前路頸椎橋形鎖定融合器在頸椎間盤切除融合術治療退變性頸椎病中的應用

趙理平，沙衛(wèi)平，王黎明，嚴飛，宋錦程，吳耀剛，張興祥

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

頸椎病是脊柱外科常見的退變性疾病，隨著MRI影像技術的發(fā)展，其診斷及治療都有了很大進步，對保守治療無效的頸椎病患者提供了精準手術的條件，也使這些患者有了手術治療的機會。目前前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已成為治療退變性頸椎病的經典手術，它首先由Cloward[1]應用于脊髓型頸椎病，之后由國內外學者逐步改良，取得良好的手術療效。在這一術式中，椎間融合的方式有多種，Isu[2]首先描述了在ACDF中用自體骨行椎間融合和支撐，Kim[3]對用自體骨行椎間融合的患者進行長期的臨床隨訪，獲得了良好的融合率和臨床療效。但取自體髂骨給機體造成二次損傷且可能導致切口感染、股外側皮神經損傷等并發(fā)癥[4]。

近年來隨著骨科材料的快速發(fā)展，出現了椎間融合器(cage)，它既可以撐開椎間隙并維持椎間高度，又具有誘導骨長入等優(yōu)勢。但單純應用cage會導致椎間不穩(wěn)、cage沉降移位而形成假關節(jié)[5]，因此為避免上述并發(fā)癥，維持節(jié)段穩(wěn)定性，提高椎間融合率，往往需在椎體前方加用鈦板固定。但加用鈦板后可能出現吞咽困難、應力遮擋椎間不融合，加速鄰近節(jié)段退變及內固定失敗等并發(fā)癥[6-7]。鑒于上述問題，法國有公司設計生產出一種新型頸椎融合固定器即前路頸椎橋形鎖定融合器，其零切跡的設計理念是減少內置物對咽后壁、食管等組織的激惹，保護周圍解剖結構。ROI-C除具有椎間隙撐開及骨誘導功能外，其最大特點是具有獨特的固定嵌片，可提供堅強的即刻穩(wěn)定性，從理論上可以避免前置鈦板對組織的激惹。因此本研究通過回顧性分析我科自2013年10月至2016年9月經ACDF應用ROI-C治療104例退變性頸椎病患者的臨床資料，評價ROI-C的手術及臨床療效，為評估ROI-C的臨床應用價值提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2016年9月，我科單獨應用前路頸椎橋形鎖定融合器行ACDF治療退變性頸椎病患者104例，男57例，女47例，年齡28～93歲，平均(52.96±11.05)歲。頸椎病類型：神經根型頸椎病48例，脊髓型頸椎病56例。病變節(jié)段：單節(jié)段100例，雙節(jié)段4例；C3～45例，C4～514例，C5～650例，C6～727例，C7T14例，C5～6/C6～74例，共植入108枚ROI-C融合器。術前頸椎MRI均證實頸椎間盤突出壓迫神經根者48例，脊髓不同程度受壓者56例，伴有脊髓信號改變者11例。神經根型頸椎病均有不同程度的頸肩部疼痛或僵硬感，單側上肢癥狀者(疼痛和/或麻木)46例，雙側上肢癥狀(疼痛和/或麻木)者24例；脊髓型頸椎病患者伴有不同程度的肌力下降、雙手精細運動下降和或行走不穩(wěn)、病理征陽性。

納入標準：a)頸椎MRI提示頸脊髓受壓≤3個節(jié)段；b)根據臨床癥狀、體征與頸椎MRI，確診為退變性頸椎??；c)神經根型頸椎病經保守治療2～3個月，癥狀無好轉或逐漸加重者；d)脊髓致壓物來自相應椎間隙水平的突出椎間盤或椎體后緣小骨贅。

排除標準：a)合并頸椎管狹窄，單純前路手術無法完全解除壓迫；b)連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化；c)頸椎MRI提示頸脊髓受壓>3個節(jié)段；d)合并頸椎不穩(wěn)或頸椎反弓者；e)合并有神經內科癥狀的不完全確診頸椎病者；f)外傷性頸椎間盤突出致神經、脊髓受壓者。

