異體滅活肌腱加固修復(fù)嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂損傷

謝錚，尹剛，陳匯浩，蒙德鵬，林浩東，侯春林

(上海長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

跟腱斷裂損傷在臨床上非常多見，尤其是近幾十年來，隨著全民運(yùn)動的不斷普及和發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)病率逐漸上升[1]。多數(shù)跟腱斷裂患者需手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有兩大類，一類是傳統(tǒng)切開縫合，另一類是微創(chuàng)縫合。這兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)依然存在較大的爭議。微創(chuàng)手術(shù)可有效減少切口感染、術(shù)區(qū)皮膚壞死等并發(fā)癥，但易損傷神經(jīng)。而開放手術(shù)雖然手術(shù)并發(fā)癥相對較高，但可以有效降低跟腱再斷裂發(fā)生率[2-3]。嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂損傷常規(guī)縫合后常容易再斷裂。因此，我們對于容易發(fā)生術(shù)后再斷裂的嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂損傷患者，采用開放手術(shù)吻合跟腱斷端后用異體肌腱加固修復(fù)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年3月，我科共收治急性閉合性跟腱斷裂患者26例，其中11例為跟腱嚴(yán)重撕脫性損傷。男9例，女2例；年齡27～47歲，平均年齡35.3歲；左側(cè)5例，右側(cè)6例；均為運(yùn)動損傷；受傷至手術(shù)時(shí)間為l～6 d。所有患者入院時(shí)踝關(guān)節(jié)跖屈力量均減弱，跟腱斷裂處可觸及“空虛感”、單足提踵試驗(yàn)及Thompson征均陽性。X線片檢查顯示無跟骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折，MRI檢查均顯示跟腱連續(xù)性中斷。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或腰麻成功后，取俯臥位，患肢大腿上段上氣囊止血帶。以跟腱斷端為中心，取跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)一長約3 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，筋膜層和腱旁組織，暴露跟腱斷端，證實(shí)跟腱為嚴(yán)重撕脫性損傷后適當(dāng)延長切口。清除跟腱斷端間血塊和軟組織，修整跟腱斷端，在足極度跖屈位將跟腱斷端對合，用2-0 Prolene縫線采用Kessler縫合法吻合跟腱斷端，再用3-0 Prolene縫線間斷縫縫合跟腱斷端。取1根異體滅活肌腱，長約15 cm，于跟腱斷端處上下各3 cm處橫行貫穿跟腱，將異體滅活肌腱和修復(fù)的跟腱用3-0 Prolene縫線做編織縫合，以加固修復(fù)的跟腱(見圖1～2)?；顒踊贾姼炜p合牢固，沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用長腿石膏在屈膝30°和跖屈30°位固定下肢，為方便換藥，可于石膏后方開窗。術(shù)后2周根據(jù)傷口愈合情況拆線。長腿石膏制動3周后更換為小腿石膏于足跖屈位30°固定，繼續(xù)制動3周。然后去除石膏開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重，逐漸增加重量至完全負(fù)重，該過程為2周左右。術(shù)后8周可嘗試患肢高跟鞋輔助下行走，逐漸將高度降低直至平鞋。

1.4 隨訪內(nèi)容和評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后觀察患者切口愈合情況，有無切口感染、皮緣壞死等切口不良情況發(fā)生；異體肌腱有無排異反應(yīng)，腓腸神經(jīng)有無損傷等情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)進(jìn)一步觀察跟腱有無黏連和再斷裂。

2 結(jié) 果

11例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者切口均I期愈合，未見切口感染及皮緣壞死，也沒有患者出現(xiàn)異體肌腱排異現(xiàn)象。手術(shù)效果均滿意，術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFAS踝-后足評分分別為(90.3±4.7)分、(94.2±3.3)分、(97.2±2.6)分。無患者發(fā)生跟腱明顯黏連、再斷裂和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)中探查可見跟腱嚴(yán)重撕脫斷裂圖2 異體滅活肌腱與吻合后的跟腱編織縫合

