急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的血脂變化與冠狀動脈非靶病變進展的關(guān)系

馬茜，張琳琳，王建龍，王志堅，趙迎新，周玉杰

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的一種重要手段。術(shù)后患者藥物治療不規(guī)范，常常導(dǎo)致動脈粥樣硬化進展，需要再次進行PCI。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是導(dǎo)致ASCVD進展的重要原因。LDL-C水平的增加與冠狀動脈斑塊發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系已被證實[1-3]。盡管多部血脂異常管理相關(guān)指南及專家共識均指出：對于冠心病患者，尤其是PCI術(shù)后的患者，LDL-C應(yīng)控制在合理范圍[4-6]。但是，在臨床實踐中，由于患者醫(yī)藥知識匱乏、藥物不良反應(yīng)、個體經(jīng)濟條件、醫(yī)患溝通障礙等諸多因素，患者用藥依從性不理想，危險因素的達標(biāo)率更為堪憂。本文回顧性分析PCI后的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者血脂控制情況，旨在探明血脂控制對冠狀動脈非靶病變進展的影響，從而為PCI后患者的血脂管理及調(diào)脂治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院于2013-01至2016-12期間因ACS住院行冠狀動脈造影顯示多支血管病變，其中單支血管病變（靶病變）狹窄＞75%，對該單支血管行PCI，其余非靶病變狹窄程度均＜50%，并于6～24個月內(nèi)，因胸痛癥狀再次入院的3 071例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他影響血脂代謝的疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤等；（2）資料不全，包括入院前血脂信息不明及出院后失訪患者。根據(jù)再次住院時的冠狀動脈造影三維重建定量分析（QCA），將上述患者分為A、B兩組：A組為非靶病變進展患者（病變狹窄程度由原來的＜50%增加至＞75%）共計1 541例，B組非靶病變無進展患者（病變狹窄程度＜75%） 共計1 530例。

臨床資料采集：回顧性分析研究對象的資料，包括性別、年齡、血壓、冠心病家族史、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、是否需用他汀類藥物及使用劑量等情況。所有入選患者于兩次入院時均空腹采集外周靜脈血，檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血尿酸等指標(biāo)。冠狀動脈病變情況在住院行冠狀動脈造影后，進行SYNTEX評分，兩位醫(yī)生獨立評分，取平均值，同時收集非靶病變的分布情況及狹窄程度。

低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C的目標(biāo)值：在《2016 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/ 歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）血脂異常管理指南》[4]和《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[5]兩部指南中，均將冠狀動脈血運重建患者定義為極高危患者，并制定了如下血脂目標(biāo)：極高危患者LDL-C應(yīng) ＜1.8 mmol/L，若 LDL-C 基線在 1.8～3.5 mmol/L，LDL降幅應(yīng)至少減少50%。LDL-C達標(biāo)率=（＜1.8 mmol/L患者+LDL下降幅度＞50%的患者）/患者總數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量以百分比（率）表示，組間差異比較采用卡方檢驗。非靶病變進展的影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩次住院的臨床資料比較（表1）

第1次住院時兩組的臨床資料比較：A組患者1 541例，男性患者1 196例，占77.6%，平均年齡（62.29±9.54）歲；B組患者1 530例，男性患者1 158例，占75.68%，平均年齡（62.36±9.81）歲。兩組的高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病家族史的比例以及首次冠狀動脈SYNTAX評分、非靶病變分布及狹窄程度、首次住院時的收縮壓、舒張壓、hs-CRP、血尿酸及血脂水平、第1次住院時均采用他汀調(diào)脂治療以及他汀劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者兩次住院臨床資料比較[例(%)]

第2次住院時兩組患者各項指標(biāo)的變化：A組患者中有60.9%仍然規(guī)律服用他汀，而B組患者中有84.8%規(guī)律服用他汀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且B組患者服用的平均他汀劑量顯著大于A組[（19.80±8.47） mg vs （15.67±6.63） mg，P＜0.001]；A 組患者 SYNTEX 評分顯著高于 B 組[（18.00±4.45）分 vs（9.14±4.08）分，P＜0.001]；A組患者的非靶病變的狹窄程度顯著高于B組[（84.82±5.49）% vs （48.8±11.8）%，P＜0.001]； B組患者的LDL-C水平顯著低于A組[（1.91±0.64）mmol/L vs（2.17±0.76） mmol/L，P＜0.001]；B 組患者的TC較A組低[（3.54±0.81） mmol/L vs （3.80±0.93）mmol/L，P＜0.001]。

兩組之間兩次住院血脂指標(biāo)分布的比較：A組與B組在第1次住院時血脂水平分布相似， A組LDL-C＜1.8的患者為215例（14.0%），B組為200例（13.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.476）。而第2次住院時，兩組患者的各項血脂指標(biāo)分布率除極少數(shù)指標(biāo)外，均有顯著差異，B組患者的血脂控制好于A組。A組LDL-C＜1.8的患者僅為524例（34%），第2次住院較第1次住院LDL-C下降超過50%的患者為21例（1.4%）；B組LDL-C＜1.8的患者提升到623例（40.7%），第2次住院較第1次住院LDL-C下降超過50%的患者為45例（2.9%），因此B組患者LDL-C總達標(biāo)率為43.66%，A組患者LDL-C總達標(biāo)率為35.37%，顯著低于B組（P＜0.001）。

