不同內(nèi)固定方式治療脛骨平臺骨折的療效對比

，， ， (.新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科，山東 泰安 733；.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨外科，遼寧 大連 60)

脛骨平臺骨折是由于較大的直接爆力或軸向壓力而導致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著車禍傷發(fā)生率的增加，其發(fā)病率逐年增加，在老年骨質(zhì)疏松患者中更易發(fā)生，有研究指出其發(fā)病率約占全身骨折的4.48%[1]。該疾病手術(shù)治療的目的是恢復關(guān)節(jié)面的平整、修復韌帶、最大程度恢復膝關(guān)節(jié)功能，穩(wěn)定的固定和早期功能鍛煉對患者非常重要。脛骨平臺骨折的固定方法較多，但是尚未達成共識[2-4]。鋼板一直是內(nèi)固定的主要材料，其中解剖鋼板是臨床廣泛應用的內(nèi)固定鋼板，是根據(jù)脛骨近端的解剖生理特點設計，一般無需預彎，能夠良好貼附骨面。近年來隨著生物學固定觀點的提出，骨折內(nèi)固定的觀念開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，臨床上鎖定鋼板作為新的內(nèi)固定方法越來越多地應用于臨床。至今，單獨應用解剖鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的報道較多[5-7]，并且有學者對解剖鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的生物力學進行了對比研究[8]，但目前有關(guān)兩種鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的大樣本患者臨床療效和隨訪研究的報道甚少。本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院收治的123例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，比較脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果，以期為臨床治療脛骨平臺骨折提供更多的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組因脛骨平臺骨折行手術(shù)治療的患者共123例，其中男56例，女67例，年齡30～61歲，回顧性分析其臨床資料。納入標準：①患者均經(jīng)過X射線或CT等相關(guān)檢查確診為脛骨平臺骨折；②入院時生命體征平穩(wěn)；③患者對本研究知情同意。排除標準：①因結(jié)核或腫瘤造成的病理性骨折；②患者合并其他部位的骨折；③患者合并有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或伴有嚴重肝腎功能或心肺功能不全等；④患者隨訪資料不全。所有患者按內(nèi)固定材料的不同分為鎖定鋼板固定組(58例)和解剖鋼板內(nèi)固定組(65例)。其中，鎖定鋼板固定組平均年齡(42.1±10.5)歲，病程2～7個月，平均病程(4.2±2.5)個月；根據(jù)Schatzker骨折分型標準分為：Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例，Ⅵ型1例。解剖鋼板內(nèi)固定組平均年齡(45.6±15.1)歲，病程3～6個月，平均病程(3.8±1.6)個月，根據(jù)Schatzker骨折分型標準分為：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對于開放性骨折患者，首先給予術(shù)前清創(chuàng)縫合以防止感染，根據(jù)情況給予患者根骨牽引等臨時固定，在身體情況許可的情況下應爭取傷后8 h內(nèi)進行手術(shù)治療；對于閉合性骨折一般應在軟組織創(chuàng)傷反應消失后進行手術(shù)治療。所有患者在入院后抬高患肢以減少患肢水腫，并積極進行消腫等基礎(chǔ)治療。所有患者均根據(jù)Schatzker分型選擇合適的手術(shù)入路，Schatzker骨折Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型均采用脛骨近端前外側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定；Schatzker骨折Ⅳ型一般采用前內(nèi)側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定；Schatzker骨折Ⅴ型和Ⅵ型根據(jù)情況一般采用前外+前內(nèi)切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定。鎖定鋼板固定組手術(shù)方案：根據(jù)Schatzker分型確定手術(shù)入路后充分暴露骨折斷端，探查骨折、周圍軟組織以及韌帶情況，塌陷的骨塊和移位的骨塊給予直視下撬撥復位，必要時給予人工骨或自體骨移植等進行修復。C型臂透視顯示位置良好后，以合適的鎖定鋼板內(nèi)固定。解剖鋼板內(nèi)固定組手術(shù)方案：本組患者前期處理方式與鎖定鋼板固定組一致，在骨折復位滿意后，使用有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定，待膝關(guān)節(jié)面良好復位后，支撐鋼板對脛骨平臺外側(cè)進行內(nèi)固定。術(shù)后2組患者均給予抗生素預防感染，常規(guī)放置引流管，拔管后指導患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效評定標準

對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后骨折愈合時間以及完全負重時間等手術(shù)指標，術(shù)后對所有患者隨訪1年，對比分析脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)以及后傾角(PA)。以膝關(guān)節(jié)功能恢復情況評價手術(shù)治療效果，采用Rasmussen進行評分[9]：差為評分≤14分，良好為15分≤評分≤24分，優(yōu)秀為25分≤評分≤30分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標比較

在住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面比較，鎖定鋼板固定組明顯低于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者在骨折愈合時間以及完全負重時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組患者術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角比較