1.2 手術方法與術后處理 患者全麻后取仰臥位，肩部墊枕后使頸椎自然后伸，常規(guī)消毒鋪巾。根據責任病變節(jié)段沿右側頸橫紋作長約3～5 cm橫切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，切開頸闊肌，沿血管鞘和內臟鞘間隙進入，拉鉤將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘向外拉開，氣管食管向對側牽開。C型臂機定位明確病變節(jié)段后，剝離椎前筋膜，切開責任節(jié)段前縱韌帶，在上下椎體安裝Caspar撐開器撐開椎間隙。由前向后逐步處理突出椎間盤、徹底清除椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶，減壓至硬膜囊無明顯受壓。刮除軟骨終板至骨面滲血，試模并C型臂機透視見椎間隙高度恢復滿意，取相匹配的ROI-C融合器，用減壓骨粒夯入其間，置入病變椎間隙至距離椎體前緣約2 mm，緩慢松開Caspar，使用專用弧形嵌片打入器將自鎖嵌片打入上下位椎體內，完成自鎖固定。

切口留置引流管，術后24～48 h根據引流量拔除。術后預防性應用抗生素24～48 h。拔除引流管并復查頸椎X線片、CT后佩戴頸托下床活動，常規(guī)佩戴頸托：單節(jié)段4～6周、雙節(jié)段6～8周。

1.3 術后隨訪及臨床療效評價

1.3.1 隨訪 術后3 d、3個月、6個月、12個月定期隨訪，隨訪時復查頸椎X線片，根據情況加查頸椎三維CT或MRI，同時測量末次隨訪時椎間高度，行日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)和視覺疼痛模擬評分(visual analog scale，VAS)，并與術前比較。

1.3.2 手術情況 記錄手術時間、術中出血量；記錄術中及術后并發(fā)癥，包括喉上及喉返神經損傷、脊髓損傷、血管損傷、硬膜囊撕裂、氣管食管損傷、咽部異物感、咽喉部不適、吞咽困難及聲音嘶啞，融合器移位及下沉、切口感染等。

1.3.3 臨床療效評價 a)根據JOA的評分標準[8]，對四肢運動、感覺功能、軀干感覺功能和膀胱功能四個方面進行評定。根據手術前后神經功能評分評定患者術后改善情況，計算改善率。JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%，改善率超過75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，低于25%為差；b)應用VAS評分比較手術前后疼痛及僵硬等癥狀改善情況。

1.3.4 影像學評價指標 a)測量椎間隙高度變化，即病變節(jié)段上位椎體上緣連線的中點與下位椎體下緣連線中點的距離；b)判斷ROI-C椎間隙融合情況。

頸椎X線片上判斷椎間隙融合標準[9-10]如下：a)骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；b)椎體與椎間融合器之間無透亮線；c)過伸過屈時椎體間相對角度位移≤2°；d)有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側彎；e)頸椎三維CT示有連續(xù)骨小梁通過椎間融合器與鄰近終板之間空隙時認為骨性融合。

2 結 果

2.1 手術情況及并發(fā)癥 手術平均時間：單節(jié)段(51.30±2.17)min，雙節(jié)段(105.53±7.14)min；平均出血量：單節(jié)段(43.72±2.63)mL，雙節(jié)段(71.57±4.20)mL。術中無脊髓、神經、血管、硬膜囊、氣管及食管損傷；術后無咽部異物感、吞咽困難及聲音嘶啞，無融合器移位及下沉，無切口感染等并發(fā)癥。

2.2 術后JOA、VAS及椎間高度改善情況 兩組頸椎病患者末次隨訪時的JOA評分、VAS評分及椎間隙高度與術前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組頸椎病患者手術前后JOA、VAS及椎間高度改善情況

2.3 隨訪及椎間融合情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～30個月，平均(18.41±7.39)個月。根據頸椎X線片或CT，所有病例均獲得骨性融合，融合率100%。平均融合時間為單節(jié)段(4.20±1.53)個月，雙節(jié)段(5.41±6.15)個月。