2.2 兩組患者的兩次住院血脂變化幅度的比較（表2）

B組患者兩次住院TC、TG及LDL-C的降低幅度較A組大。與第1次住院時相比，在第2次住院時B組患者TC和TG降幅分別為（0.85±0.81）mmol/L和（0.24±1.58）mmol/L， 顯 著 大 于 A組（P＜0.001）。B組患者兩次住院LDL-C的降幅為（0.81±0.76）mmol/L，顯著大于 A 組（P=0.039）。

表2 兩組患者的兩次住院血脂變化幅度的比較（mmol/L）

2.3 非靶病變進展的多因素Logistic回歸分析（表3）

按是否非靶病變進展作為二分類變量，以年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙、冠心病家族史、高脂血癥為自變量。對變量采用多因素Logistic 逐步回歸分析，采用后退法，每次排除最不顯著的一個變量，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)分別為P＜0.05 及P＞0.1。結(jié)果顯示年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙、冠心病家族史、高脂血癥均與非靶病變進展無明顯相關(guān)。第2次住院高LDL-C水平與非靶病變進展明顯相關(guān)，為其獨立危險因素（OR=1.686，P＜0.001），而PCI術(shù)后規(guī)律他汀服用率也與非靶病變進展明顯相關(guān)，為其保護因素（OR=0.275，P＜0.001）。

表3 非靶病變進展的多因素Logistic回歸分析

3 討論

大量研究證實對PCI后患者定期隨訪，健康教育，戒煙，合理、規(guī)律有效的藥物治療以及堅持長期的治療性生活方式改變將降低再發(fā)心血管事件風(fēng)險，從而改善長期預(yù)后[7-11]。其中，PCI后規(guī)律用藥是心臟康復(fù)非常重要的環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，非靶病變進展的患者在在第1次住院時LDL水平與非靶病變進展患者相似，LDL達標(biāo)率也相似，但第2次住院時的數(shù)據(jù)分析顯示，非靶病變進展的患者的降脂治療依從性較非靶病變無進展者差，繼續(xù)服用他汀藥物的比例顯著低于非靶病變無進展者，非靶病變無進展者的LDL水平顯著低于非靶病變進展者，非靶病變無進展者的LDL-C達標(biāo)率顯著高于非靶病變進展者。非靶病變無進展者患者TC和TG的降幅也顯著大于非靶病變進展者。本研究與國內(nèi)多項研究結(jié)果類似[12，13]，血脂控制不佳是PCI后冠狀動脈非靶病變進展的原因之一?；颊叩难刂撇患?，可能與患者重視程度不夠，依從性差以及患者對藥物療效反應(yīng)性不佳造成。

LDL-C是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，同時LDL-C也是動脈粥樣硬化斑塊進展的獨立危險因素之一，LDL-C每降低1%，動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性就下降2%～3%[14]。2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）共同發(fā)布了《2016 ESC/ EAS 血脂異常管理指南》[4]，同年中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會也發(fā)布了《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[5]。指南強調(diào)了降低LDL-C 的核心地位，并且再次設(shè)定了目標(biāo)值。ESC血脂指南首次在危險分層之后，提出按基線LDL-C水平進一步確定其控制目標(biāo)值，進一步強化提升降脂策略的地位。將極高?；颊叩腖DL-C降至1.8 mmol/L以下是必須要實現(xiàn)的一個基本目標(biāo)。如果患者可以耐受，還應(yīng)該將LDL-C降低至更低的水平。

IMPROVE-IT研究和FOURIER研究將LDL-C向更低的水平推進，他汀聯(lián)合依折麥布將LDL-C水平降低至1.4 mmol/L，他汀聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9（PCSK-9）抑制劑將LDL-C降低至0.78 mmol/L，研究證實將LDL-C降至很低的水平不僅有效，而且安全[15，16]。PRECISE-IVUS 等多項研究發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降低到很低的水平（1.8 mmol/L）以下后，動脈粥樣硬化斑塊可能停止進展，甚至出現(xiàn)實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。因此，近日美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）聯(lián)合頒布了《2017 AACE/ACE血脂異常管理與動脈粥樣硬化疾病預(yù)防》，采用了更積極的降脂標(biāo)準(zhǔn)，對于極高?；颊撸邕M展期ASCVD，包括LDL-C＜1.8 mmol/L但仍持續(xù)存在的不穩(wěn)定性心絞痛；ASCVD合并3或4期慢性腎臟病、糖尿病或雜合子家族性高膽固醇血癥；早發(fā)ASCVD家族史者，推薦LDL-C治療目標(biāo)為＜1.4 mmol/L[6]。

總之，目前冠心病血運重建術(shù)后患者的LDL-C達標(biāo)情況仍不樂觀。臨床上應(yīng)根據(jù)影響其術(shù)后LDL-C達標(biāo)的相關(guān)因素，加強對此類患者的隨訪及血脂管理，增強患者的健康教育，加強對血脂、血壓和血糖的監(jiān)控，從而有效提高極高危人群的LDL-C達標(biāo)率，減緩非靶病變進展，從而改善他們的臨床預(yù)后。

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