術(shù)后1年，鎖定鋼板固定組內(nèi)翻角為(84.0±2.0)°，解剖鋼板內(nèi)固定組為(82.5±1.8)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎖定鋼板固定組后傾角為(8.3±1.9)°，解剖鋼板內(nèi)固定組后傾角為(8.5±2.2)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者各項手術(shù)指標比較)

表3 2組患者術(shù)后1年后內(nèi)翻角與后傾角的比較)

2.3 2組患者手術(shù)治療效果比較

鎖定鋼板固定組患者的治療優(yōu)良率為93.10%，解剖鋼板內(nèi)固定組患者的治療優(yōu)良率為80.00%，鎖定鋼板固定組明顯高于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥

鎖定鋼板固定組有2例患者出現(xiàn)切口滲出，經(jīng)換藥等對癥處理后治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。解剖鋼板內(nèi)固定組有1例延遲愈合患者，無其他并發(fā)癥發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例：男，40歲，因車禍致傷左側(cè)脛骨平臺骨折入院，術(shù)前正側(cè)位X射線片示左側(cè)脛骨平臺骨折，Schatzker骨折Ⅴ型(圖1a、b)，給予行鎖定鋼板固定手術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X射線片顯示復位固定效果良好(圖1c、d)。

表4 2組患者手術(shù)治療效果比較

a：術(shù)前正位；b：術(shù)前側(cè)位；c：術(shù)后正位；d：術(shù)后側(cè)位圖1 典型病例手術(shù)前后X射線片

3 討論

脛骨平臺是指脛骨近端的兩個微凹面，由外側(cè)髁和內(nèi)側(cè)髁組成，脛骨平臺廣闊的負荷面?zhèn)鬟f身體的重力，是膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)。由于脛骨髁主要由松質(zhì)骨組成，硬度不如股骨髁堅強，遭遇巨大外力撞擊后往往造成松質(zhì)骨被壓碎。因此脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，又稱為脛骨髁骨折。脛骨平臺骨折常由高爆力損傷所致，骨折粉碎程度高。近年來脛骨平臺骨折的發(fā)病率隨著交通事故發(fā)生率的上升而呈明顯上升的趨勢。脛骨平臺骨折常伴有半月板損傷以及腘動脈、神經(jīng)損傷[10-11]，并且脛骨內(nèi)、外平臺受力不均易造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[12-13]。手術(shù)治療的目的是通過內(nèi)固定治療來恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及下肢正常力線[10-13]，如處理不當，則會對患者的膝關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響[13-15]。近年來隨著醫(yī)學技術(shù)和材料的發(fā)展，各組手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料在脛骨平臺骨折治療上的應用也越來越多。脛骨平臺骨折以往常采用解剖鋼板內(nèi)固定的固定方式。解剖鋼板是根據(jù)脛骨近端的解剖生理特點設計，鋼板近端較主干薄，適當折彎后能夠與脛骨近端良好接觸，骨折復位確切，但解剖鋼板需要充分剝離軟組織使得鋼板與骨面緊密接觸增加2組之間的摩擦力獲得可靠的加壓固定效果，不利于軟組織保護。同時，解剖鋼板存在螺釘鋼板間角應力抵抗不足的問題，對負重關(guān)節(jié)面支撐力不足，易出現(xiàn)術(shù)后螺釘松動及關(guān)節(jié)面塌陷問題。

近年來隨著生物學固定觀點的提出，對骨折愈合的生物學機制研究逐步深入，骨折內(nèi)固定的觀念開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，學者們認識到骨骼的生物學特性的重要性，越來越注意到保護骨骼本身及周圍軟組織的血運、穩(wěn)定固定且不對骨骼造成壓力、維持骨骼生長發(fā)育的正常生理環(huán)境等的重要性[16]。這就決定了在選取內(nèi)固定物是要以生物兼容性好、彈性模量低的內(nèi)固定物為主，如果與骨皮質(zhì)接觸面積較小為最優(yōu)選擇[17-18]。隨著人們對生物學固定觀點的認可，近年來鎖定鋼板在臨床上的運用越來越多，由于其螺釘退出率低，并且鎖定孔的方向可自行設計，角度穩(wěn)定從而受到人們的廣泛關(guān)注[8,19-21]。

本次研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者在治療手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及平均住院時間方面明顯少于解剖鋼板內(nèi)固定組；2組患者術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角比較無明顯差異，但在手術(shù)治療效果方面，鎖定鋼板內(nèi)固定組治療的優(yōu)秀率明顯高于解剖鋼板內(nèi)固定組。鎖定鋼板與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板有明顯的優(yōu)勢：①鎖定孔方向為預先設計，在骨折復位后可有效避免骨丟失；②由于螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合較好，不容易出現(xiàn)術(shù)后螺釘退出的問題[22]；③將固定螺栓與插入導向手柄連接，能夠非常方便地自肌下隧道插入，可以使鋼板與骨膜保持2 mm左右的距離，從而保護骨膜血運[23]。

