高頻超聲在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中的應(yīng)用價值

陳旭林，劉耀利，姚軍，黃玲玉，肖霄，梁琴燕，陳芷薇，馮文宇，韋慶軍*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

現(xiàn)今，人們越來越重視體育運(yùn)動，隨之而來的運(yùn)動損傷也難以避免，其中半月板損傷在膝部運(yùn)動損傷當(dāng)中較為常見。半月板損傷多見于青壯年，以男性居多。據(jù)Gage等[1]統(tǒng)計1999—2008年期間美國急診的膝關(guān)節(jié)受傷人數(shù)為6 664 324人，膝部運(yùn)動傷為2.29/1000。Bergkvist等[2]報道瑞典2007—2009年期間有超過4000例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查結(jié)果，將近2000例患者存在陳舊性半月板損傷。目前，急性半月板損傷尤其是在一些貧窮落后地方或基層醫(yī)院因缺乏核磁共振或者相關(guān)技術(shù)條件而難以診斷，以致半月板損傷患者未能早期得到及時診治，隨著時間的推移，半月板功能逐漸丟失，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，繼發(fā)軟骨磨損、滑膜炎以及關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶松弛等，后期因關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。安丙辰等[3]研究指出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要影響因素之一就是半月板損傷。因此，半月板損傷的早期臨床診斷與治療日益受到重視。近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報導(dǎo)超聲在診斷半月板損傷方面的準(zhǔn)確性較高，可以作為一種有效輔助檢查來診斷半月板損傷并指導(dǎo)臨床。本研究致力于利用高頻超聲來診斷半月板損傷并進(jìn)行損傷分型。本文對2016年10月至2017年10月我院診治的57例患者共136個半月板進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，57例患者均行關(guān)節(jié)鏡探查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年10月至2017年10月我院57例可疑半月板損傷患者，術(shù)前1周內(nèi)對其進(jìn)行高頻超聲檢查。本組57例患者均以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)“交鎖”或關(guān)節(jié)不穩(wěn)感等一項或多項臨床癥狀而就診，伴或不伴股四頭肌萎縮，診斷性專科檢查[4]中被動過伸或過曲試驗、McMurray征、研磨試驗、側(cè)方擠壓試驗等查體出現(xiàn)一項或多項陽性。其中男性41例，女性16例；年齡13～49歲，平均年齡(24.85±10)歲；病史3d～4年；其中雙膝可疑半月板損傷有11例，膝部受傷史36例，有12例膝關(guān)節(jié)明顯腫脹。

1.1.2 超聲檢查方法 選用意大利Esaote MyLab Class C型線陣探頭超聲診斷儀，中心頻率為8.0 MHz。于術(shù)前對可疑半月板損傷的患者進(jìn)行高頻超聲檢查，患者無需特殊準(zhǔn)備，屈曲90°左右顯示半月板前角及體部，屈曲120°～150°顯示半月板后角及體部，根據(jù)顯示情況和觀察需要進(jìn)行屈曲程度的調(diào)節(jié)。掃查順序為半月板、滑膜、交叉韌帶、股四頭肌、髕上囊、髕腱、髕下囊、側(cè)副韌帶、腘窩，先檢查健側(cè)后檢查患側(cè)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者內(nèi)外側(cè)半月板對比著掃查，同時配合主動或被動屈伸運(yùn)動進(jìn)行動態(tài)掃查，重點仔細(xì)觀察半月板的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、回聲有無改變以及改變的不同等，必要時在超聲監(jiān)視下做半月板擠壓試驗，動態(tài)觀察半月板回聲變化。

1.1.3 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)者為同一名骨科副主任醫(yī)師，在全麻或硬膜外麻醉下，采用常規(guī)入路，術(shù)中用探鉤仔細(xì)檢查半月板結(jié)構(gòu)的完整性，同時檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)情況，減少漏診及誤診。若關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)存在半月板損傷，術(shù)者將進(jìn)一步采取半月板修補(bǔ)或縫合術(shù)。術(shù)中采用圖文工作站采集患者半月板損傷圖片，術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)步驟。

