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    一例冠心病合并多種疾病患者的用藥分析

    2018-06-29 02:37:48鮑紅榮戚靜燕
    實用藥物與臨床 2018年4期
    關(guān)鍵詞:植入術(shù)藥師指南

    詹 俠,鮑紅榮,戚靜燕

    1 臨床資料

    患者,男,73歲,反復(fù)胸悶、氣急4年,再發(fā)伴咳嗽1 d入院?;颊?年前起無明顯誘因反復(fù)胸悶、氣促,多發(fā)于勞累后,以胸骨后壓榨樣憋悶感為主,持續(xù)十余分鐘至半小時,經(jīng)休息后可緩解,時伴有間歇性雙下肢浮腫,分別于2012年、2014年、2016年12月行冠脈支架植入術(shù),術(shù)后規(guī)則服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等藥物治療,入院前1 d,患者受涼后癥狀再發(fā),胸悶、氣促性質(zhì)同前,伴咳嗽、咳痰,痰白黏,量少,不易咳出,無咳血。發(fā)病以來,胃納、精神欠佳,體重?zé)o變化。高血壓病史5年,平素不規(guī)則服用貝那普利1片,1次/d,血壓控制不詳。2型糖尿病病史5年,現(xiàn)服用格列齊特緩釋片1片,1次/d,血糖控制良好。有飲酒習(xí)慣,飲白酒,每天100 mL,已飲43年,未戒;有吸煙習(xí)慣,每天20支,已吸48年,未戒。入院檢查:體溫36.6 ℃,脈搏94次/min,呼吸19次/min,血壓110/64 mmHg,身高173 cm,體重71 kg,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,桶狀胸,兩肺可聞及干濕性啰音,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,隨機(jī)血糖:11.8 mmol/L,其他未見異常。初步診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài),心功能Ⅲ級);②慢性阻塞性肺病伴急性發(fā)作(AECOPD);③高血壓病3級(極高危);④2型糖尿病;⑤肺大泡;⑥高同型半胱氨酸血癥;⑦高尿酸血癥。

    2 主要診治經(jīng)過

    患者2016年12月27日在我院行冠脈支架植入術(shù),術(shù)后予雙抗血小板聚集、改善心肌重構(gòu)、降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等對癥治療,12月30日因胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等不適入院,考慮AECOPD,予拉氧頭孢抗炎治療,其他予雙抗血小板聚集、改善心肌重構(gòu)、降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降糖等對癥治療?;颊咦≡浩陂g主要藥物治療方案見表1。入院第5天患者咳嗽咳痰較前加重,考慮肺部感染未控制,換用哌拉西林他唑巴坦針靜滴。第8天患者出現(xiàn)咯血癥狀,色鮮紅,量約10 mL,因患者有支擴(kuò)、肺大泡病史,暫考慮支擴(kuò)伴感染導(dǎo)致咯血,進(jìn)一步行胸部增強(qiáng)CT檢查,因咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn),且炎癥指標(biāo)較前升高(第2天:CRP 10.9 mg/L,N 75.6%,第8天:CRP 16.0 mg/L,N 78.3%),體溫正常范圍,考慮抗生素效果欠佳,換用三線抗生素亞胺培南西司他丁針靜滴抗感染。

    表1 住院期間主要藥物治療方案

    第9~22天患者每日均有咯血(暗紅色血塊,量少)。第12天肺部增強(qiáng)CT提示,右下肺大片炎癥性病變、肺氣腫,兩肺散在肺大泡,考慮存在真菌感染可能,予加用氟康唑抗真菌治療。第15天痰培養(yǎng)結(jié)果:白假絲酵母菌,中量,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。第18天肺部CT提示兩側(cè)支氣管病變伴肺內(nèi)散在感染,較前有吸收,右下肺團(tuán)片影,考慮霉菌斑塊?肺氣腫、肺大泡。停用氟康唑,換用伊曲康唑膠囊口服抗感染。第20天血沉ESR 77 mm/h,CRP 80.4 mg/L,WBC 10.2×109/L,痰霉菌:少量。第21天上級醫(yī)院呼吸科專家會診:考慮曲霉菌感染,予換用卡泊芬凈靜滴抗霉菌治療。第22~25天患者無咯血,但痰中仍有少量血絲。第24天痰霉菌:陰性,之后炎癥指標(biāo)慢慢降至正常范圍。第39天患者病情穩(wěn)定予以出院。患者入院后相關(guān)檢驗指標(biāo)見表2。

    3 用藥分析

    3.1 雙抗血小板治療 冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)已成為治療冠心病的有效方法,術(shù)后預(yù)防血栓形成和栓塞性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生,需要長期服用抗血小板藥物,而氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林現(xiàn)已作為冠狀動脈支架植入術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板聚集治療方案?!豆谛牟』颊唠p抗血小板治療策略進(jìn)展》[1]中指出,臨床穩(wěn)定的冠心病患者藥物洗脫支架植入后雙抗血小板治療時,應(yīng)至少給予6個月的氯吡格雷。該患者入院前3 d行冠脈支架植入術(shù),進(jìn)行雙抗血小板治療,符合診療規(guī)范。

