75歲以上高齡患者非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術圍術期事件對生存率的影響

張國棟，陳彧，范桄溥，高卿，董穗欣，劉剛，陳生龍 ,孫文強

冠狀動脈（冠脈）疾病（CAD）的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，由于診斷技術的提高，診斷為 CAD并且需要外科干預的患者在增加[1，2]。高齡患者除器官儲備功能較低，有較多合并癥外，冠脈多為復雜病變，手術風險大，術后恢復困難[3，4]。但由于外科手術、麻醉和重癥監(jiān)護等技術水平的提高減少了院內(nèi)死亡率，冠脈旁路移植術（CABG）已成為治療高齡CAD患者的安全有效的方法[1，5-7]。非體外循環(huán)由于在降低相關并發(fā)癥的優(yōu)勢突出，美國胸外科醫(yī)師學會發(fā)布了目前全球最大的一組體外循環(huán)CABG與非體外循環(huán)CABG（OPCAB）對比的注冊登記研究，結果表明，OPCAB的術后死亡、腦卒中、急性腎功能不全、其他重大并發(fā)癥及術后住院時間均較低，并且高危組患者獲益更明顯[8，9]。本研究目的為分析＞75歲高齡患者行OPCAB的生存情況及圍術期事件對生存率的影響。

1 資料與方法

一般資料：選取北京大學人民醫(yī)院心臟外科2001-01至2012-12收治的、年齡＞75歲行單純OPCAB患者233例，男性173例（74.25%）；平均年齡（77.1±2.3）歲，體重指數(shù)（24.2±3.1）kg/m2。入選標準：（1）單純 OPCAB；（2）初次手術；（3）年齡 ＞75歲。排除標準：（1）計劃或術中轉體外循環(huán)下手術；（2）急診搶救手術。

手術方法：常規(guī)氣管插管靜吸復合麻醉。胸部正中切口，鋸開胸骨，打開心包顯露心臟，肝素1 mg/kg行全身肝素化，使用胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠脈，使用冠脈內(nèi)分流栓創(chuàng)造吻合部位的無血手術野，保證吻合期間的遠端血流灌注。根據(jù)患者血管條件采用胸廓內(nèi)動脈、大隱靜脈、橈動脈等作為血管移植物。

研究終點與相關定義：（1）研究終點為死亡；（2）終點事件：為圍術期死亡及隨訪期全因死亡。（3）相關定義：急診手術：即入院24 h內(nèi)行的擇期手術；急診搶救手術：即因循環(huán)不穩(wěn)定、惡性心律失常等而被迫行的搶救性手術；術后腦卒中：術后發(fā)生的急性起病，迅速出現(xiàn)并持續(xù)24 h以上的局限性或彌漫性腦功能缺失征象并結合計算機斷層攝影術（CT）確診的腦血管事件；術后惡性心律失常：是指短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，需要緊急處理的心律失常，包括惡性室性心律失常（惡性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動）。

分組：研究影響圍術期死亡的危險因素時按圍手術期是否發(fā)生死亡分為兩組，圍術期死亡組（n=15）和生存組（n=218）。研究影響長期生存的危險因素時將生存組218例患者，根據(jù)隨訪時是否發(fā)生死亡分為隨訪死亡者（n=97）和隨訪生存者（n=121）。

隨訪方法：出院后1個月、半年、1年時對患者進行隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪通過門診復查、電話隨訪、信函等方式進行，將死亡作為終點事件，包括心臟相關死亡和非心原性死亡。以失訪、目前仍然生存為截尾數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料用平均值±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。計量資料的組間比較應用t檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。將性別（男）、高血壓病、糖尿病、既往腦梗死、術前肌酐＞133 μmol/L、術前心律失常（主要包括房性心動過速、心房顫動、三度房室阻滯及起搏心律）、慢性阻塞性肺疾病、周圍血管疾病、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級、既往心肌梗死、左心室射血分數(shù)≤40%、左主干病變、急診手術（入院24 h內(nèi)手術）、術后心房顫動、術后惡性室性心律失常（心室纖顫、室性心動過速）、呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間等納入二元Logistic回歸分析，篩選影響圍手術期死亡的危險因素。在選取上述十七項指標的基礎上（既往腦梗死除外）， 補充二次開胸、再次氣管插管及血管切開兩項指標，作為可能影響遠期生存率的因素進行單因素回歸分析，將P＜0.05的變量進一步進行多因素Cox回歸分析尋找影響中、遠期生存的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的術前基線資料比較（表1）：圍術期死亡組較生存組在術前心律失常發(fā)生率較高，三支病變患者比例較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患者手術及術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較：233例患者急診手術32例（13.73%）；圍手術期死亡15例（6.44%），其中6例因呼吸機相關感染進而引發(fā)多臟器衰竭。圍術期死亡組較生存組術中、術后IABP使用率較高；呼吸機輔助時間、ICU停留時間更長；術后二次開胸、術后再次氣管插管或氣管切開、術后連續(xù)靜脈血液濾過應用率、急性心臟事件、腦卒中的發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜ 0.01～0.05， 表 2）。

