探討ELRP+NVB對(duì)前列腺癌患者性功能、排尿功能的影響

王毅

（江西省鷹潭市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 鷹潭 335000）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）患病率較高的地區(qū)為歐洲、北美，近年來(lái)環(huán)境污染、生活方式與飲食結(jié)構(gòu)西化、老齡化等因素導(dǎo)致我國(guó)PCa患病率逐年增高，目前已超過(guò)5/10萬(wàn)。隨著盆腔手術(shù)技術(shù)、縫合技術(shù)不斷進(jìn)步，PCa手術(shù)指征正逐漸放寬。男性盆腔骨性腔體窄而深，前列腺周邊肌肉組織與神經(jīng)組織復(fù)雜、血供豐富，前列腺本身位置隱蔽、深埋盆底，在腹腔鏡下行根治術(shù)能保證視野高清立體，可將瘤體完全去除及治愈局限性PCa，節(jié)約醫(yī)療與護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)無(wú)病生存[1]。腹腔鏡PCa根治術(shù)入路途徑包括腹膜外、腹腔途徑，腹膜外根治術(shù)（ELRP）安全、可行，能確保Retzius間隙充分暴露，可減少腹腔臟器受到的干擾，損傷較小，能預(yù)防腸粘連、腸梗阻、腸管損傷等腹腔內(nèi)并發(fā)癥。本文探討了腹腔鏡下腹膜外保留血管神經(jīng)束PCa根治術(shù)（ELRP+NVB）治療對(duì)排尿、性功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2017年10月收治的107例PCa患者進(jìn)行對(duì)照研究，全身PET-CT、核素骨掃查、胸片、穿刺活檢、盆腔MRI及CT等證實(shí)PCa未侵犯淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直腸指診證實(shí)前列腺質(zhì)硬或存在結(jié)節(jié)，MRI證實(shí)前列腺周?chē)M織結(jié)構(gòu)破壞、包膜中斷或腺體存在低信號(hào)影、邊緣模糊，AJCC TNM分期為T(mén)1～T3期，術(shù)前腎、肝、肺、心功能基本正常，身體狀況能耐受手術(shù)；多數(shù)患者無(wú)特異性癥狀，部分患者出現(xiàn)尿潴留、尿痛、血尿、排尿困難、尿急或尿頻癥狀，預(yù)期壽命可達(dá)到10年左右，均為局限性PCa。排除前列腺炎或良性增生，發(fā)生骨骼、盆腔、腎、脾、胰、膽、肝轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)破壞者。

將107例隨機(jī)分為ELRP+NVB組、ELRP組，ELRP+NVB組54例，ELRP組53例。ELRP+NVB組年齡44～79歲，平均（68.5±2.9）歲；D’Amico評(píng)分為2分～9分，平均（5.2±0.7）分；Gleason評(píng)分為3分～14分，平均（7.2±0.4）分；PSA值為7.6～55.2 μg/L，平均（22.64±8.12）μg/L；T1期16例，T2期31例，T3期7例；SVI 8例，ECE 10例；有TURP術(shù)史8例，腦梗死史3例，高血壓史12例，術(shù)前接受輔助治療11例。ELRP組年齡46～78歲，平均（68.3±2.5）歲；D’Amico評(píng)分為3分～11分，平均（5.5±0.1）分；Gleason評(píng)分為4分～13分，平均（7.5±0.2）分；PSA 值為 7.9～53.7 μg/L，平均（22.72±8.09）μg/L；T1期13例，T2期34例，T3期6例；SVI 6例，ECE 11例；有TURP術(shù)史6例，腦梗死史5例，高血壓史13例，術(shù)前接受輔助治療10例。ELRP組、ELRP+NVB組臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ELRP組 取平臥位，頭側(cè)低15°～20°，分開(kāi)兩腿，充分展開(kāi)恥骨與前列腺之間的間隙。于臍下作一弧形切口，切開(kāi)皮膚及離斷直肌前鞘，撐開(kāi)肌層，用組織剪、手指鈍性分離及清除腹直肌后脂肪，用注氣量約為800 ml的氣囊擴(kuò)張腹膜外工作間隙。置入Trocar，搭配頂彎器械與常規(guī)直器械分離筋膜反折、直腸間隙、精囊與輸精管、恥骨懸韌帶、膀胱頸與前列腺、尿道后壁及兩側(cè)，保證肌肛纖維、前列腺尖、Denonviller筋膜充分暴露[2]。用超聲刀切除前列腺病灶，用Hamo-lock夾閉與切除腫瘤側(cè)血管神經(jīng)束，完整保留腺體中分離的尿道，無(wú)張力吻合膀胱尿道，用22F導(dǎo)尿管注水檢測(cè)吻合情況，將單孔套管移除后用2-0Monocry縫線及Rocco法縫合尿道后壁，取出標(biāo)本。