    表2 相關(guān)檢驗指標(biāo)

    3.2 抗感染治療 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版中指出:AECOPD患者,具備下列2條或2條以上標(biāo)準(zhǔn),需考慮銅綠假單胞菌感染可能:最近住院史;經(jīng)常(每年4次)或最近3個月使用抗菌藥物;病情嚴(yán)重(FEV1<30%預(yù)計值);既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌;有結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張);使用糖皮質(zhì)激素者;中、重度COPD,伴有銅綠假單胞菌感染危險因素,宜選用的靜脈用藥物β-內(nèi)酰胺類(頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、 碳青霉烯類等)±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。

    該患者近期反復(fù)用抗生素,仍存在肺大泡、肺氣腫,應(yīng)考慮伴有銅綠假單胞菌感染,因拉氧頭孢對銅綠假單胞菌的抗菌活性較弱,首選拉氧頭孢抗感染不合適。結(jié)合肺部感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等,患者心功能差,感染不易控制,藥師建議改用可覆蓋上述致病菌群的哌拉西林他唑巴坦抗感染處理,醫(yī)生采納藥師建議。

    入院第8天患者出現(xiàn)咯血癥狀,患者有支擴(kuò)、肺大泡病史,暫考慮支擴(kuò)伴感染導(dǎo)致咯血,咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn),且炎癥指標(biāo)較前升高(第2天:CRP 10.9 mg/L,N 75.6%,第8天:CRP 16.0 mg/L,N 78.3%),體溫正常范圍,痰培養(yǎng)正常菌群生長。因患者近期反復(fù)使用抗生素,存在耐藥菌感染可能,如肺炎克雷伯菌等,哌拉西林他唑巴坦已用4 d,抗炎效果欠佳,患者合并心衰,若不及時控制感染,病情可能會進(jìn)一步加重。藥師建議可考慮換用三線抗生素亞胺培南西司他丁針靜滴抗感染,醫(yī)生采納。

    入院第18天,CRP 43.0 mg/L、WBC 9.96×109/L、N 81.5%;第20天,CRP 80.4 mg/L、WBC 10.2×109/L、N 76.4%、ESR 77 mm/h。體溫均處于正常范圍,患者肺部CT提示右下肺團(tuán)片影伴感染,考慮曲霉菌感染,痰培養(yǎng)結(jié)果提示真菌感染,結(jié)合患者納差、抵抗力弱,考慮感染較重,因伊曲康唑膠囊口服后生物利用度較低,僅有55%,口服給藥不合適,建議靜脈給藥;因上級醫(yī)院呼吸科專家會診后考慮曲霉菌感染,改用卡泊芬凈抗曲霉菌處理,予停用伊曲康唑?;颊哂锌┭Y狀,頭孢哌酮、亞胺培南分子中含 N-甲基四氮唑側(cè)鏈,能夠干擾維生素K的合成,可能會導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成障礙減少而出血,入院第15天患者PT 12.2 s,APTT 25.1 s,均在正常范圍,藥師建議使用抗生素期間應(yīng)關(guān)注患者凝血功能。

    3.3 抗凝與止血 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[2]指出:圍手術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴(yán)重不良事件的主要因素,出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至死亡,出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物,需權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險,進(jìn)行個體化評價,若出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險,應(yīng)盡快停用抗栓藥物。

    該患者冠脈支架植入術(shù)后不久,應(yīng)積極抗凝,但患者出現(xiàn)咯血癥狀,PT、APTT及血小板處于正常范圍,D-二聚體4 800 μg/L,提示高凝狀態(tài),可暫時不予停用雙抗血小板藥物。另外,患者肺部CT提示兩側(cè)支氣管病變伴肺內(nèi)散在感染,右下肺團(tuán)片影,懷疑霉菌斑塊,不排除霉菌感染導(dǎo)致的咯血,因此,應(yīng)考慮先予抗感染處理,云南白藥膠囊(2粒,3次/d)在用,但未用足量,應(yīng)4次/d給藥。若咯血情況持續(xù)且較前加重,可以考慮暫停使用阿司匹林或氯吡格雷,必要時暫停雙抗治療,予止血治療,在停藥5 d后,應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn),再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險,適時恢復(fù)適度的抗栓治療[3]。

    3.4 改善心肌重構(gòu)、降壓 《美國和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南解讀》[4]中指出:所有穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF<40%、慢性腎病患者,如無反指征,均應(yīng)接受ACEI治療,不能耐受的改為ARB。該患者院外規(guī)則服用貝那普利降壓,入院時患者血壓110/64 mmHg,無理由更改降壓藥,建議按指南選用ACEI類藥物??紤]到患者上次住院有高尿酸血癥,氯沙坦有降尿酸作用,但該患者入院后血尿酸水平一直未測,藥師提醒醫(yī)生監(jiān)測血尿酸水平,但醫(yī)生未采納。