＞75歲的高齡患者行OPCAB圍手術期死亡危險因素的二元Logistic回歸分析結果（表3）：為進一步分析影響圍術期死亡的危險因素，進行二元Logistic回歸分析結果顯示，術前心律失常、呼吸機輔助時間、術中及術后應用IABP輔助、ICU停留時間、再次氣管插管及氣管切開、二次開胸、術后腦卒中（比值比分別為6.767、1.004、4.292、19.455、1.500、30.000、26.750和5.889）是影響圍手術期死亡的危險因素（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的術前基線資料比較[例（%）]

表2 兩組患者手術及術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

表3 ＞75歲的高齡患者行OPCAB圍手術期死亡危險因素的二元Logistic回歸分析結果

隨訪結果：截至2017-05-01，存活組218例患者術后順利出院，隨訪時間1～182個月，平均隨訪時間（92.84±45.52）個月。近期隨訪（出院1個月內(nèi)）心絞痛消失率100%。截至末次隨訪時，生存121例（55.50%），死亡97例（44.50%）。隨訪存活者121例1、3、5、8、10年的生存率分別為90.99%、87.55%、85.31%、68.93%，56.70%（圖1）。

圖1 ＞75歲患者行單純非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的生存曲線

生存組患者圍術期隨訪資料的比較（表4）：單因素分析結果表明，隨訪死亡者與隨訪生存者比較，男性患者的比例較高，高血壓病的患者比例較低，術前心律失常和再次氣管插管或氣管切開的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

＞75歲的高齡患者OPCAB術后遠期生存的多因素Cox回歸分析結果（表5）：為進一步明確影響患者術后遠期生存率的獨立危險因素，將單因素分析得出的影響遠期生存的危險因素納入多因素Cox回歸分析。結果顯示，再次氣管插管或氣管切開（HR =4.387， 95% CI：1.876～10.259 ，P＜0.01）是影響遠期生存的獨立危險因素。

表4 218例生存組患者圍術期隨訪資料的比較[例（%）]

表5 ＞75歲的高齡患者OPCAB術后遠期生存的多因素Cox回歸分析結果

3 討論

OPCAB由于避免了體外循環(huán)，減少了手術創(chuàng)傷和全身炎癥反應，縮短了術后的恢復時間，近些年備受青睞，研究表明高齡患者行OPCAB的近期效果滿意[10，11]。本中心體會是所有常規(guī)體外循環(huán)下完成的單純CABG 都可以嘗試在非體外循環(huán)下完成。特別對于體外循環(huán)有顧慮的高?；颊?， 已證實可以降低其手術死亡率、縮短監(jiān)護時間和住院時間， 更加充分地體現(xiàn)出這一術式的優(yōu)勢[12]。本研究＞75歲的高齡患者中三支病變患者有213例（91.4%），左主干病變77例（33.1%），三支病變合并左主干有68例（29.2%），行OPCAB圍術期死亡率為6.44%，與文獻報道的3.0%～7.4%一致[13]，但遠高于本中心所有行OPCAB患者的圍術期死亡率1.57%（χ2=26.357，P＜0.01）[14]，這與高齡患者病變嚴重、器官儲備低下、術前合并癥多有關[7]?？傮w來說，高齡患者行OPCAB，在早期死亡率及并發(fā)癥方面效果較滿意。