2.4 典型病例 51歲女性患者，因“四肢麻木乏力伴行走不穩(wěn)半年，加重1個月”入院。既往體健。查體：行走蹣跚步態(tài)，頸部無明顯壓痛，雙下肢股四頭肌萎縮，雙側三角肌、肱二頭肌、股四頭肌、脛前肌、踇背伸肌力均減弱，以左側為重，四肢肌張力正常，雙側Hoffman征陽性，雙側Babinski征陽性?；颊咄晟菩g前檢查后在全麻下行C6～7前路椎間隙減壓前路頸椎橋形鎖定融合器雙嵌片固定融合術，術后患者麻木、乏力癥狀明顯改善。手術前后影像資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 ACDF在退變性頸椎病的應用與不足 ACDF能直接解除脊髓前方壓迫，并重建頸椎曲度和椎間高度，維持力學穩(wěn)定性，療效確切[11-12]，已成為治療退變性頸椎病的標準術式，其手術要點是做到徹底減壓、有效融合，恢復椎間隙高度并保持頸椎生理序列，頸椎生理曲度獲得即刻穩(wěn)定性并持續(xù)維持頸椎力學平衡。椎間融合是保證術后頸椎穩(wěn)定的前提條件，而ACDF融合率在92%～100%[13]，且隨著融合節(jié)段的增加，椎間融合率也逐漸降低，因此學者們也一直探索提高椎間融合的方法，早期就有研究報道椎體前加用鈦板比單純椎間植骨更有優(yōu)勢[14]。

近年來隨著骨科材料的迅速發(fā)展，已設計生產出各種椎間融合器(cage)并應用于臨床，它既可以撐開椎間隙并維持椎間高度，又具有誘導骨長入等優(yōu)勢。cage作用機制是通過撐開椎體恢復椎間高度，并通過“撐開-壓縮張力帶”效應促進植骨融合；cage可減少椎間高度的丟失，避免椎間孔再發(fā)生狹窄；cage通過撐開椎間隙，恢復頸椎生理曲度和椎間高度，解除神經脊髓壓迫，防止相鄰節(jié)段退變[15]。為了比較植骨與cage之間差異，Miller等[16]進行了大樣本臨床回顧研究，隨訪1年發(fā)現cage組融合率高達97%，高于自體骨及異體骨的91%。

圖1 術前影像學資料示C6～7節(jié)段椎間盤突出、椎間隙稍變窄，頸椎生理曲度變直，脊髓明顯受壓

圖2 術后X線片示C6～7椎間隙高度及頸椎生理曲度顯著增加圖3 術后半年復查頸椎MRI顯示脊髓前方減壓徹底圖4 術后1年頸椎側位X線片示椎間隙高度、生理曲度維持良好

其在出血量、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面也優(yōu)于植骨組。因cage需骨量少，術中減壓骨?？蓾M足植骨量，無需另取自體骨，臨床療效滿意。目前cage植骨融合已基本完全取代自體骨成為椎間植骨融合的主要方式，但因cage抗前屈作用強，而后伸和側彎旋轉時穩(wěn)定性差[17]，單用cage椎間融合不但術后發(fā)生沉降的可能性較大，導致椎間高度及頸椎曲度丟失[18]，而且單用cage椎間融合脫位率可達到12.1%[19-21]。Shimamoto等[22]也認為單純使用cage椎間融合不足以維持頸椎穩(wěn)定性，建議聯(lián)合應用內固定或外固定裝置。尤其當病變節(jié)段≥3個時，就需要聯(lián)合頸椎前路鋼板，否則將增加假關節(jié)形成率[23]，因此頸前路加用鋼板對ACDF術后維持頸椎穩(wěn)定性有益[24-25]。

雖然頸前路加用鈦板固定能防止cage移位、沉降，提高椎間穩(wěn)定性及融合率，更好地維持椎間高度和頸椎曲度，降低假關節(jié)的發(fā)生率等優(yōu)點，但隨之帶來的是相關并發(fā)癥的增加，如吞咽困難、應力遮擋致椎間融合失敗、螺釘松動退出或移位、斷裂，加速鄰近節(jié)段退變等。吞咽不適、吞咽困難是鈦板最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～21%，可能與鋼板對食管后方的直接刺激有關[26-29]。