    3.5 調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 該患者患冠心病、2型糖尿病,《中國2型糖尿病防治指南》[5]、2016年的美國ADA糖尿病最新指南[6]指出:他汀類藥物降低LDL-c可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管意外的風(fēng)險,2016年《中國成人血脂異常防治指南》[7]等中指出:已診斷為ASCVD的患者,為ASCVD發(fā)病危險的極高危人群,LDL-c應(yīng)控制在1.8 mmol/L以下。該患者入院后LDL-c水平一直未監(jiān)測,且該患者院外規(guī)則服用阿托伐他汀,入院無理由改為瑞舒伐他汀,患者入院后血肌酐一直偏高,最高達(dá)176 μmol/L?!都毙怨跔顒用}綜合征患者強(qiáng)化他汀專家共識》[8]中指出,估算腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀時均需調(diào)整劑量,禁用瑞舒伐他汀。

    該患者選用主要經(jīng)腎臟排泄的瑞舒伐他汀不合適,藥師建議選用主要經(jīng)肝臟/膽汁排泄的阿托伐他汀,以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。經(jīng)藥師與醫(yī)生反復(fù)溝通后,醫(yī)生予換用阿托伐他汀調(diào)脂處理,并建議患者出院后繼續(xù)應(yīng)用阿托伐他汀口服調(diào)脂,醫(yī)生采納藥師意見,患者出院1、3個月后,復(fù)查Cr分別為126、95 μmol/L,較前明顯好轉(zhuǎn)。

    3.6 降糖治療 2016年美國ADA糖尿病最新指南[6]指出:非妊娠成年糖尿病患者,餐后血糖一般控制在10.0 mmol/L以下,如果沒有禁忌證且能夠耐受,二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物(A級推薦)。老年人服用降糖藥發(fā)生低血糖的風(fēng)險較大,二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑或GLP-1受體激動劑、阿卡波糖和胰島素增敏劑不宜發(fā)生低血糖,宜優(yōu)先選擇,磺酰脲類藥物易發(fā)生低血糖,應(yīng)盡量避免使用。

    該患者入院后血糖水平總體偏低,院外服用格列齊特緩釋片,血糖控制可,加用伏格列波糖不合適,且患者后期血糖水平一直偏低,兩種降糖藥仍在繼續(xù)聯(lián)用,藥師建議停用伏格列波糖;考慮到患者腎功能不全,使用二甲雙胍后可能會造成本品在體內(nèi)大量聚集,引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒,可暫不予使用,若服用格列齊特期間患者出現(xiàn)低血糖癥狀,建議可選用低血糖發(fā)生率較低且主要經(jīng)膽汁排泄的瑞格列奈,并密切關(guān)注低血糖癥狀。經(jīng)藥師與醫(yī)生溝通后,予停用伏格列波糖?;颊叱鲈汉螅?次復(fù)查血糖均在正常范圍內(nèi)。

    3.7 減輕心肌耗氧、抗心肌缺血 脂溶性的β腎上腺素能受體阻滯劑較易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如多夢、失眠等[9],而水溶性的β腎上腺素能受體阻滯劑很難穿過血腦屏障,不易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

    患者入院第8天出現(xiàn)失眠癥狀,予阿普唑侖口服促睡眠,因美托洛爾脂溶性較高,容易引起中樞不良反應(yīng),而親水性、水脂雙親性藥物,中樞不良反應(yīng)較少,該患者失眠不排除是由服用美托洛爾引起,藥師建議換用中樞不良反應(yīng)較少的親水性、水脂雙親性藥物,如比索洛爾。但醫(yī)生認(rèn)為,患者失眠可能與病情未好轉(zhuǎn)及患者心情焦慮有關(guān),未予換藥。

    4 總結(jié)

    從本例患者治療用藥中可以看出,該患者用藥基本符合診療規(guī)范。臨床醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合患者生命體征、臨床表現(xiàn)、檢驗指標(biāo)以及各藥物的特性等選藥,臨床藥師在藥物選擇、給藥途徑等方面可為臨床醫(yī)生提供合理化建議,在患者的個體化藥物治療中起到重要作用。真正做到患者個體化藥物治療,需要醫(yī)生、護(hù)士和藥師之間密切合作。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 沈迎,張瑞巖,沈衛(wèi)峰.冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療策略進(jìn)展[J].心腦血管防治,2016,16(3):169-173.

    [2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,血栓防治專業(yè)委員會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.

    [3] Makris M,Van Veen JJ,Tait CR,et al.Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents[J].Br J Haematol,2013,160(1):35-46.

    [4] 沈迎,張奇,沈衛(wèi)峰.美國和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南解讀[J].中華心血管病雜志,2014,42(1):70-72.

    [5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10):893-941.

    [6] Standards of medical care in diabetes-2016 abridged for primary care providers[J].Clin Diabetes,2016,34(1):3-21.

    [7] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中華心血管病雜志,2016,44(10):833-853.

    [8] 霍勇,葛均波,韓雅玲,等.急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀專家共識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(1):4-6.

    [9] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識[J].中華心血管病雜志,2009,37(3):195-209.

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