吲哚美辛栓預(yù)防十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)后胰腺炎的作用

， ，，，， (邯鄲市中心醫(yī)院普外六科，河北 邯鄲 056001)

膽總管結(jié)石是膽道外科常見病、多發(fā)病，在我國的發(fā)病率越來越高[1-4]。膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)，治療成功率比較高，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)

比較慢[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸內(nèi)鏡因其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，在膽總管結(jié)石的治療中占有重要的位置，特別是十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)能避免Oddi括約肌切開，有效減少穿孔、出血等并發(fā)癥，減少術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率[6-11]。非甾體類抗炎藥具有易于使用、物美價(jià)廉、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)[12]。本文具體探討了非甾體類抗炎藥吲哚美辛栓預(yù)防十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)后胰腺炎的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年9月至2017年1月在我院診治的膽總管結(jié)石患者144例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)過CT或MRI證實(shí)為膽總管結(jié)石；具有手術(shù)指征；有非甾體類抗炎藥禁忌證患者；臨床表現(xiàn)為黃疸、右上腹或劍突下疼痛、發(fā)熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；合并胰、膽管惡性腫瘤者；無法耐受內(nèi)鏡治療者；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各72例。2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者知情并同意。

1.2 方法

所有患者都給予十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石治療，均由熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作手術(shù)。手術(shù)前空腹8～12 h，于術(shù)前15 min肌肉注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg。觀察組在術(shù)前30 min予以非甾體類抗炎藥-吲哚美辛栓劑100 mg直腸內(nèi)置入。對照組不給予吲哚美辛栓劑干預(yù)。

患者取平臥位，插入十二指腸鏡入十二指腸降段，記錄十二指腸乳頭形態(tài)等指標(biāo)，使用十二指腸乳頭括約肌切開刀與導(dǎo)絲配合進(jìn)行插管，記錄膽總管形態(tài)等指標(biāo)，以導(dǎo)絲作為支撐引導(dǎo)，從乳頭開口開始沿乳頭縱軸方向逐步切開，電凝止血。將取石網(wǎng)籃插入膽總管，將結(jié)石套入網(wǎng)籃內(nèi)后取出。選擇取石球囊順導(dǎo)絲置入膽總管上段，球囊充盈，直視下擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌，充分?jǐn)U張開十二指腸乳頭括約肌。放置膽道外引流管于膽總管上端，固定后進(jìn)行引流。所有患者術(shù)后禁水6 h、禁食12 h，術(shù)后積極監(jiān)測生命體征，術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d。典型病例資料見圖1。

表1 2組患者一般資料對比(n=72)

a：CT示膽總管結(jié)石；b：十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石；c:術(shù)后20 d行上消化道造影，無病理發(fā)現(xiàn)；d:術(shù)中重建后膽道成像顯示造影劑通過，患者痊愈

圖1典型病例資料

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):①記錄2組患者術(shù)后1周胰腺炎發(fā)生情況，如術(shù)后發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等腹部體征，或發(fā)生其他影像學(xué)檢查與血淀粉酶檢查提示的胰腺炎表現(xiàn)。腹痛，血清淀粉酶水平升高但小于正常水平的2倍為1級；腹痛，血清淀粉酶水平大于或等于正常水平2倍但小于3倍為2級；腹痛伴血清淀粉酶水平大于或等于正常水平3倍為3級；出血壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫，需要清創(chuàng)手術(shù)或外科引流治療為4級。②記錄2組術(shù)后1周其他并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿孔、出血、膽管炎等。③疼痛評定，在術(shù)前、術(shù)后4 h與24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④記錄與測定術(shù)前、術(shù)后4 h與24 h的C反應(yīng)蛋白(CRP)值，抽取患者2 mL新鮮血液，送至檢驗(yàn)中心由專業(yè)檢測人員應(yīng)用HITACH7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胰腺炎發(fā)生情況比較

觀察組與對照組的手術(shù)時(shí)間分別為(41.87±5.62)min和(43.29±7.14)min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為5.6%和18.1%，觀察組低于對照組(P<0.05)，且觀察組的胰腺炎發(fā)生級別也低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況比較[n=72,例(%)]

2.2 其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)后穿孔、出血、膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例，見表3。

表3 2組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=72，例(%)]

2.3 疼痛評分比較

2組患者術(shù)后4 h的疼痛評分高于術(shù)前與術(shù)后24 h(P<0.05)，觀察組術(shù)后4 h、24 h疼痛評分也都低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后疼痛評分比較分)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與術(shù)后24 h比較，P<0.05

2.4 CRP對比值比較

2組患者術(shù)后4 h的CRP值高于本組術(shù)前與術(shù)后24 h(P<0.05)，觀察組術(shù)后4 h、24 h的CRP值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后CRP值比較)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與術(shù)后24 h比較，P<0.05

