付曙光,周敏
(豐城市人民醫(yī)院骨二科,江西 豐城 331100)
腰椎間盤(pán)突出為醫(yī)院骨科最為常見(jiàn)的脊柱疾病,其發(fā)病與腰椎間盤(pán)退行性病變(髓核、纖維環(huán)退變)以及勞累、損傷、遺傳、負(fù)重等有關(guān),患者臨床表現(xiàn)以下肢麻木、冷感、疼痛,腰痛、間歇性跛行為主[1]。若治療不及時(shí)病情遷延,患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)均受到影響,且長(zhǎng)時(shí)間脊部神經(jīng)受壓迫,易引發(fā)神經(jīng)根狹窄等并發(fā)癥,進(jìn)而對(duì)患者脊柱結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性造成破壞。目前此病治療手段較多,但一般在保守治療(針灸、推拿等)無(wú)效情況下,臨床才會(huì)考慮對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療,后路椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定是早期臨床手術(shù)常用術(shù)式,其臨床具有一定療效,但對(duì)人體損傷較大。近幾年臨床提倡以微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療,有學(xué)者提出行PTED治療,患者恢復(fù)效果好。本文觀察28例行PTED治療的效果。
1.1 臨床資料 本次對(duì)象選擇本院2015年3月~2016年7月期間收治的52例腰椎間盤(pán)突出癥患者,根據(jù)臨床術(shù)式不同分為兩組,對(duì)照組24例,病程5個(gè)月~7年,平均時(shí)間(4.7±1.3)年,其中女10例,男14例,年齡43~74歲,平均年齡(56.2±4.7)歲;研究組28例,病程6個(gè)月~8年,平均時(shí)間(4.9±1.0)年,其中女12例,男16例,年齡45~73歲,平均年齡(56.7±4.3)歲,兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合腰椎間盤(pán)突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],無(wú)手術(shù)禁忌證、代謝異常疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病,所有患者均為保守治療無(wú)效者,自愿參與治療簽署知情同意書(shū),醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他脊柱疾病,有腫瘤、感染疾病,臨床資料不全。
診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:經(jīng)CT等影像檢查有腰椎間盤(pán)脫垂、突出情況,患者臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛、放電感,下肢肌力降低、麻木無(wú)力,平躺后緩解、步行后加重。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 取側(cè)臥位,麻醉后常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾,于患側(cè)棘突旁做切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,剝離肌肉、組織以充分暴露椎間隙、小關(guān)節(jié)、椎板,置入椎弓根螺釘,松解周?chē)窠?jīng)根、切除病變椎間盤(pán)髓核組織。對(duì)病變處錐體間隙將其上下軟骨終板刮除,取髂骨修剪后置入椎體間,以合適內(nèi)固定裝置加壓固定,放置引流管縫合切口。1.2.2 研究組 取對(duì)照組患者相同體位,以0.5%利多卡因局部麻醉后,消毒手、鋪巾,以棘突中線外13 cm左右處作為穿刺點(diǎn),朝向患側(cè)椎間孔方向進(jìn)針,在穿刺針抵達(dá)小關(guān)節(jié)突外緣時(shí),取針芯置入導(dǎo)向針,將由造影劑、美蘭以3∶1制成混合液以穿刺針注入椎間盤(pán)。建立工作通道,并植入內(nèi)窺鏡,在鏡下觀察患者腰椎間盤(pán)情況,擴(kuò)大神經(jīng)孔、消磨小關(guān)節(jié)突,由椎間盤(pán)內(nèi)向外切除藍(lán)染的髓核組織。切除過(guò)程中以3 000 ml 0.9%氯化鈉溶液、24萬(wàn)單位慶大霉素混合液進(jìn)行沖洗,在觀察神經(jīng)根松弛、無(wú)壓迫后,最后以離子射頻進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)熱凝成形來(lái)修整纖維環(huán)裂口、止血,觀察無(wú)活動(dòng)性出血后,縫合患者切口。
1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩種術(shù)式腰椎間盤(pán)突出治療效果,對(duì)患者治療前、治療后3個(gè)月、半年腰椎功能采用ODI進(jìn)行評(píng)分,同時(shí)評(píng)估治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月患者疼痛情況。ODI主要對(duì)患者疼痛、睡眠、行走、坐立、站立等9方面進(jìn)行評(píng)定,計(jì)分方法為:實(shí)際得分/45×100%,分?jǐn)?shù)越高表示腰部功能障礙越嚴(yán)重。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)總分10分,0分表示無(wú)痛,分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈,8~10分為重度疼痛,4~6分為中度疼痛,1~3分為輕度疼痛。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈:治療后MRI檢查無(wú)神經(jīng)根壓迫,患者體征、癥狀消失,日常生活能力恢復(fù)正常;改善:用藥后患者病情控制,體征、癥狀有改善,心功能改善1級(jí);無(wú)效:療程結(jié)束時(shí)患者癥狀、體征無(wú)明顯改變,心功能無(wú)明顯改善或加重;總有效率=治愈率+改善率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用“±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后腰椎功能情況統(tǒng)計(jì)比較 治療前患者腰椎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后3個(gè)月、6個(gè)月研究組腰椎功能恢復(fù)效果好(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較(±s)Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)