綜上，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折能獲得更好的治療效果，對于患者術(shù)后恢復也有著積極的意義。但本研究的局限性在于樣本量仍偏少，結(jié)果容易發(fā)生偏倚，并發(fā)癥數(shù)較少，比較并發(fā)癥的發(fā)生率尚顯不足，尚需進一步增加樣本量來觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異。其次，本研究隨訪時間較短，長期的隨訪可以獲得兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況的比較，尚需在將來的隨訪中對骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況進行對比分析。

[參考文獻]

[1] 卓衛(wèi)民.脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折療效對比[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):81-84.

[2] 竇連榮,李 瑋,朱 瑋,等.后正中入路聯(lián)合其他入路手術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8):877-879.

[3] 王愛軍,蘇立新,陶建峰,等.聯(lián)合入路單側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):653-654.

[4] 周銘劍,路 曉.脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后短期不良結(jié)果的影響因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8):836-838.

[5] Yao Y,Lv H,Zan J,et al.Functional outcomes of bicondylar tibial plateau fractures treated with dual buttress plates and risk factors: a case series[J].Injury,2014,45(12):1980-1984.doi:10.1016/j.injury.2014.10.004.

[6] Ebraheim NA,Carroll T,Hanna M,et al.Staged treatment of proximal tibial fracture using external locking compression plate[J].Orthop Surg,2014,6(2):154-157.doi:10.1111/os.12101.

[7] Ozkaya U,Parmaksizoglu AS.Dual locked plating of unstable bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury,2015,46(Suppl 2):S9-S13.doi:10.1016/j.injury.2015.05.025.

[8] Zhang W,Luo CF,Putnis S,et al.Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[J].Knee,2012,19(2):94-98.doi:10.1016/j.knee.2011.02.004.

[9] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350.

[10] Molenaars RJ,Mellema JJ,Doornberg JN,et al.Tibial plateau fracture characteristics: computed tomography mapping of lateral,medial,and bicondylar fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(18):1512-1520.doi:10.2106/JBJS.N.00866.

[11] Heidari N,Lidder S,Grechenig W,et al.The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study[J].J Orthop Trauma,2013,27(4):221-225.doi:10.1097/BOT.0b013e318271f8f0.

[12] Basques BA,Webb ML,Bohl DD,et al.Adverse events,length of stay,and readmission after surgery for tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2015,29(3):e121-e126.doi:10.1097/BOT.0000000000000231.

[13] Cuéllar VG,Martinez D,Immerman I,et al.A biomechanical study of posteromedial tibial plateau fracture stability: Do they all require fixation?[J].J Orthop Trauma,2015,29(7):325-330.doi:10.1097/BOT.0000000000000277.

[14] Henry P,Wasserstein D,Paterson M,et al.Risk factors for reoperation and mortality after the operative treatment of tibial plateau fractures in Ontario,1996-2009[J].J Orthop Trauma,2015,29(4):182-188.doi:10.1097/BOT.0000000000000237.

[15] Chiu CH,Cheng CY,Tsai MC,et al.Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J].Arthroscopy,2013,29(8):1346-1354.doi:10.1016/j.arthro.2013.05.003.

[16] 張 巍,羅從風,曾炳芳.四種不同內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)剪應力骨折的生物力學研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(11):1069-1073.

[17] Pun TB,Krishnamoorthy VP,Poonnoose PM,et al.Outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):35-41.doi:10.4103/0019-5413.125490.

[18] 畢大衛(wèi),費 駿,鄭 琦,等.脛骨平臺雙髁骨折內(nèi)固定選擇的生物力學比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(3):211-214.

[19] 楊海峰,黃俊伍,張春林.不同內(nèi)固定物治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的生物力學分析[J].中國組織工程研究,2013,15(26):4826-4832.

[20] 張 巖,梁 旭,范鑫斌,等.三種固定方式修復脛骨平臺后外側(cè)骨折的生物力學比較[J].中國組織工程研究,2014,16(31):5011-5016.

[21] 范鑫斌,張 巖,楊鐵毅,等.脛骨平臺后外側(cè)骨折3種內(nèi)固定方式的有限元分析[J].中國組織工程研究,2014,16(22):3510-3516.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.22.012

[22] Ozkaya U,Parmaksizoglu AS.Dual locked plating of unstable bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury,2015,46(Suppl 2):S9-S13.doi:10.1016/j.injury.2015.05.025.

[23] Ehlinger M,Adamczewski B,Rahmé M,et al.Comparison of the pre-shaped anatomical locking plate of 3.5 mm versus 4.5 mm for the treatment of tibial plateau fractures[J].Int Orthop,2015,39(12):2465-2471.doi:10.1007/s00264-015-2713-y.