數(shù)、發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間、心肺監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、24 h、48 h 平均動(dòng)脈壓）為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。其中冠脈罪犯血管及血管支數(shù)為分類變量賦值見(jiàn)表4，余變量均以實(shí)際值統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，罪犯血管為左前降支（OR=0.723,95%CI：0.516～0.947）、病變血管支數(shù)（OR=1.638,95%CI：1.107～1.729）、更長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇時(shí)間（OR=0.712,95%CI：0.436～0.973）、發(fā)生心臟驟停至ECMO植入時(shí)間（OR=0.698,95%CI：0.411～0.859）與患者死亡密切相關(guān)，可能加重患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，ECMO復(fù)蘇后48 h的平均動(dòng)脈壓較高（OR=0.672,95%CI：0.326～0.693）可能減少患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)（表5）。

表4 冠狀動(dòng)脈罪犯血管及血管支數(shù)分類變量賦值

表5 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇用于AMI合并心臟驟停的目的是在威脅生命的問(wèn)題得到糾正或逆轉(zhuǎn)前維持循環(huán)和通氣，然而其自主循環(huán)的恢復(fù)效果并不理想，且血管活性藥物的大劑量使用在維持血壓的同時(shí)，明顯的增加心肌氧耗及心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。冠脈血運(yùn)盡早重建可明顯提高患者的生存率，但血運(yùn)重建前的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定與否又與患者的術(shù)后存活密切相關(guān)。因此，能夠提供相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)的體外循環(huán)支持技術(shù)，可增加AMI心臟驟停的搶救成功率[5]。

ECMO能通過(guò)人工血泵有效的替代心臟功能，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并可減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于衰竭心臟的休息，促進(jìn)其恢復(fù)，且ECMO可減低右心室及肺動(dòng)脈壓力，體外循環(huán)的靜脈血經(jīng)膜式氧合器的氧合，改善組織器官的缺血缺氧狀態(tài)，因此AMI心臟驟?；颊咄ㄟ^(guò)ECMO實(shí)現(xiàn)循環(huán)和呼吸支持能夠?yàn)榧痹\PCI創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)更高的搶救成功率及患者存活率[6]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦在循環(huán)停止時(shí)間短、病因可逆或符合心臟移植指征的患者，可考慮ECMO的治療[7]。

本研究納入的AMI后心臟驟停患者37例在植入ECMO后恢復(fù)自主心跳，復(fù)蘇成功率為100%，行急診PCI存活率達(dá)到45.9%（17/37）。本研究的結(jié)果顯示，存活組患者在傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間、發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間、CCU住院時(shí)間、病變血管支數(shù)、罪犯血管的分布方面與死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究存活組患者的傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間為（31.4±5.2）min，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，而死亡組的傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間達(dá)到（54.6±25.7）min，顯著延長(zhǎng)。國(guó)外研究顯示，傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇時(shí)間＜40 min是存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。本研究通過(guò)快速標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程的建立，縮短ECMO治療前的低灌注時(shí)間，能顯著改善患者的心臟預(yù)后。AMI導(dǎo)致的心肌受累程度亦會(huì)影響患者的存活。罪犯血管為左主干的患者，通常屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者，病情較重，無(wú)法承受手術(shù)和麻醉的打擊，所以植入ECMO后恢復(fù)自主心跳后均行急診PCI。PCI作為介入手術(shù)，較冠脈旁路移植術(shù)（CAGB）對(duì)患者機(jī)體的影響小，因此，對(duì)于罪犯血管為左主干的患者，PCI是可選擇的最佳治療方式。植入ECMO 24 h、48 h后存活組的平均動(dòng)脈壓顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示上述因素可能與患者的搶救成功率密切相關(guān)。進(jìn)一步通過(guò)多因素Logistic回歸分析，顯示左前降支、病變血管支數(shù)、更長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇時(shí)間、發(fā)生心臟驟停至植入ECMO時(shí)間可能加重患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而植入ECMO復(fù)蘇后48 h的較高的平均動(dòng)脈壓可能減少患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其供血范圍主要為左心室前壁和室間隔，左前降支閉塞對(duì)左心功能的影響更大，導(dǎo)致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的心功能衰竭。

有研究顯示，植入ECMO后的48 h平均動(dòng)脈壓在一定程度上反映患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度，是患者存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。本研究死亡組中2例患者因腦出血死亡，其原因與搶救過(guò)程中血管活性藥物的應(yīng)用、抗凝藥物的使用以及植入ECMO后患者自主心跳恢復(fù)血壓回升，內(nèi)環(huán)境改善，可因藥物蓄積，機(jī)體對(duì)藥物的敏感性增加，從而出現(xiàn)血壓驟升，導(dǎo)致腦出血或其他臟器出血的可能[11，12]，因此，植入ECMO過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)血壓，控制血管活性藥物的使用劑量及泵入速度。

ECMO裝置屬于非生物相容性植入型心臟輔助裝置，對(duì)血液系統(tǒng)的損傷較大，因此在綜合判斷患者恢復(fù)情況下要適時(shí)撤離，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[13，14]。本研究37例患者中1例患者出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的下肢缺血性損害，考慮原因可能與撤機(jī)前肝素用量不足，撤機(jī)過(guò)程使用取栓器損傷血管內(nèi)皮有關(guān)。但植入ECMO時(shí)，下肢并發(fā)癥病因相對(duì)明確，通過(guò)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施可降低肢體并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)過(guò)綜合回顧性分析，筆者認(rèn)為植入ECMO搶救需注意以下幾點(diǎn)：ECMO的建立必須迅速，研究顯示心臟驟停至植入ECMO時(shí)間是影響患者存活的重要因素；植入ECMO過(guò)程中必須持續(xù)傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇；植入ECMO搶救過(guò)程中要注意控制血壓及血管活性藥物的使用劑量及給藥速度；在評(píng)估患者恢復(fù)情況下要實(shí)施撤離，可降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[15，16]。

本研究取得了一定的臨床療效，但仍有不足之處，一是本研究的觀察時(shí)間短，缺少近遠(yuǎn)期隨訪，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期療效不明確；二是本研究患者病例數(shù)較少，代表性較差。

ECMO聯(lián)合急診PCI可顯著改善梗死心肌的再灌注，擴(kuò)大心臟驟?；颊叩木戎未翱冢岣呋颊邠尵鹊某晒β?，且安全性較高，但ECMO在心臟驟停搶救中的應(yīng)用仍處于起步階段，且植入ECMO前傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的時(shí)間較長(zhǎng)，因此，建立完善的ECMO復(fù)蘇救治體系及流程成為必要[14]，有望進(jìn)一步提高AMI后心臟驟停患者的ECMO救治成功率。

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