表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較(±s)Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)
P值0.340 0.002 0.000項(xiàng)目治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月研究組(n=28)74.6±5.1 23.9±4.1 17.2±3.8對(duì)照組(n=24)74.0±5.3 27.5±4.6 22.0±4.1 t值0.415 2.984 4.379
2.2 兩組治療效果評(píng)估比較 研究組治療率為96.4%,對(duì)照組為87.5%,組間比較研究組治療效果佳(χ2=5.351,P<0.05),見(jiàn)表2。
2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后1個(gè)月、3個(gè)研究組疼痛減輕效果好(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)
表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)
20 0.000治療后3個(gè)月1.2±0.62.3±0.76.103
腰椎間盤(pán)突出癥患者由于腰椎間盤(pán)受創(chuàng)、繼發(fā)性病變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核后突,壓迫脊部神經(jīng),進(jìn)而因脊柱神經(jīng)受壓引發(fā)坐骨神經(jīng)痛,若不及時(shí)進(jìn)行治療,長(zhǎng)期受壓會(huì)造成腰椎穩(wěn)定性下降,引發(fā)腰椎損傷,嚴(yán)重者可致下肢功能障礙。手術(shù)治療是疾病治療常用手段,但一般只有當(dāng)保守治療無(wú)效后臨床才會(huì)行手術(shù)治療,早期臨床治療多通過(guò)切口皮膚、組織,顯露病區(qū),對(duì)病變軟組織刮除,來(lái)促使椎體間快速融合,并以?xún)?nèi)固定方式穩(wěn)定脊柱,以達(dá)到改善椎間盤(pán)突出情況[4]。
本次研究顯示對(duì)照組治療率為87.5%,結(jié)果表明后路椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)改善椎間盤(pán)突出、緩解癥狀有一定積極性作用,但相比于研究組96.4%要低(P<0.05),表明PTED對(duì)腰椎間盤(pán)突出治療效果較好,這可能與兩組術(shù)式不同有關(guān)。對(duì)照組術(shù)式在患處所做切開(kāi)較大,且術(shù)中需要對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行剝離、牽拉,易造成椎旁肌肉失神經(jīng)支配,對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段有一定破壞性,而研究組為微創(chuàng)手術(shù),對(duì)人體組織、神經(jīng)損傷小,故術(shù)后治療效果較好[5]。本次結(jié)果顯示治療前患者疼痛、腰部功能評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后研究組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)果提示PTED治療患者腰椎功能障礙改善效果好,疼痛明顯減輕。朱鍇等[5]學(xué)者研究中腰椎間盤(pán)突出癥使用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療,患者腰痛評(píng)分由術(shù)前6.98分,術(shù)后1個(gè)月降至2.06分、3個(gè)月為1.64分,同時(shí)ODI指數(shù)也由術(shù)前75.93%改善到術(shù)后3個(gè)月的21.46%[6]。與本次結(jié)果比較可知PTED用于腰椎間盤(pán)突出治療患者恢復(fù)好,這可能與術(shù)中置入內(nèi)窺鏡有關(guān),醫(yī)師可在鏡下觀察患者腰椎間盤(pán)情況,對(duì)突出、脫出椎間盤(pán)組織精確、完全切除。此術(shù)式無(wú)需牽拉神經(jīng)根、硬膜囊,其通過(guò)椎間孔將工作套管置入椎管內(nèi),且手術(shù)操作均在套管內(nèi)進(jìn)行,能避免對(duì)神經(jīng)組織造成損傷,有效減少術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生[7]。同時(shí)PTED術(shù)中采用射頻刀對(duì)破裂纖維環(huán)進(jìn)行熱凝止血,不僅避免經(jīng)后側(cè)入路所造成的脊柱后縱韌帶損傷,對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小,同時(shí)保障了手術(shù)安全性,患者采用PTED術(shù)治療療效好、恢復(fù)快[8]。
綜上所述,臨床對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥者行PTED治療,術(shù)后患者疼痛、腰部功能障礙得到明顯改善,臨床治療效果好,可臨床推廣應(yīng)用。
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