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病，隨著年齡增長，其發(fā)病率明顯升高。雖然一些小的結(jié)石可以自行排除，但是絕大多數(shù)結(jié)石需要手術(shù)取石治療。特別是膽總管結(jié)石可導(dǎo)致膽汁排泄不暢，易引起膽汁細(xì)菌滋生，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)梗阻化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等，甚或?qū)е禄颊咚劳?。開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)為膽總管結(jié)石的主要治療方法，但是存在恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[13]。術(shù)后胰腺炎在臨床上依然比較常見，其發(fā)生原因多與Oddis括約肌痙攣受到刺激、十二指腸乳頭水腫、機(jī)械性損傷等有關(guān)，可造成膽汁或胰液反流，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是可能引起出血、乳頭括約肌受損、穿孔等并發(fā)癥[14]。十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)可以局部麻醉下減輕膽道壓力從而有效控制膽系感染，也具有保護(hù)乳頭括約肌功能等優(yōu)勢，無需放置T管[15]。研究表明內(nèi)鏡下留置胰管支架引流聯(lián)合非甾體類抗炎藥可降低胰腺炎的發(fā)生率，不過由于胰管支架的置入技術(shù)要求高、費(fèi)用也比較昂貴，在臨床上很難推廣應(yīng)用[16]。

本研究顯示，觀察組與對照組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為5.6%和18.1%，觀察組低于對照組，且觀察組的胰腺炎發(fā)生級別也低于對照組；2組術(shù)后穿孔、出血、膽管炎發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例，表明應(yīng)用吲哚美辛能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，且并不會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后胰腺炎是十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)后的主要并發(fā)癥，主要病因在于乳頭水腫或痙攣致胰管排泄通道受阻，具有一定的致死性[17-19]。藥物預(yù)防的目標(biāo)是降低胰腺內(nèi)胰酶的水平，預(yù)防胰酶與溶酶體水解酶在細(xì)胞內(nèi)的局部融合，阻斷胰酶炎癥瀑布效應(yīng)的激活鏈，降低術(shù)后Oddi括約肌壓力[20]。生長抑素主要通過直接抑制消化酶的分泌來達(dá)到影響胰腺的外分泌功能的目的，但是在胰腺炎高?；颊咧蓄A(yù)防性短期使用生長抑素很難能降低胰腺炎的發(fā)生率[21]。非甾體類抗炎藥能持續(xù)降低Oddi括約肌的基礎(chǔ)張力，可減少細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的釋放。吲哚美辛為臨床廣泛應(yīng)用的非甾體類抗炎藥之一，其在臨床應(yīng)用中能減輕炎癥反應(yīng)[22]。

球囊擴(kuò)張的優(yōu)勢是保留乳頭括約肌功能，能有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，但是也可導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)比較慢，且在圍手術(shù)期伴隨有一定的疼痛狀況[23]。本研究顯示2組術(shù)后4 h的疼痛評分高于術(shù)前與術(shù)后24 h，觀察組術(shù)后4 h、24 h疼痛評分也都低于對照組，主要原因在于吲哚美辛經(jīng)直腸給藥的方式簡單易行，患者的應(yīng)激反應(yīng)比較小，可避免術(shù)前禁食的矛盾，而且可以降低胃腸道的不良反應(yīng)，緩解患者的不適，從而有利于緩解疼痛。同時(shí)十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石術(shù)行可減少對胰管的刺激，保留了十二指腸乳頭括約肌功能，也有利于緩解疼痛[24]。

吲哚美辛具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，其可通過誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡來減輕炎癥反應(yīng)，還可抑制細(xì)氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減輕全身的炎癥反應(yīng)[25]。有研究表明吲哚美辛能夠通過抑制氧自由基而抑制炎癥因子的釋放，也可減輕級聯(lián)反應(yīng)中胰酶的自身活化抑制胰腺炎的發(fā)生[26]。本研究顯示2組術(shù)后4 h的CRP值高于術(shù)前與術(shù)后24 h，觀察組術(shù)后4 h、24 h的CRP值也都低于對照組，也表明吲哚美辛的應(yīng)用能有效抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石治療膽總管結(jié)石具有很好的應(yīng)用可行性與安全性，吲哚美辛栓的應(yīng)用能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，緩解疼痛，抑制炎癥因子的釋放，有很好的應(yīng)用效果。由于納入研究數(shù)量較少，結(jié)果具有局限性，而且本研究僅從近期并發(fā)癥方面探討吲哚美辛的臨床應(yīng)用療效，對于其遠(yuǎn)期療效的研究仍有待進(jìn)一步開展。

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