圍手術期死亡危險因素分析結果表明，術前心律失常（包括房性心動過速、心房顫動、三度房室阻滯及起搏心律）、術中及術后應用IABP輔助、ICU停留時間、呼吸機輔助時間、再次氣管插管或氣管切開、二次開胸、術后腦卒中是圍術期死亡的危險因素。這與Piatek等[15]研究結果一致。高齡患者心功能儲備較年輕患者差，左心功能不全比例較高，盡管術中、術后應用IABP輔助可以解決術中循環(huán)不穩(wěn)定以及改善術后心功能不全的問題，且在部分患者中效果顯著。但本研究結果提示術中及術后應用IABP輔助發(fā)生圍術期死亡的危險性增加，分別增加4.292、19.455倍。我們認為術中應用IABP提示患者術前心功能差；術后應用IABP輔助則反映患者術后心功能恢復不好，再血管化治療效果差，兩者均反映患者心功能儲備較差，而心功能不全本身就是行OPCAB圍術期死亡的危險因素[16]。本研究結果提示術前應用IABP輔助不是圍術期死亡的獨立預測因素，與既往研究結果一致，對于心功能較差的患者術前應用IABP輔助的患者，一方面能有效改善心肌供血，進而改善患者心功能以提高對手術的耐受程度，從而降低圍術期死亡的風險，另一方面可以改善患者心功能，可預防麻醉誘導等所致的低血壓誘發(fā)的圍術期心肌梗死等[17-19]。ICU停留時間、呼吸機輔助時間、再次氣管插管或氣管切開是圍術期死亡的危險因素，尤其是再次氣管插管或氣管切開，OR值為30.000，院內(nèi)死亡15例中其中6例因呼吸機相關感染進而多臟器衰竭，與Bainbridge等[20]的研究結果一致。高齡患者由于肺功能儲備、機體抗感染免疫力、術后咳痰較年輕人明顯降低，肺部感染并發(fā)癥更高，發(fā)生呼吸相關并發(fā)癥幾率更高，因而包括呼吸管理在內(nèi)的術后ICU管理尤為重要，條件允許下適時脫機，鼓勵并協(xié)助患者咳痰并及時轉出ICU有利于減少圍術期死亡的風險，但要避免勉強脫機，以免造成再次氣管插管。有研究顯示，二次開胸對于圍術期死亡的OR值為26.750，9例患者行二次開胸其中6例因引流較多，3例因急性心臟事件再次行CABG，因高齡患者器官儲備功能較年輕患者低，對手術創(chuàng)傷打擊敏感，二次開胸對于高齡患者影響較大，增加ICU、呼吸機輔助時間等，嚴重影響患者康復，進而增加圍術期死亡風險[15]。術中嚴密止血顯得尤為重要，是避免因止血不確切而致二次開胸的主要預防措施。術后腦卒中是CABG后較嚴重的并發(fā)癥， 與患者年齡、升主動脈及頸動脈有無粥樣硬化和手術方式等密切相關。有報道60歲以上伴重度升主動脈粥樣硬化患者，體外循環(huán)下行CABG， 術后腦卒中發(fā)生率高達10 .5 %，雖然OPCAB避免了鉗夾主動脈明顯降低了術后腦卒中的發(fā)生率，本研究術后腦卒中9例（3.86%），術后腦卒中對于圍術期死亡的OR值為5.889，提示術后腦卒中仍是高齡患者行OPCAB圍術期死亡的危險因素，應引起我們足夠重視[6]。

本研究的長期生存率滿意，1、3、5、8、10年的生存率分別為90.99%、87.55%、85.31%、68.93%，56.70%，與國內(nèi)外研究結果基本一致。[7,21,22]。進一步的單因素以及多因素分析表明再次氣管插管或氣管切開（HR=4.387，P＜0.010）是影響高齡患者遠期生存的獨立危險因素。再次氣管插管或氣管切開既是影響圍術期死亡也是影響患者長期生存的危險因素。

本研究是單中心研究，非對照研究。本研究的研究終點為死亡，未對死亡原因進行分類。此外，單純生存率不能良好地反映手術遠期效果?？煞从承g后生存狀態(tài)的主要心腦血管不良事件、再血管化事件、生存質(zhì)量等指標，本研究并未能包括在內(nèi)。術后隨訪研究一直是國內(nèi)臨床研究的不足，由于社區(qū)醫(yī)療和隨訪體系的不完善，且我中心的患者來自全國各地，術后隨訪的聯(lián)絡難度較大有關。因此，獲得更為詳盡的術后指標存在一定難度。

綜上所述，高齡患者行OPCAB可以獲得良好的治療效果及遠期生存。術前心律失常、術中及術后應用IABP輔助、ICU停留時間、呼吸機輔助時間、再次氣管插管或氣管切開、二次開胸、術后腦卒中是高齡患者行OPCAB圍手術期死亡的預測因素。再次氣管插管或氣管切開是影響高齡患者行OPCAB術后中遠期生存的獨立危險因素。

[1]Mortasawi A, Arnrich B, Walter J, et al. Impact of age on the results of coronary artery bypass grafting[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004, 12(4): 324-329.

[2]Moran A, Zhao D, Gu D, et al. The future impact of population growth and aging on coronary heart disease in China: projections from the Coronary Heart Disease Policy Model-China[J]. BMC Public Health,2008, 8: 394. DOI: 10. 1186/1471-2458-8-394.

[3]Natarajan A, Samadian S, Clark S. Coronary artery bypass surgery in elderly people[J]. Postgrad Med J, 2007, 83(977): 154-158. DOI: 10.1136/pgmj. 2006. 049742.

