單純遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂經(jīng)典1例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐朱杰，王瑞，袁鵬，劉儀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000)

人體拇長(zhǎng)伸肌腱相當(dāng)堅(jiān)韌，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)斷裂在臨床極為少見(jiàn)。臨床上將以起病隱匿的腕橈背部漸進(jìn)性疼痛，拇指無(wú)法背伸為表現(xiàn)的病癥稱為遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。本文選取2017年1月收治的1例遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂女性患者為研究對(duì)象，分析遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的病因及有效處理方式，并通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

51歲女性患者，8個(gè)月前不慎摔倒后左手掌撐地，當(dāng)時(shí)左腕部稍感疼痛，腕關(guān)節(jié)及左手諸指活動(dòng)正常，2周后疼痛明顯緩解，未予重視，繼續(xù)做搬運(yùn)重物工作，4個(gè)月前穿衣服時(shí)突然感覺(jué)左拇指伸直不能，至我院就診。入院查體：左拇指下垂，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均不能主動(dòng)背伸，左拇指無(wú)疼痛、麻木不適，肢端血運(yùn)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸178 μmol/L，血沉12 mm/h，C反應(yīng)蛋白2.1 mg/L，類風(fēng)濕因子(-)。X線片示：左腕關(guān)節(jié)無(wú)骨折征象(見(jiàn)圖1)。B超示：左拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂可能。手術(shù)治療：臂叢麻醉后，患肢上氣囊止血帶，左腕背部縱行切口兩條，長(zhǎng)度分別為5 cm、2 cm。暴露并切開(kāi)掌橫筋膜，暴露拇長(zhǎng)伸肌，可見(jiàn)肌膜內(nèi)空虛(見(jiàn)圖2～3)，切斷肌膜，探及遠(yuǎn)側(cè)肌腹回縮至第一掌骨基底部，拇指極度背伸情況下攣縮長(zhǎng)度約4 cm。術(shù)中繼續(xù)取腕掌側(cè)切口，取腕長(zhǎng)伸肌腱4 cm，將掌長(zhǎng)肌腱移植至拇長(zhǎng)伸肌斷端，以改良kessler縫合法進(jìn)行殘端縫合。術(shù)后以拇指支具固定于伸指位4周。

術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者左拇指伸指活動(dòng)正常，左拇指屈伸和對(duì)掌功能恢復(fù)至正常水平，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍正常，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，手術(shù)效果滿意。

2 討 論

2.1 疾病特征 遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂發(fā)生率極低，占手腕部損傷的1‰左右。拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂臨床病因多樣，多數(shù)發(fā)病隱匿，故常見(jiàn)無(wú)明顯誘因下的自發(fā)性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。由于部分患者輕度外傷及勞損后無(wú)腕骨以及尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，拇長(zhǎng)伸肌腱雖有損傷，但腕部往往無(wú)疼痛感或不明顯的漸進(jìn)性疼痛，很多患者容易忽視了病情的嚴(yán)重程度延誤治療，進(jìn)而發(fā)生重度肌腱攣縮影響術(shù)后康復(fù)。

2.2 發(fā)病因素和預(yù)防 就解剖學(xué)角度而言，拇長(zhǎng)伸肌在繞過(guò)橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)走行至拇指時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)出135°～140°角，該結(jié)節(jié)起到了輪滑作用，使肌腱在其內(nèi)側(cè)往返活動(dòng)。因此，拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的首要的發(fā)病因素是橈骨下端骨折及脫位。骨折發(fā)生后，Lister結(jié)節(jié)位置會(huì)發(fā)生改變，同時(shí)肌腱行走方向隨之變化，橈骨遠(yuǎn)端的骨痂堆積突起，骨纖維鞘管基底粗糙，摩擦阻力加大，反復(fù)滑動(dòng)引起局部水腫、黏連，形成瘢痕，進(jìn)而引起遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂[1]。因此，臨床上積極強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位，尤其是對(duì)于老年病患，不可隨便降低復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)背側(cè)移位糾正，不能留有背側(cè)成角移位，以免骨痂過(guò)度生長(zhǎng)。對(duì)于橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，應(yīng)及時(shí)取除內(nèi)固定，以防鋼板或螺釘對(duì)肌腱的磨損作用[2]。