2 結(jié) 果

本組57例患者高頻超聲檢查均在術(shù)前進(jìn)行，得到的檢查結(jié)果比對關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果。Kuroki等[5]報道正常的半月板超聲聲像圖呈均勻中等倒置三角形回聲，如合并關(guān)節(jié)腔積液時，半月板顯像會更清楚，同時也可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜等結(jié)構(gòu)。為合理選擇半月板損傷患者治療方案，本次研究參考了姚樹新[6]半月板損傷的超聲表現(xiàn)分型及核磁共振三度信號表現(xiàn)。我們將半月板超聲異?；芈暦秩墸孩窦壈朐掳鍝p傷：不連續(xù)點狀強(qiáng)回聲型，在均勻的半月板結(jié)構(gòu)回聲內(nèi)出現(xiàn)小強(qiáng)光點，考慮半月板不全貫通傷或者磨損、鈣化等。Ⅱ級半月板損傷：線狀強(qiáng)回聲型，線狀強(qiáng)回聲位于均勻的半月板內(nèi)未及半月板周緣，或半月板回聲區(qū)中見連續(xù)的小強(qiáng)光點或小光帶，考慮半月板為不全撕裂。Ⅲ級半月板損傷：回聲紊亂型，半月板正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣較為毛糙，內(nèi)部回聲明顯紊亂或合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，考慮為半月板嚴(yán)重撕裂。我們定義正常半月板超聲表現(xiàn)為0級，超聲下表現(xiàn)為均勻中等倒置三角形回聲。此外，參考?？怂傻萚7]研究，我們定義高頻超聲測量半月板最窄處厚度大于15 mm即判定為盤狀半月板。定量或定性分析采集患者高頻超聲聲像圖，以試驗性?？撇轶w、高頻超聲與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果作為收集資料，定義“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，對照分析高頻超聲檢查結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法分析兩者結(jié)果(見圖1～2)。

57例患者中，高頻超聲檢查共52個內(nèi)側(cè)半月板，84個外側(cè)半月板(見表1)。定義“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果。內(nèi)側(cè)半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度82.35%，特異度77.78%，準(zhǔn)確性80.77%；外側(cè)半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度75.44%，特異度81.48%，準(zhǔn)確性77.38%。

圖1 術(shù)前高頻超聲檢查示半月板Ⅲ級回聲 圖2 關(guān)節(jié)鏡檢查可見半月板體部縱型撕裂

表1 超聲檢查結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果對比(個)

對比分析高頻超聲診斷結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果(見表2)，本組136個半月板中，假陽性及假陰性共29個，誤診率為21.32%，其中退變型6.90%(2/29)，水平型10.34%(3/29)，放射型13.79%(4/29)，縱型3.45%(1/29)，橫型10.34%(3/29)，前后角撕裂型17.24%(5/29)，混合型6.90%(2/29)，正常半月板誤診31.03%(9/29)。誤診原因主要為關(guān)節(jié)內(nèi)積血及“骨窗”的影響。

表2 手術(shù)所見半月板損傷類型與超聲檢查結(jié)果對比(個)

3 討 論

半月板損傷常見于運(yùn)動損傷，是臨床上膝關(guān)節(jié)常見的病變之一。半月板損傷后臨床表現(xiàn)不典型，或出現(xiàn)臨床癥狀后未進(jìn)行處理癥狀也可很快消失，使得患者不夠重視或者首診醫(yī)師出現(xiàn)漏診，如果不能及時對半月板損傷做出早期診斷，有可能進(jìn)一步加重半月板損傷，造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、軟骨磨損，最終不可避免的引起膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。近年來，隨著對半月板的進(jìn)一步認(rèn)識，半月板損傷的治療方法也有了很大的改變[8]，而半月板損傷后能否早期進(jìn)行修補(bǔ)或縫合對預(yù)后有著直接的影響。因此，早期對半月板損傷做出診斷變得極其重要。