3.2 ROI-C在ACDF中的應用 鑒于頸前路目前仍存在諸多問題，而ACDF的理想術式為既可增加cage的穩(wěn)定性、保持椎間隙高度及頸椎曲度，又能減少鋼板帶來的高切跡、高應力、損傷大、易退釘、應力遮擋等缺陷。因此法國公司設計生產出的一種新型頸椎融合固定器即前路頸椎橋形固定融合器，其零切跡的設計理念是減少內置物對咽后壁、食管等組織的激惹，保護周圍解剖結構。ROI-C除具有椎間隙撐開及骨誘導功能外，其最大特點是具有獨特的固定嵌片，可提供堅強的即刻穩(wěn)定性，從理論上可以避免前置鈦板對組織的激惹，因此ROI-C既改進了單獨使用cage穩(wěn)定性差、可能出現移位、沉降等的不足，同時克服了前路鈦板安裝費力、加重椎前軟組織損傷等缺點[30]。

術中ROI-C及嵌片固定操作僅在手術間隙內完成，無需剝離上下椎體前緣的軟組織及過多顯露周圍解剖結構，也不必過度向對側牽拉食管氣管等，術中省去了置板時間。本組病例手術平均時間為單節(jié)段為51.3 min，雙節(jié)段為105.5 min；術中平均出血量為單節(jié)段為43.7 mL，雙節(jié)段為71.5 mL，未出現氣管食管損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥，說明ROI-C椎間融合理論上具有手術操作簡單、手術時間短、并發(fā)癥少、出血少、手術安全等優(yōu)點。ROI-C植入椎間隙后不超過椎體前緣切線，因此不會對椎前軟組織及食管產生干擾和刺激。本組所有病例術后均未出現咽部異物感、吞咽不適、吞咽困難等并發(fā)癥，體現了ROI-C零切跡設計的優(yōu)點。

本組病例在隨訪期內無一例出現ROI-C移位和沉降，這可能與雙嵌片將ROI-C固定于上下椎體獲得即刻穩(wěn)定性密切相關，從而降低了ROI-C移位、下沉的發(fā)生率；ROI-C上部的弧形設計，可更好地與上終板匹配，增加了植骨有效接觸面積，且融合器與上終板間存在微動，有利于骨界面間的應力刺激促進骨性融合，加之鎖定嵌片的即刻穩(wěn)定性，利于椎間早期融合，提高融合率。本組所有病例均獲得骨性融合，融合率100%，平均融合時間為單節(jié)段4.2個月，雙節(jié)段5.4個月；椎間高度較術前明顯改善，末次隨訪時較術前無明顯沉降，維持了良好的椎間高度。這說明帶固定嵌片的椎間融合器能得到與椎間融合器聯(lián)合前路鋼板同樣的穩(wěn)定性[31]。

本組病例單獨應用ROI-C行ACDF(包括單節(jié)段、雙節(jié)段)，神經根型頸椎病末次隨訪時JOA、VAS評分及椎間隙高度比術前獲得明顯改善(P<0.001)；脊髓型頸椎病末次隨訪時JOA、VAS評分及椎間隙高度也比術前明顯改善(P<0.001)，說明ACDF中應用ROI-C對神經根型或脊髓型頸椎病短期內都能獲得滿意的臨床療效，長期療效仍需進一步隨訪觀察。

總之，對頸椎病手術治療的關鍵在于徹底減壓，解除脊髓和神經壓迫，在此基礎上應用前路頸椎橋形鎖定融合器，才能達到操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、穩(wěn)定性好、椎間融合率高等優(yōu)點，才能比傳統(tǒng)術式獲得更好的療效。

本研究的不足：本文屬于回顧性研究，沒有臨床對照，臨床療效說服力不強；隨訪時間短且病例數相對少，對于術后椎間高度是否會隨著時間的延長而丟失，融合器是否會發(fā)生移位、沉降，是否引起鄰近節(jié)段退變等問題尚需要長期、大樣本隨訪及進一步臨床對照分析，以明確ROI-C在ACDF中應用的長期療效。

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