呼吸危重癥患者血糖水平與炎癥指標的相關性研究

王嬰云，陶珍，彭海菁，周承惇

[中山大學附屬第八醫(yī)院(深圳福田) 重癥監(jiān)護病房，廣東 深圳 518033]

應激性高血糖是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者常見的一種臨床現(xiàn)象。研究[1]表明，應激性血糖水平與危重癥患者死亡率呈J形相關，嚴重高血糖和低血糖均增加患者死亡率。血糖變異度是反映血糖波動的重要指標，被引入危重癥應激性高血糖的研究。韓旭東等[2]在對血糖變異度的研究中發(fā)現(xiàn)，器官的衰竭與血糖變異度有直接的聯(lián)系。呼吸危重癥患者是ICU患者的重要組成部分，同樣存在應激性高血糖及血糖變異。已有研究[2-5]表明，血糖變異度可作為一個獨立預測因子，預測膿毒癥、胰腺炎、嚴重多發(fā)傷等危重癥的預后。危重癥病種復雜，干擾因素多。本研究選取我院ICU收治的呼吸危重癥患者為研究對象，旨在分析呼吸危重癥患者入院24 h內的血糖指標及炎癥指標，探討不同入ICU初次血糖水平組間24 h內血糖變異度、超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平及急性生理慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)的關系，并分析上述指標對預后的預測價值，為臨床粗略甄別需密切監(jiān)測血糖及平穩(wěn)降糖的呼吸危重癥患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察對象 選擇2015年1月至2017年5月我院綜合ICU收治的85例呼吸危重癥患者，包括重癥肺炎78例、支氣管擴張并感染4例、肺膿腫2例、H7N9高致病性禽流感1例。其中男60例，女25例，年齡29～92歲，平均(67.3±16.2)歲。本研究經我院倫理委員會批準，所有參與者均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準 入選病例符合文獻[6-7]的重癥病例診斷標準。

1.1.3 排除標準 排除合并糖尿病史、重癥胰腺炎、重癥哮喘及肺栓塞患者，ICU住院時間<72 h、血糖≤2.8 mmol·L-1、24 h內外源性葡萄糖和胰島素使用者及資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集 患者入院后收集其年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、實驗室檢查結果(血常規(guī)、生化、血氣分析)、住院時間、28 d預后等資料。

1.2.2 觀察指標 24 h內APACHEⅡ評分及入ICU初次靜脈血糖、24 h內每4 h的末梢血糖、hs-CRP、PCT水平。

1.2.3 標本采集 入ICU 24 h內送檢血常規(guī)、生化、初次靜脈全血血糖、hs-CRP、PCT及血氣分析，每4 h測定末梢血糖。

1.2.4 測試方法和儀器 采用APACHEⅡ評分表在入院24 h內對患者進行病情評分；末梢血糖測定使用羅氏公司生產的穩(wěn)豪血糖儀；血常規(guī)及hs-CRP水平使用貝克曼庫爾特LH780血液分析儀測定；生化及入ICU初次血糖水平使用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定；PCT水平使用梅里埃VIDAS免疫分析儀測定；血氣分析采用美國IL公司生產的GEM3000系列床旁血氣分析儀分析。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集 統(tǒng)計每例患者入ICU初次血糖值，入ICU 24 h內每4 h監(jiān)測末梢血糖值，分別計算每例患者入院24 h的平均血糖(mean glucose，GLUave)、血糖標準差(standard deviation glucose，GLUsd)及血糖變異系數(shù)(coefficient of glucose variability, GLUcv)，GLUcv=GLUsd×100/GLUave[2]。

1.2.6 分組情況 依據(jù)住院患者血糖控制共識[8-9]及應激性高血糖的定義，根據(jù)入ICU初次血糖水平將患者分為A組(血糖水平≤6.9 mmol·L-1)、B組(血糖水平7.0～10.0 mmol·L-1)、C組(血糖水平>10.0 mmol·L-1)3組；患者28 d預后分生存和死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者基線資料的比較

3組患者年齡、住院時間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分等基線資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

組別n年齡/歲住院時間/d氧合指數(shù)/mmHgAPACHEⅡ評分A組28 66.0±16.18.9±10.3136.9±59.422.5±8.5B組35 69.5±17.08.6±6.5109.0±39.122.7±9.5C組22 65.5±15.29.8±11.0124.5±60.727.1±8.5

注：3組間年齡、住院時間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ比較，均P>0.05

2.2 3組患者血糖變異指標及炎癥指標的比較

A、B、C 3組GLUave逐漸升高(P<0.05)，C組GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平高于A組和B組(均

P<0.05)；A、B兩組間GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；3組間hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別GLUave/mmol·L-1GLUsdGLUcvhs-CRP/mg·L-1PCT/ng·ml-1A組7.0±1.6a1.8±1.521.5±15.3117.3±71.429.6±60.4B組8.7±1.9b1.7±1.118.3±8.6109.1±71.78.8±13.5C組11.5±2.23.0±1.4cd26.6±11.0ef129.9±57.871.4±74.9gh

a 與B、C組比，均P=0.001； b 與C組比，P=0.001； c 與A組比，P=0.003； d 與B組比，P=0.001； e 與A組比，P=0.004； f 與 B組比，P=0.003； g 與A組比，P=0.019； h 與B組比，P=0.001