圖1 左腕關(guān)節(jié)X線片未見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折征象 圖2 切開(kāi)皮膚分離皮下軟組織暴露拇長(zhǎng)伸肌腱，可見(jiàn)肌膜完整但膜內(nèi)空虛 圖3 切開(kāi)肌膜，在拇指背伸位下將遠(yuǎn)端攣縮肌腱牽出

此外，類風(fēng)濕也是引致遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的關(guān)鍵原因之一。類風(fēng)濕會(huì)引致滑膜病變，累及腕關(guān)節(jié)以及橈尺關(guān)節(jié)，隨著疾病進(jìn)展，在上述兩者作用下引發(fā)伸肌腱斷裂。當(dāng)然，痛風(fēng)會(huì)導(dǎo)致病患關(guān)節(jié)四周腫脹，形成結(jié)節(jié)后，會(huì)對(duì)骨纖維鞘管造成壓迫，這也會(huì)令肌腱阻力加大，增加磨損度。對(duì)于存在前兆伸肌腱斷裂的痛風(fēng)、風(fēng)濕病患，醫(yī)生應(yīng)注意檢查斷裂征兆，以盡早采取預(yù)防措施，例如降低尿酸水平、減少尿酸鹽在腱鞘沉積等，避免類風(fēng)濕對(duì)肌腱以及腱鞘侵蝕。這一點(diǎn)對(duì)于預(yù)防遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂來(lái)講，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。

其他原因包括類固醇治療、腕關(guān)節(jié)過(guò)度異常運(yùn)動(dòng)、橈骨遠(yuǎn)端或舟骨骨折后產(chǎn)生骨刺、外固定支架不合適、舟骨骨不連、尺骨遠(yuǎn)端半脫位、橈側(cè)伸肌腱鈣化性肌腱炎[3-5]。慢性勞損以及腱鞘炎也會(huì)引起該疾病發(fā)生[6]，不過(guò)無(wú)明顯外傷史的勞損斷裂較為罕見(jiàn)。值得注意的是，如果病患因上述疾病進(jìn)行過(guò)封閉治療，也會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。封閉治療為處理腱鞘炎的主要方式之一，在開(kāi)展治療時(shí)一定要注意進(jìn)針深度和進(jìn)針點(diǎn)，保證藥液注射在腱鞘中，藥量不應(yīng)過(guò)大，推藥時(shí)無(wú)需過(guò)分用力，不建議連續(xù)注射。

2.3 疾病診斷 全面了解病患病史，在診斷遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂方面并不困難。該疾病一般繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間從事體力勞動(dòng)或者腕關(guān)節(jié)骨折，因遭受輕微暴力突發(fā)，從而出現(xiàn)引致腕背輕度疼痛[7]，拇指無(wú)法背伸。肌腱破裂前或出現(xiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱和Lister結(jié)節(jié)的壓痛和拇指運(yùn)動(dòng)疼痛，破裂后疼痛減輕，查體可見(jiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱無(wú)收縮，少部分無(wú)疼痛病患能夠捫及皮下腫塊，應(yīng)懷疑為回縮肌腱斷端并聯(lián)想為該疾病。

作者將該疾病總結(jié)為四主癥：“突發(fā)不自愈、無(wú)痛或輕微疼痛、拇指主動(dòng)背伸不能且拇長(zhǎng)伸肌肌腱無(wú)主動(dòng)收縮、腕橈背部可及皮下硬結(jié)”。認(rèn)真詢問(wèn)病患病史，開(kāi)展相關(guān)查體，同時(shí)進(jìn)行血尿酸、類風(fēng)濕各項(xiàng)指標(biāo)、X線片及B超檢查，為避免誤診及漏診的關(guān)鍵所在。

2.4 疾病治療 對(duì)于病程短，肌腱回縮少的病例一般直接縫合斷裂肌腱為佳。而對(duì)于病程長(zhǎng)、肌腱回縮較多、斷端水腫明顯的患者均應(yīng)該首選肌腱移植。遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的病例傳統(tǒng)肌腱移植術(shù)式分為示指固有伸肌腱或示指伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)及掌長(zhǎng)肌移植修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱。