目前診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的方法主要是通過病史、體格檢查，結(jié)合磁共振和關(guān)節(jié)鏡檢查等輔助檢查。Babu等[9]報道研磨試驗、麥?zhǔn)显囼?、Steinman試驗于檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷具有80%的敏感性，檢查外側(cè)半月板損傷敏感性為92%。但是診斷性試驗檢查受到檢查者的經(jīng)驗影響較大，本組12例患者由于膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，試驗性專科查體不能很好的實施，在急性半月板損傷中手法檢查直接影響診斷的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致診斷半月板損傷的假陽性及假陰性增高。其次手法檢查會使關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶痙攣進(jìn)一步加重，并且手法檢查有加重半月板損傷的可能，這些因素進(jìn)一步增大了診斷半月板損傷的難度。X線對半月板不顯影，對半月板損傷的診斷意義不大。關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)性檢查，其陽性率遠(yuǎn)低于核磁共振檢查，目前這種方法基本已被臨床淘汰。MRI對半月板損傷的應(yīng)用價值已被公認(rèn)，Bruyere等[10]報道核磁共振對于半月板損傷的診斷率大于90%。但在實際臨床中，因核磁共振檢查時間長、設(shè)備價格昂貴且基層醫(yī)院缺乏磁共振設(shè)備等因素的影響，不能廣泛普及于廣大患者。關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷有較高的敏感度和特異性，目前普遍認(rèn)診斷半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡。但在中國大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備及技術(shù)，且關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查，價格昂貴，不能作為篩檢半月板損傷或作為主要輔助檢查應(yīng)用于臨床。Dai等[11]的一項Meta分析指出高頻超聲在診斷半月板損傷方面具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，敏感性中等，可以作為一項有效的輔助檢查應(yīng)用于臨床。高頻超聲可以根據(jù)半月板的病理改變來診斷半月板損傷，半月板損傷的不同階段可有不同病理生理改變。本研究中發(fā)現(xiàn)1例8歲兒童為盤狀半月板損傷并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實。高樹熹報道超聲檢查可以診斷盤狀半月板并對其進(jìn)行超聲下分型[12]。本研究由于例數(shù)過少，超聲診斷盤狀半月板及應(yīng)用其分型來指導(dǎo)治療方式的選擇有待進(jìn)一步探究。青壯年半月板損傷常見于運(yùn)動損傷，半月板損傷后常表現(xiàn)為撕裂，嚴(yán)重者可有半月板滑脫至髁間窩，甚至形成游離體。運(yùn)動損傷可合并關(guān)節(jié)積液，積液較多時超聲下半月板顯像會更清晰，本組12例外傷致膝部腫脹患者均得到了正確的診斷。臨床上高頻超聲可適用于運(yùn)動損傷中伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的急性半月板損傷患者。中老年人半月板損傷多見于水平裂，且多見于半月板后角損傷[13]。常表現(xiàn)為半月板局部變性、撕裂、鈣化，磨損等，因受“骨窗”的影響，超聲診斷半月板后角損傷有一定困難，超聲下表現(xiàn)為混合不均勻回聲，與Ⅲ級半月板損傷常相混淆。本研究高頻超聲共檢查57例可疑半月板損傷患者，超聲診斷半月板損傷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均在70%以上，證明高頻超聲在半月板損傷方面有良好的應(yīng)用。Ⅲ級半月板損傷患者多見于青壯年，李鷹等[14]報道超聲對半月板損傷診斷的符合率總體低于核磁共振，但是高頻超聲的診斷率在青少年半月板損傷中要高于核磁共振，對于需要手術(shù)治療年輕患者的半月板損傷參考意義較大。高頻超聲診斷半月板損傷的影響因素較多，其中年齡、肥胖、半月板損傷部位以及性質(zhì)是影響診斷準(zhǔn)確性的重要因素。雖然受“骨窗”的影響，超聲無法整體顯示半月板，但是通過連續(xù)的掃查，半月板可以得到很好的觀察，通過半月板、滑膜、軟骨等聲像改變直接或間接的快速評價半月板損傷的程度、性質(zhì)并進(jìn)行損傷分型。本研究將半月板損傷進(jìn)行超聲分型，Ⅰ級半月板損傷中高頻超聲發(fā)現(xiàn)半月板撕裂小于5 mm的邊緣撕裂或測得血流較為豐富，半月板損傷可考慮保守治療，Ⅱ級及Ⅲ級半月板損傷可考慮進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡探查。高頻超聲對肌肉、滑膜、積液的敏感性較高，術(shù)前高頻超聲檢查股四頭肌明顯萎縮的Ⅲ級半月板損傷患者應(yīng)積極鍛煉股四頭肌。若術(shù)前高頻超聲發(fā)現(xiàn)半月板損傷合并關(guān)節(jié)軟骨毛糙且高度不平整時，外科應(yīng)慎重行半月板切除術(shù)；若高頻超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液較為渾濁，滑膜充血，結(jié)合病史體征等考慮為膝關(guān)節(jié)感染時應(yīng)延期手術(shù)。對于半月板損傷修復(fù)術(shù)后復(fù)查的患者，通過血流動力圖及超聲下半月板擠壓試驗等可以較好的查看半月板愈合情況，通過超聲下半月板組織學(xué)的大致變化趨勢給予臨床醫(yī)師更可靠的預(yù)后評判。因此，其在半月板損傷的診治及評估預(yù)后中具有較大的應(yīng)用價值，值得深入探討研究。