2.3 APACHEⅡ評分、血糖變異度及炎癥指標對預后的預測價值

APACHEⅡ評分、血糖變異度及炎癥指標對預后都有預測價值[ROC曲線下面積(AUC)>0.5]。APACHEⅡ評分的AUC最大，為0.803，其次為PCT(0.756)，GLUsd的AUC最小，為0.565。見表3。

表3各指標的AUC

指 標AUC標準誤漸進概率95%可信區(qū)間APACHEⅡ評分0.803 0.050 0.001 0.706～0.900 PCT0.756 0.054 0.001 0.650～0.861 hs-CRP0.711 0.057 0.001 0.599～0.823 GLUcv0.660 0.064 0.016 0.535～0.785 GLUsd0.565 0.069 0.330 0.429～0.701 GLUave0.570 0.066 0.293 0.441～0.699

3 討 論

呼吸危重癥患者早期由于感染等因素存在，體內激素水平、炎癥因子等改變，常導致應激性高血糖。研究[10]表明，炎癥指標如PCT和CRP在重癥肺炎患者血清中水平升高，能反映疾病嚴重程度。應激性高血糖[1]亦影響危重癥患者預后。本研究收集入住ICU的呼吸危重癥患者85例，其中血培養(yǎng)和(或)痰培養(yǎng)有明確病原菌生長的患者36例，病原菌以革蘭陰性桿菌為多見，與重癥肺炎及老年重癥肺炎病原學研究結果[11-12]一致。血糖變異度與炎癥指標之間存在著緊密復雜的聯(lián)系。本研究根據(jù)臨床可快速獲取的入ICU初次血糖水平，分組比較3組患者的年齡、住院時間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入ICU初次血糖水平與吸危重癥患者的年齡、住院時間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分相關性差，不能單獨應用入ICU初次血糖水平預判呼吸危重癥患者的呼吸困難程度和疾病嚴重程度。

hs-CRP是反映機體應激狀態(tài)、炎癥反應的指標之一。PCT[13-14]是一種炎癥介質，能早期區(qū)分感染性和非感染性疾病，血漿中PCT的表達水平與細菌感染疾病的嚴重程度有關，ICU常兩者合用評估感染等應激狀態(tài)。血糖變異度提示疾病處于一個連續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)。本研究選用臨床常用的GLUave、GLUsd及GLUcv評估血糖變異性。結果表明，A、B、C 3組GLUave隨入室血糖水平逐漸升高(P<0.05)，因為GLUave代表血糖均值，反映血糖波動價值局限，所以臨床應用價值小。C組GLUave、GLUsd、GLUcv及PCT水平高于A組和B組(P<0.05)。入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重癥患者血糖變異度大，炎癥反應重，與患者應激反應早期大量炎癥介質釋放相關，病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，同時不排除原發(fā)疾病致生命體征不穩(wěn)定、采取禁食等醫(yī)療措施的影響。A組與B組GLUsd、GLUcv及PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示入ICU初次血糖水平在10 mmol·L-1以下的呼吸危重癥患者血糖變異小，炎癥反應輕，病情相對穩(wěn)定狀態(tài)。與住院患者的血糖控制共識(推薦重癥患者血糖水平應維持在7.8～10 mmol·L-1)[9]相似。A、B、C 3組間hs-CRP水平無差異(P>0.05)，與hs-CRP是組織損傷的一種非特異性反應相關。同時在研究過程中發(fā)現(xiàn)，因低血糖(血糖水平<2.8 mmol·L-1)原因退出研究的患者，在A組中多見，提示入ICU初次血糖水平<7.0 mmol·L-1的呼吸危重癥患者亦需加強血糖監(jiān)測，警惕低血糖發(fā)生。本研究結果提示：入ICU初次血糖水平升高，相應的24 h GLUave升高，入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重癥患者應激反應重，血糖變異大，早期合理抗感染同時加強監(jiān)測血糖，利于實現(xiàn)平穩(wěn)降糖治療。本研究剔除隨機血糖水平<2.8 mmol·L-1的呼吸危重癥患者，缺少低血糖組研究資料，有待在量化外源性葡萄糖應用的基礎上進一步研究。

本研究結果顯示：APACHEⅡ、PCT、hs-CRP的AUC在0.7～0.9對呼吸危重癥患者預后的預測準確性高，GLUcv、GLUsd及GLUave的AUC在0.5～0.7對呼吸危重癥患者預后具有較弱預測作用。APACHEⅡ是公認的作為危重癥患者危重程度及預后的評估指標，預測價值高，本研究APACHEⅡ的AUC最大，為0.803，與之一致。PCT、hs-CRP、GLUcv的AUC為0.66～0.76，與APACHEⅡ相比，預測效能稍差，因為PCT、hs-CRP的可控性差，GLUcv指標存在一定的可控制性，所以加強血糖監(jiān)測，平穩(wěn)控制血糖，聯(lián)合合理抗感染，減輕炎癥反應，可能改善患者預后。GLUave的AUC為0.57，預測效能差，與血糖變異度在膿毒癥患者的研究結果[2]不一致，與膿毒癥患者早期不同肝損傷[15]相關，亦可能與兩實驗研究人群不一致相關，但與該課題前期的研究結果[16]一致性好。聯(lián)合應用血糖變異度及感染指標是否對預后預測價值更高，尚需重新設計實驗進一步研究。

綜上所述，呼吸危重癥患者入ICU初次血糖水平越高，特別是血糖>10 mmol·L-1的患者，血糖變異度越大，炎癥反應越明顯，預后越差。

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