有研究指出，食指固有伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱協(xié)同性強(qiáng)，且位置接近，使用此法處理遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂效果顯著。被重建肌腱移動(dòng)偏移了原有病變位置，可防止肌腱出現(xiàn)遲發(fā)性二次斷裂可能[8]。另外食指原有伸指功能依舊能夠維持。但也有文獻(xiàn)指出，食指固有伸肌腱在發(fā)生移位之后，食指力量會(huì)降低65%，肌力則進(jìn)一步下降，食指功能也會(huì)因此受到影響。安洪賓等[9]在傳統(tǒng)示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)式的基礎(chǔ)上，將找到的拇長(zhǎng)伸肌腱近端與鄰近的示指固有伸肌腱縫合，增加轉(zhuǎn)位后動(dòng)力肌的力量，取得了一定的療效。且這種術(shù)式采取過(guò)度張力技術(shù)(即術(shù)中手腕處于中立位拇指完全背伸條件下保持肌腱過(guò)度張力)在拇指的活動(dòng)范圍及拇指伸展力度方面要顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)張力技術(shù)(即術(shù)中手腕屈曲30°位拇指完全背伸條件下保持肌腱標(biāo)準(zhǔn)張力)[10]。Escolar等[11]創(chuàng)造了一種新型的慢性拇長(zhǎng)伸肌腱破裂重建技術(shù)。其通過(guò)在拇長(zhǎng)伸肌腱中部做橫切口，然后沿肌腱切口端做縱向切口，制備L型局部肌腱瓣，以可吸收縫線接合自由端并加固，使97%的患者恢復(fù)了以前的功能狀態(tài)，亦有較好的參考意義。

本病例應(yīng)用的術(shù)式以掌長(zhǎng)肌腱作為移植肌腱，其不但在外形上和拇長(zhǎng)伸肌腱類似，且也有著足夠長(zhǎng)度和力量，對(duì)于腕屈功能影響亦很小。醫(yī)生在修剪斷端時(shí)，一般修剪到正常肌腱水平，吻合口在拇指被動(dòng)伸屈過(guò)程中，以不會(huì)接觸到Lister結(jié)節(jié)為準(zhǔn)[12]。適當(dāng)?shù)膹埩蛨?jiān)固的修復(fù)技術(shù)是手術(shù)中伸肌腱轉(zhuǎn)移最重要的因素[10]，這種手術(shù)術(shù)中肌腱張力調(diào)整方便，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)早期功能訓(xùn)練，完全避免了肌腱轉(zhuǎn)移后鍛煉滯后問(wèn)題。一方面，肌腱周徑以及在載荷一致，術(shù)后也不會(huì)發(fā)生因肌力不足影響伸拇功能現(xiàn)象。另一方面，兩者功能相同，因此不會(huì)出現(xiàn)修復(fù)術(shù)后適應(yīng)難現(xiàn)象，全面消除了活動(dòng)拇指時(shí)其余手指同向運(yùn)動(dòng)。此外，肌腱吻合口和重建肌腱滑移會(huì)離開(kāi)原有部位，也防止了肌腱自發(fā)性斷裂的發(fā)生。

對(duì)于遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者，開(kāi)展伸拇短肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)伸拇長(zhǎng)肌治療也是備選方案之一。此法有著操作簡(jiǎn)單，進(jìn)行方便的特點(diǎn)，手術(shù)切口小，無(wú)需對(duì)四周組織過(guò)分剝離即可完成手術(shù)，且切口相對(duì)隱蔽瘢痕小，不會(huì)對(duì)手術(shù)美觀性產(chǎn)生影響，符合當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的理念。值得說(shuō)明的是，伸拇短肌和長(zhǎng)肌肌腱走行類似，調(diào)整張力簡(jiǎn)單，不會(huì)更改原有肌腱受力軌跡，進(jìn)而減少了肌腱再斷裂可能[13]。當(dāng)然，除了以上術(shù)式之外，隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡治療此類疾病亦值得探索。

綜上所述，對(duì)于遲發(fā)型拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂者，仔細(xì)詢問(wèn)病患病史做好查體工作、短時(shí)間內(nèi)給出明確相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查是避免漏診誤診的前提。擇取合適手術(shù)方法，是避免肌腱粘連以及再斷裂取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。雖然目前針對(duì)該病的術(shù)式眾多，但從微創(chuàng)角度來(lái)講仍然需要探索新的方法。

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