綜上所述，高頻超聲具有無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點，對半月板損傷診斷及治療方面的應(yīng)用價值較大，可以考慮為半月板損傷首選的影像學(xué)檢查之一。尤其患者對MRI檢查有明顯禁忌證時，高頻超聲對半月板損傷不失為一種很好的輔助檢查工具[15]，隨著肌骨超聲的發(fā)展，超聲在半月板損傷方面的應(yīng)用會更廣泛。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gage BE，Mcilvain NM，Collins CL，et al.Epidemiology of 6.6 million knee injuries presenting to united states emergency departments from 1999 through 2008[J].Academic Emergency Medicine，2012，19(4)：378-385.

[2]Dan B，Dahlberg LE，Neuman P，et al.Knee arthroscopies：who gets them，what does the radiologist report，and what does the surgeon find?An evaluation from southern Sweden[J].Acta Orthopaedica，2016，87(1)：12-16.

[3]安丙辰，戴尅戎.影響膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病及進(jìn)展的生物力學(xué)因素[J].國際骨科學(xué)雜志，2012，33(3)：153-156.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：2250.

[5]Kuroki H，Nakagawa Y，Mori K，et al.Ultrasound properties of articular cartilage in the tibio-femoral joint in knee osteoarthritis：relation to clinical assessment(International Cartilage Repair Society grade)[J].Arthritis Research & Therapy，2008，10(4)：78.

[6]姚樹新.彩色多普勒超聲在診斷半月板損傷中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)技雜志，2012，19(6)：597-598.

[7]?？怂?，肖螢，潘瑞喆.半月板損傷超聲診斷價值的探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(5)：373-376.

[8]魏小康，趙金忠.半月板損傷治療研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2012，33(2)：114-117.

[9]Babu J，Shalvoy RM，Behrens SB.Diagnosis and Management of Meniscal Injury[J].R I Med J，2016，99(10)：27-30.

[10]Bruyere O，Genant H，Kothari M，et al.Longitudinal study of magnetic resonance imaging and standard X-rays to assess disease progression in osteoarthritis[J].Osteoarthritis & Cartilage，2007，15(1)：98.

[11]Dai H，Huang ZG，Chen ZJ，et al.Diagnostic accuracy of ultrasonography in assessing meniscal injury：meta-analysis of prospective studies.[J].Journal of Orthopaedic Science，2015，20(4)：675-681.

[12]中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會.小兒盤狀半月板的超聲表現(xiàn)分析[C].中華醫(yī)學(xué)會第十三次全國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編，2013：1.

[13]金愛華，巴虎山，陳堅，等.膝關(guān)節(jié)半月板水平型撕裂的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17(57)：70-71.

[14]李鷹，田衛(wèi)群.MRI和高頻超聲聯(lián)用提高膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床診斷率[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015(8)：1604-1604.

[15]Park GY，Kim JM，Lee SM，et al.The value of ultrasonography in the detection of meniscal tears diagnosed by magnetic resonance imaging.[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2008，87(1)：14-20.