1.2.2 ELRP+NVB組 手術(shù)入路、Trocar置入方式與ELRP組相同，置入Trocar后游離前列腺筋膜組織、結(jié)締組織、黏膜組織、表面脂肪，提起膀胱表面腹膜、膀胱底部，分離肌纖維，離斷恥骨韌帶、輸精管、精囊、直腸間隙，用8字法縫扎DVC，鈍性分離前列腺、盆內(nèi)筋膜及狄氏筋膜。用Hamo-lock夾住包膜血管，用抓鉗向前提起輸精管、精囊，用直角鉗對(duì)膀胱頸后、精囊前部、精囊尖部進(jìn)行銳性游離，確保外側(cè)血管神經(jīng)束被完全游離，將精囊動(dòng)脈、尿道后壁、尿道肌切斷，電凝切斷前列腺右側(cè)及左側(cè)動(dòng)脈，經(jīng)由前列腺的基底部位小心剪開(kāi)神經(jīng)束外層筋膜，將神經(jīng)束游離至盆底肌處保留[3-4]。游離后徹底切斷血管蒂、切除病灶組織，吻合膀胱尿道，用薇喬線無(wú)張力間斷縫合外翻膀胱頸口、殘留尿道，深層縫合時(shí)注意保護(hù)好神經(jīng)束，盡量減少牽拉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后比較ELRP組、ELRP+NVB組PCa患者的排尿功能，包括尿流時(shí)間、PVR（殘余尿量）、Qmax（最大尿流率）、IPSS（前列腺癥狀）評(píng)分、ICIQ-SF（尿失禁評(píng)價(jià)）評(píng)分。同時(shí)比較了術(shù)前、術(shù)后兩組PCa患者的性功能情況，用IIEF-5量表評(píng)估性功能，量表總分25分，＜21分提示勃起障礙[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用STATA20.0分析數(shù)據(jù)資料，異質(zhì)性檢驗(yàn)法為t檢驗(yàn)，CI為95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能比較 ELRP+NVB組尿流時(shí)間短于ELRP組、PVR低于ELRP組、Qmax高于ELRP組、IPSS及ICIQ-SF評(píng)分低于ELRP組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 排尿功能比較（±s）

表1 排尿功能比較（±s）

項(xiàng)目ELRP組ELRP+NVB組t值P值尿流時(shí)間（s）25.78±3.21 19.06±5.43 9.543 0.019 PVR（ml）122.54±9.58 79.39±3.72 10.831 0.027 Qmax（ml/s）4.51±0.48 7.89±0.21 8.775 0.041 IPSS（分）15.42±0.06 10.22±0.31 9.062 0.033 ICIQ-SF（分）6.79±0.24 3.55±0.28 7.001 0.014

2.2 性功能比較 術(shù)前ELRP組、ELRP+NVB組IIEF-5評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后ELRP+NVB組IIEF-5評(píng)分高于ELRP組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 性功能比較（±s）

表2 性功能比較（±s）

手術(shù)后23.87±0.74 20.05±0.31項(xiàng)目ELRP+NVB組ELRP組手術(shù)前17.92±2.01 17.99±3.75

3 討論

ELRP兼具微創(chuàng)化、美容性特點(diǎn)，臟器損傷小、干擾少、視野與解剖層次清晰、操作精細(xì)，術(shù)后勃起功能、控尿功能優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，切緣陽(yáng)性、切口疝、腫瘤轉(zhuǎn)移、肺栓塞、靜脈血栓、皮下氣腫等發(fā)生率低，利于早期恢復(fù)，能減少PCa患者的總體醫(yī)療花費(fèi)，在治療PCa方面具有安全、徹底等特點(diǎn)，不斷更新?lián)Q代的腹腔鏡產(chǎn)品促使ELRP成為治療PCa的首選術(shù)式[7]。本研究比較了ELRP、ELRP+NVB對(duì)PCa患者排尿功能及性功能的影響，證實(shí)術(shù)后ELRP+NVB組排尿功能與性功能均優(yōu)于ELRP組，可認(rèn)為實(shí)施ELRP時(shí)為患者保留血管束、神經(jīng)束能有效保護(hù)性功能、排尿功能，維持生活質(zhì)量。前列腺周?chē)⒉贾S富的血管束、神經(jīng)束，血管神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)脆弱、交通廣泛，切除操作不當(dāng)時(shí)容易導(dǎo)致動(dòng)脈叢、靜脈叢發(fā)生大出血或引起二次損傷。最大限度保留周?chē)窠?jīng)纖維、血管，可延長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度，預(yù)防大出血，避免膀胱頸變直變短及改變膀胱頸生理角度，降低尿道膀胱吻合難度，有助于維持尿道功能的穩(wěn)定性及盡快恢復(fù)尿控功能[8-10]。另一方面，保留前列腺膜部、尖部的副交感與交感神經(jīng)束，可避免損傷海綿體支配神經(jīng)功能、射精及精囊調(diào)控功能、陰莖勃起功能，同時(shí)可以改善海綿體血供及勃起功能，預(yù)防逆行射精、陽(yáng)痿，使PCa患者能在術(shù)后恢復(fù)正常的性生活。

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