[4]Dhurandhar V, Saxena A, Parikh R, et al. Comparison of the safety and efficacy of On-Pump (ONCAB) versus Off-Pump (OPCAB) coronary artery bypass graft surgery in the elderly: a review of the ANZSCTS Database[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24(12): 1225-1232. DOI: 10.1016/j. hlc. 2015. 04. 162.

[5]Scott BH, Seifert FC, Grimson R, et al. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality, and morbidity[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2005, 19(5):583-588. DOI: 10. 1053/j. jvca. 2005. 03. 030.

[6]Altarabsheh SE, Deo SV, Rababa'a AM, et al. Off-pump coronary artery bypass reduces early stroke in octogenarians: a meta-analysis of 18, 000 patients[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99(5): 1568-1575. DOI:10. 1016/j. athoracsur. 2014. 12. 057.

[7]Budniak W, Buczkowski P, Perek B, et al. Early and long-term results of cardiosurgical treatment of coronary artery disease and aortic stenosis in patients over 80 years old[J]. Kardiochir Torakochirurgia Pol, 2014, 11(3): 246-251. DOI: 10. 5114/kitp. 2014. 45671.

[8]Polomsky M, He X, O Brien SM, et al. Outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: impact of preoperative risk[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145(5): 1193-1198. DOI: 10.1016/j. jtcvs. 2013. 02. 002.

[9]Hlavicka J, Straka Z, Jelinek S, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting surgery in high-risk patients:PRAGUE-6 trial at 30 days and 1 year[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2016, 160(2): 263-270. DOI: 10.5507/bp. 2015. 059.

[10]Diegeler A, Borgermann J, Kappert U, et al. Off-pump versus onpump coronary-artery bypass grafting in elderly patients[J]. N Engl J Med, 2013, 368(13): 1189-1198. DOI: 10. 1056/NEJMoa1211666.

[11]鄭哲, 胡盛壽, 周玉燕. 非體外循環(huán)和體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后早中期結果比較[J]. 中國循環(huán)雜志, 2005, 20 (4): 300-301.DOI: 10. 3321/j. issn: 1000-3614. 2005. 04. 018.

[12]陳彧, 萬峰, 王京生, 等. 70歲及以上老年患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2002, 21(2): 8-11. DOI: 10.3760/j: issn: 0254-9026. 2002. 02. 002.

[13]黃日太, 薛松, 劉沙, 等. 80歲以上高齡患者冠狀動脈搭橋術的治療效果[J]. 中國心血管病研究雜志, 2007, 5(06): 408-410. DOI: 10.3969/j. issn. 1672-5301. 2007. 06. 004.

[14]劉曦, 陳彧, 趙舟, 等. 單中心2 831例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術生存分析: 12年隨訪結果[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(06):436-441. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0529-5815. 2015. 06. 008.

[15]Piatek J, Kedziora A, Konstanty-Kalandyk J, et al. Risk factors for inhospital mortality after coronary artery bypass grafting in patients 80 years old or older: a retrospective case-series study[J]. Peer J, 2016, 4:e2667. DOI: 10. 5114/kitp. 2014. 45671.

[16]Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014,46(4): 517-592. DOI: 10. 1016/j. rec. 2014. 12. 006.

[17]Yang F, Wang J, Hou D, et al. Preoperative intra-aortic balloon pump improves the clinical outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting in left ventricular dysfunction patients[J]. Scientific Reports,2016, 6(1): 27645. DOI: 10. 1038/srep27645.

[18]Qiu Z, Chen X, Xu M, et al. Evaluation of preoperative intraaortic balloon pump in coronary patients with severe left ventricular dysfunction undergoing OPCAB surgery: early and mid-term outcomes[J]. J Cardiothorac Surg, 2009, 4: 39. DOI: 10. 1186/1749-8090-4-39.

[19]Suzuki T, Okabe M, Handa M, et al. Usefulness of preoperative intraaortic balloon pump therapy during off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(6):2056-2059. DOI: 10. 1016/j. athoracsur. 2003. 12. 027.

[20]Bainbridge D, Cheng DC. Early extubation and fast-track management of off-pump cardiac patients in the intensive care unit[J]. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2015, 19(2): 163-168. DOI: 10.1177/1089253215584919.

[21]郭弈, 任崇雷, 高長青, 等. 75歲以上高齡患者非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術的遠期療效[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2017, 37 (01): 75-78. DOI: 10. 3969/j. issn. 1673-4254. 2017. 01. 13.

[22]劉韜帥, 陳寶田, 董然, 等. 高齡患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術252例臨床效果分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2016, 96(36): 2903-2905. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2016. 36. 012.