3 討 論

3.1 跟腱斷裂的治療方式選擇 跟腱是全身最大、最有力的肌腱，也是臨床上最容易發(fā)生斷裂的肌腱，文獻(xiàn)報(bào)道跟腱斷裂的發(fā)病率近年來逐漸上升，其原因主要有老年人口和肥胖人口的增加以及參與體育運(yùn)動的人群逐年增高。跟腱斷裂后選擇何種治療方案在臨床上一直存在爭議，爭議的焦點(diǎn)在于究竟是選擇手術(shù)治療還是保守治療，以及手術(shù)究竟選擇開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)。由于手術(shù)治療可以最大程度的恢復(fù)跟腱的連續(xù)性，促進(jìn)跟腱的早期愈合，從而有利于患者早期功能鍛煉和功能恢復(fù)，所以目前對于一般人群的跟腱斷裂仍然多主張手術(shù)治療，尤其對于運(yùn)動員和對預(yù)后功能要求較高的患者[1-3]。

3.2 傳統(tǒng)加固修復(fù)手術(shù)方式 由于嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂采用常規(guī)方法縫合后容易發(fā)生再斷裂，因此很多學(xué)者設(shè)計(jì)了利用自體組織加固修復(fù)跟腱的手術(shù)方式[4]。Christensen設(shè)計(jì)了一種利用腓腸肌腱膜瓣反折覆蓋跟腱斷端加固修復(fù)跟腱的術(shù)式，但是腱膜瓣反折后其粗糙的深面組織直接與皮膚接觸，容易引起腱膜和皮膚黏連。Silfverski?ld則利用腓腸肌肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋跟腱斷端達(dá)到修復(fù)的目的，該方法避免了肌瓣和皮膚的黏連。Lindholm的設(shè)計(jì)更為精細(xì)，將兩條大小為1 cm×7 cm～1 cm×8 cm的腓腸肌腱膜瓣經(jīng)旋轉(zhuǎn)后均縫合于跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端殘端上方，且兩條瓣膜相互縫合在一起，起到加固修復(fù)跟腱的效果[4]。Lynn[5]則選用跖肌肌腱充分展開后，形成一寬度大于等于2.5 cm的腱膜，然后將其覆蓋于跟腱上方從而達(dá)到加固修復(fù)的作用。此外還有其他學(xué)者利用其它部位的肌腱組織來修復(fù)跟腱斷裂損傷[6-7]，這些術(shù)式均采用自體組織來修復(fù)跟腱，難免在不同程度上損傷供區(qū)的功能，犧牲掉部分正常的組織功能，并導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，這對患者而言是一種損失，也有可能導(dǎo)致患者對治療滿意度的降低。

3.3 異體組織修復(fù)技術(shù)的進(jìn)展研究 針對修復(fù)組織來源問題，很多學(xué)者將目光投向了人工合成材料和生物材料，并進(jìn)行了大量的研究，也有很多產(chǎn)品面世并用于臨床。由于人工合成材料臨床治療效果相對較差，更多學(xué)者傾向于使用生物移植物作為修復(fù)材料。生物移植物的來源主要有同種異體移植物、異種移植物等。近年來，通過滅活手段處理取自于同種異體標(biāo)本和異種標(biāo)本的肌腱組織運(yùn)用于臨床取得了較好的療效，這些肌腱組織解決了組織獲取來源及移植物免疫原性等問題，同時(shí)保留了肌腱組織膠原結(jié)構(gòu)的完整性和肌腱基質(zhì)的生物特性，為臨床應(yīng)用和推廣提供了有利的條件。目前已有學(xué)者將這一技術(shù)運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)多種韌帶損傷的治療，且取得了較好的療效，也證明了滅活異體肌腱臨床應(yīng)用的可行性[8-10]。

3.4 異體滅活肌腱移植物修復(fù)跟腱斷裂損傷的療效 本文所報(bào)道的這組病例均采用常規(guī)手術(shù)切開，直視下吻合跟腱斷端，并采用異體滅活肌腱移植物加固修復(fù)跟腱斷裂損傷的手術(shù)方式，術(shù)后輔以常規(guī)的石膏固定和康復(fù)治療方案，均取得了良好的臨床治療效果。這組患者均經(jīng)過了長期的隨訪，沒有發(fā)生跟腱再斷裂、深部感染、排異反應(yīng)等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。這一結(jié)果提示異體滅活肌腱排異性小，用于加固修復(fù)嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂損傷療效滿意，可作為治療嚴(yán)重撕脫性跟腱斷裂損傷的一種方案。當(dāng)然本組病例較少，因此異體滅活肌腱的安全性和有效性還需更多的臨床病例來證實(shí)。

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